Toux chronique Flashcards
Quelles sont les six diagnostique à éliminer systématiquement en cas de toux chronique chez l’adulte ?
–Tabagisme –médicaments –coqueluche –rhinorrhée chronique postérieure –asthme/allergies –RGO
Toux chronique : définition ?
Toux chronique : durée > 1 mois (> 3 semaines dans la littérature francophone, > 2 mois dans la littérature anglophone) sans tendance à l’amélioration, native en l’absence de contexte étiologique connu
- A différencier des toux post-infectieuses : généralement régressive en < 3 semaines
Toux chronique : physiopathologie ?
Récepteurs
- Récepteurs d’irritation localisés au niveau du CAE, du larynx, de la trachée et des grosses bronches
- Récepteurs des terminaisons muqueuses à fibre C : situés au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches => rôle principalement inhibiteur de la toux, parfois indirectement irritateurs
- Récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme
=> Les récepteurs des grosses voies aériennes réagissent surtout à des stimuli mécaniques et ceux des voies aériennes périphériques et centrales surtout à des stimuli chimiques
Voies afférentes
- Nerf trijumeau (V) : récepteurs du nez et des sinus
- Nerf glosso-pharyngien (IX) : récepteurs du pharynx
- Nerf vague (X) : récepteurs de la trachée, des bronches, de la plèvre, de l’estomac et des oreilles
Voies efférentes
- Nerf vague (X) : vers le larynx, la trachée et les bronches
- Nerfs phréniques et rachidiens : vers le diaphragme et les autres muscles respiratoires
=> La toux et la bronchoconstriction sont 2 réflexes séparés, mais souvent déclenchés simultanément
Toux chronique : retentissement ?
- Conséquences sociales : nuisance sociale, retentissement psychosocial
- Conséquences mécaniques : fracture de côte, douleur musculaire aiguë, hernie hiatale, prolapsus
- Conséquences systémiques : perte d’urine, céphalée, perte de connaissance
- Autres conséquences (plus rares) : hémorragies sous-conjonctivales, bradycardie…
Toux chronique : examen complémentaire ?
=> En dehors de l’hypothèse diagnostique d’asthme, l’imagerie thoracique repose sur la TDM et non plus sur la radiographie pulmonaire
Étiologie de la toux chronique : tabagisme ?
- Jeune, tabagisme récent : disparition de la toux avec le sevrage (± après une phase brève d’exacerbation)
- Adulte, tabagisme chronique : bilan pulmonaire et ORL d’emblée
Étiologie de la toux chronique : médicaments ?
= > 350 médicaments à l’origine de toux => test d’éviction
- IEC : toux chez 5 à 20% des patients traités, sans relation avec la dose, survenant 1 semaines à 6 mois après le début
- ARA2 : olmésartan surtout
- β-bloquant (y compris collyre) : surtout chez les atopiques
- Aérosols : notamment pentamidine, colistine, aminoside…
Étiologie de la toux chronique : coqueluche ?
- Toux persistante > 21 jours avec signes évocateurs : contage, recrudescence nocturne, quintes, toux émétisante, spasmes laryngés
- Diagnostic par PCR sur écouvillonnage ou aspiration nasopharyngée
=> Eliminé si vaccination < 3 ans
Étiologie de la toux chronique : rhinorrhée chronique postérieure ?
- Toux chronique
- Antécédents de sinusite
- Sensation de rhinorrhée postérieure
- Raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction nasal, trouble de l’odorat
Étiologie de la toux chronique : atteinte ORL + bilan ?
- Rhinorrhée chronique postérieure
- Syndrome d’obstruction nasale chronique : apathie, obstruction nasale permanente, respiration buccale, ronflements nocturnes, sommeil agité, rhinolalie fermée, faciès adénoïdien, béances des incisives, bouche ouverte, aspect hébété du visage, voûte palatine ogivale
- Diverticule de Zenker : régurgitation transit baryté
- Laryngite chronique : dysphonie, toux irritative, majorée par la phonation
Bilan
=> Eliminer une pathologie tumorale, surtout chez le patient éthylo-tabagique
- TDM facial + sinus
- Naso-fibroscopie
Étiologie de la toux chronique : atteinte respiratoire + bilan ?
- Asthme : toux spasmodique, nocturne, au froid, à l’exercice
- BPCO
- Cancer bronchique : toux révélatrice dans 30 à 80% des cas
- Tumeur trachéo-bronchique ou médiastinale compressive
- Infection : tuberculose, infection traînante
- Bronchectasie
- PID
Bilan
- EFR : si suspicion d’asthme ou de BPCO
- TDM thoracique : en 1ère intention en cas de suppuration bronchique chronique (DDB)
- Fibroscopie bronchique : en 1ère intention si orientation vers une anomale endobronchique
(cancer : hémoptysie, toux chez un grand tabagique)
Étiologie de la toux chronique : RGO ?
- Survenue de la toux : après le repas, en position penchée en avant ou en décubitus, pyrosis associé
Bilan :
- Endoscopie digestive si signe de gravité (dysphagie, amaigrissement, anémie) ou FdR (> 50 ans)
- pHmétrie des 24h en l’absence de symptômes digestifs évocateurs
=> Les doses de traitement par IPP nécessaires pour faire disparaître la toux peuvent être supérieures à
celles efficaces sur les symptômes digestifs
Étiologie de la toux chronique : insuffisance cardiaque gauche ?
- Toux d’effort, associée à une dyspnée d’effort, une orthopnée, des anomalies auscultatoires
- Bilan : avis cardiologique
Étiologie de la toux chronique : allergie ?
- Contexte : asthme et/ou rhinite
- Bilan allergologique : prick-test aux pneumallergènes communs ± IgE spécifiques
Étiologie de la toux chronique : maladie systémique ?
- Syndrome de Gougerot-Sjögren : toux sèche isolée fréquente
- Polychondrite atrophiante : atteinte de l’arbre trachéo-bronchique dans 50% des cas
- Hypothyroïdie : toux fréquemment productive, diurne
- Maladie de Horton : symptôme respiratoire le plus fréquent
- Maladie de Wegener : atteinte trachéo-bronchique fréquente
- RCH ou maladie de Crohn : possible atteinte respiratoire
- Amylose : toux chronique en cas de localisation trachéo-bronchique
Étiologie de la toux chronique : comportementale ?
= diagnostic d’élimination
Toux chronique : conduite à tenir ?
Orientation clinique => RP anormale
- Bilan complémentaire selon la cause suspectée
- Traitement étiologique
Aucune orientation clinique et RP normale
1ère étape => Traitement d’épreuve d’une rhinorrhée postérieur occulte
- Bromphéniramine (antihistaminique) + pseudo-éphédrine (vasoconstricteur) locale pendant 3 semaines
- Si efficace : consolidation par corticoïdes locaux pendant 3 mois
2ème étape => EFR avec test pharmacodynamique
- TVO réversible : asthme
- Hyperréactivité bronchique : traitement d’épreuve par corticoïdes inhalés pendant 1 mois
3ème étape => Recherche de RGO
- pHmétrie de 24h ou mise en route d’un traitement d’épreuve (à double dose)
4ème étape
- Avis pneumologique, puis ORL ± gastro-entérologue : explorations de 2nd ligne
=> Si aucune étiologique (après exclusion d’une cause comportementale) : traitement symptomatique
Toux chronique : traitement ?
- Arrêt du tabagisme actif ou passif
En cas de toux sèche invalidante = antitussifs (SMR modéré à insuffisant) :
- Opiacés
- Antihistaminiques anticholinergiques
- Non antihistaminique non opiacés
En cas de toux productive (SMR insuffisant = traitement de confort) :
- Muco-modificateurs
- Kinésithérapie respiratoire (toux dirigé, expiration forcée)
Bronchectasie : généralités ?
Bronchectasie ou dilatation des bronches = élargissement anormal du diamètre bronchique consécutif à la destruction des parois bronchiques, localisé ou diffus
- Forme variable : cylindriques (parois parallèles), en sac, en kyste, variqueuse
- Bronchocèle : bronchectasie pleine de pus ou de sécrétions bronchiques épaisses
=> A différencier des bronchectasie par traction (paroi non atteinte) : résulte de la traction exercée par le parenchyme pulmonaire de compliance diminuée (fibrose pulmonaire), sans conséquence (aucun risque d’infection ou d’hémoptysie)
Bronchectasie : physiologie ?
- Stagnation des sécrétions bronchiques, surtout dans les formes kystiques : colonisation bactérienne chronique des voies aérienne => risque d’infections respiratoires basses
- Inflammation bronchique chronique : hyper-vascularisation de la paroi des bronchectasies d’origine systémique (artères bronchiques) => risque d’hémoptysie
- Destruction progressive du parenchyme et des bronches : TVO par réduction du calibre des bronchioles, puis insuffisance respiratoire quand le déficit ventilatoire est sévère (notamment dans la mucoviscidose)
Bronchectasie : étiologie ?
Infection respiratoire sévère (1ère cause) :
- Diffuse : coqueluche, tuberculose, infections virales dans l’enfance
- Localisée : pneumonie bactérienne, suppuration post-sténose bronchique
- Mucoviscidose : par colonisation/infection bactérienne chronique
- Déficit immunitaire
Agression pulmonaire non infectieuse :
- Poumon radique : bronchectasies localisées
- Aspergillose allergique
- SDRA
- Maladie systémique : PR, lupus, Crohn…
Bronchectasie : clinique ?
- Toux : productive, quotidienne, abondante, remontant le plus souvent à l’enfance
- Expectorations de purulence variable
- Infections respiratoires basses à répétition : bronchite ou foyers broncho-pneumoniques
- Hémoptysie : rupture de néovaisseaux fragiles, notamment en cas de poussée infectieuse
- Trouble ventilatoire obstructif
- Colonisation = évolue avec l’ancienneté et la sévérité :
- Au début : H. influenza, pneumocoque
- Puis : S. aureus, P, aeruginosa
Examen clinique :
- Hippocratisme digital après plusieurs années
- Auscultation : râle bulleux voire « craquements », crépitants secs
Bronchectasie : radiographie pulmonaire ?
- Normale le plus souvent
- Bronchectasies cylindriques ou variqueuses juxtaposées : aspect en « pseudo-rayon de miel »
- Bronchectasies kystiques : aspect multi-cavitaire, parfois siège d’un niveau liquide (drainage imparfait)
- Infiltrats : complication parenchymateuse périphérique
Bronchectasie : scanner ?
- Aspect de « bague à chaton » : bronche de diamètre supérieur à l’artère associée
- Lumière bronchique visualisée au delà du 1/3 externe du parenchyme pulmonaire
- Absence de réduction progressive du calibre des bronches
- Bronchectasies kystiques : grappes ou chapelet de kystes
- Bronchocèles : opacités tubulées à bords nets, proximales, para-hilaires, orientées selon l’axe des
bronches, linéaires en V ou en Y - Recherche : extension des bronchectasies, complications parenchymateuses, étiologie (signes de
sténose bronchique, corps étrangers), hyper-vascularisation bronchique
Bronchectasie : traitement ?
- Drainage bronchique quotidien ± aidé par kinésithérapie respiratoire
- Eviction des facteurs irritants : tabac…
- Vaccination antigrippale et anti-pneumococcique
- Hydratation suffisante (fluidifie les sécrétions bronchiques)
- Traitement des hémoptysie ou de l’insuffisance respiratoire : non spécifique
- Bronchodilatateurs en cas d’hyperréactivité bronchique
- Anti-inflammatoire : macrolides à but anti-inflammatoire au long cours
- Chirurgie = lobectomie ou segmentectomie : en cas de formes très localisées et compliquées (suppuration,
hémoptysies), si la fonction respiratoire le permet
Antibiotiques :
- Indication : signes d’exacerbations bronchiques (augmentation du volumes des expectorations), signes d’atteinte parenchymateuse (fièvre, pneumopathie)
- Guidée par l‘ECBC en cas de surinfection persistante, récidivante ou sévère
- Bithérapie en cas d’infection à Pseudomonas aeruginosa
