Epanchement pleural Flashcards
Epanchement pleural : physiopathologie ?
Espace pleural : cavité virtuelle, de pression négative, maintenant le poumon en expansion
- Liquide pleural (5 à 20 ml/jour) : permet le glissement des 2 feuillets pleuraux, produit essentiellement par la plèvre pariétale (costale, diaphragmatique et médiastinale), en permanence résorbé par les pores lymphatiques situés entre les cellules mésothéliales de la plèvre pariétale et médiastinale
Transsudat
= Atteinte de l’équilibre sécrétion/réabsorption par anomalie mécanique : plèvre saine
- Déséquilibre de pression hydrostatique (insuffisance cardiaque) ou oncotique (syndrome néphrotique)
- Augmentation de la dépression pleurale : atélectasie pulmonaire
- Passage de liquide d’ascite vers la cavité pleurale (par les puits de Ranvier)
Exsudat
= Atteinte de la plèvre par une agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique
Epanchement pleural : clinique ?
=> Un épanchement pleural est toujours pathologique
- Dyspnée : rapidité d’installation et importance selon le terrain, l’abondance, l’étiologie
Douleur thoracique : - Latéro-thoracique, pouvant irradier dans l’épaule ou le dos, intensité variable
- Exacerbée par l’inspiration profonde, la toux et parfois la pression pariétale
- Toux sèche : au changement de position (signe le caractère non cloisonné de l’épanchement)
- Hyperthermie : le plus souvent en rapport avec une pneumonie sous-jacente
Examen clinique = Syndrome pleural :
- Silence auscultatoire (abolition du murmure vésiculaire)
- Abolition de la transmission des vibrations vocales
- Matité à la percussion
- Epanchement abondant : souffle pleurétique (doux, lointain, voilé, humé, expiratoire) à la partie haute
- Epanchement de faible abondance (< 500 ml) : examen souvent normal, ou frottement pleural (rude, râpeux, inspiratoire et expiratoire)
Epanchement pleural : signe de gravité ?
- Insuffisance respiratoire aiguë : épanchement abondant ++
- Choc septique/sepsis grave (pleurésie purulente) ou choc hémorragique (hémothorax)
Epanchement pleural : paraclinique ?
- RP face ± profil
Cas simple
- Opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau), comblant le cul de sac pleural
- Opacité totale d’un hémithorax : épanchement de grande abondance
=> DD avec atéléctasie : déviation médiastinale vers le côté sain en cas de pleurésie
Cas difficile
- Epanchement de faible abondance, partiellement cloisonné : visible derrière la coupole sur un cliché de profil
- Epanchement sous-pulmonaire : évoqué à gauche sur augmentation de la distance entre la poche à air gastrique et le poumon ≥ 15 mm, à droite sur une surélévation de coupole
- Epanchement cloisonné : image médiastinale, image arrondie d’un épanchement scissurale ou d’un épanchement postérieur suspendu
- Echographie pleurale
- Affirme l’existence d’un épanchement liquidien + repérage précis : image anéchogène
- Diagnostic facile d’un épanchement cloisonné
- Diagnostic différentiel entre pleurésie et collapsus pulmonaire en cas de doute - TDM thoracique
=> Non indispensable en urgence pour affirmer le diagnostic
- En urgence (injecté) : uniquement en cas de suspicion d’EP ou d’hémothorax
- Différé : en cas de pleurésie exsudative, intêret pour le repérage des poches cloisonnées
- Diagnostic étiologique des exsudats : plaques pleurales, nodules ou masses parenchymateuse,
lymphangite carcinomateuse…
Epanchement pleural : transsudat ?
Plutôt bilatéral
Insuffisance cardiaque gauche :
- Epanchement bilatéral et symétrique, rarement abondant
- RP : cardiomégalie, surcharge pulmonaire, comblement alvéolaire
Syndrome néphrotique : épanchement bilatéral et symétrique
Dialyse péritonéale
Myxoedème
Plutôt unilatéral
Cirrhose :
- Epanchement indolore, bien toléré (sauf si abondant), unilatéral ou prédominant à droite
- Si douloureux, fébrile ou bilatéral => bilan
Atélectasie pulmonaire (augmentation de la pression négative intra-pleurale) : épanchement rarement abondant
Embolie pulmonaire : parfois accompagné d’un épanchement pleural par transsudat
Syndrome de Demons-Meigs : tumeur ovarienne bénigne + ascite + épanchement pleural récidivant
Epanchement pleural : néoplasique ?
Pleurésie métastatique
- Cancer primitif (ordre de fréquence) : poumon chez l’homme, sein chez la femme, œsophage, colon… => primitif non connu dans 10% des cas
- Epanchement souvent abondant et récidivant
- Scanner thoracique (après évacuation) : masse spiculée, ADP, épaississement pleural irrégulier, bourgeons pleuraux, lâcher de ballon, syndrome interstitiel (lymphangite)…
- Liquide pleural : séro-hématique, rosé, parfois citrin
- Cytodiagnostic (cellules tumorales dans < 30% des cas) : confirme la nature néoplasique seulement en cas de cancer connu ou retrouvé au cours du bilan
- Biopsie à l’aveugle de faible rentabilité (< 50%) ou sous thoracoscopie : excellente rentabilité
Mésothéliome
- Contexte : exposition à l’amiante (même faible), non retrouvée dans 20 à 40% des cas
- Asymptomatique au début, souvent douloureux à un stade avancé
TDM :
- Rétraction de l’hémithorax
- Festonnement ou épaississement pleural diffus : évocateur si circonférentiel et/ou atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde, ADP hilaires
- Signes d’exposition à l’amiante parfois associés : plaques pleurales…
- Ponction : liquide citrin ou séro-hématique, formule aspécifique
- Cytodiagnostic et biopsie à l’aveugle : pose le diagnostic de malignité uniquement
- Biopsie sous thoracoscopie : indispensable pour affirmer le diagnostic et le type
- A défaut : ponction sous scanner ou sous échographie
=> Noter les trajets de ponction/biopsie pour irradiation ultérieure de la paroi
Autre
- Hémopathie maligne : lymphome de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien
- Epanchement non néoplasique des cancers thoraciques
Epanchement pleural : infectieux ?
- Epanchement para-pneumonique bactérien
- Tableau de pneumopathie bactérienne aiguë avec douleur pleurale intense
- Ponction : identification du germe (+ antibiogramme), distinction compliqué/non compliqué
Type Réactionnel
- Faible abondance
- Liquide clair
- Sans germe à l’examen direct et culture
- pH > 7,2
=> Antibiothérapie simple ± Evacuation de l’épanchement optionnelle
Empyème = pleurésie purulente
- Abondant (> au niveau du hile) et/ou cloisonné
- Liquide trouble ou purulent
- Germe à l’examen direct et/ou à la culture
- chute pH < 7,2
- augmentation LDH > 1000
- chute Glycopleurie < 2,2 mmol/L ou < 0,4 g/L
=> Evacuation impérative + antibiothérapie :
- Ponctions itératives
- Drain pleural
± Thoracoscopie de débridement si cloisonné
± Lavage ou fibrinolyse pleurale
- Pleurésie virale
= Contemporain d’une pneumopathie d’allure virale, parfois associé à une péricardite
- Epanchement : peu abondant, formule lymphocytaire ou mixte, non spécifique - Pleurésie tuberculeuse
= Pleurésie séro-fibrineuse :
- Au décours d’une primo-infection (6 à 12 semaines)
- 2ndr après réactivation d’un foyer tuberculeux ancien
- Début progressif : fièvre modérée, AEG, IDR positif (ATTENTION un IDR négatif n’exclut pas le diagnostic)
- Recherche de BK-crachats : exceptionnellement positif en cas de primo-infection
- RP : peu/pas de lésion parenchymateuse
- Exsudat très riche en protéines, lymphocytaires (parfois mixte au début)
- BAAR à l’examen direct (rarissime) ou culture positive (30% des cas)
- Biopsie pleurale : à l’aveugle (reste rentable) ou sous thoracoscopie (rentabilité proche 100%)
Epanchement pleural : accompagnant une embolie pulmonaire ?
= 20% des EP : exsudat dans 80% des cas ou transsudat dans 20% des cas
- Epanchement peu abondant, liquide citrin ou séro-hématique, formule aspécifique
Epanchement pleural : pleurésie bénigne liée à l’amiante ?
=> Diagnostic d’exclusion : suspecté si plaques pleurales ± calcifiés à la RP/TDM
- Epanchement volontiers à bascule
- Ponction : liquide lymphocytaire non spécifique
- Biopsie pleurale sous thoracoscopie : indispensable pour éliminer un mésothéliome
Epanchement pleural : exsudat ?
- Pleurésie post-traumatique : immédiate (hémorragique) ou retardée (> 1 à 2 mois)
- Pleurésie par rupture oesophagienne : à gauche, niveau liquide quasi-constant
- Pleurésie d’une pathologie sous-diaphragmatique : pancréatite aiguë ou chronique (augmentation amylase), cancer du pancréas, réaction inflammatoire de contiguïté, abcès sous-phrénique
- Maladie systémique : lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose
- Médicamenteux : amiodarone
- Epanchement post-infarctus du myocarde
Ponction pleurale : indications et contre-indication ?
Indications
=> La majorité des épanchements pleuraux doit faire l’objet d’une ponction à visée diagnostique
Non recommandé en 1ère intention : dans 2 situations
- Epanchement pleural de faible abondance : < 10 mm d’épaisseur à l’échographie ou ligne bordante inférieure < 10 mm sur le cliché en décubitus latéral
- Patient insuffisant cardiaque gauche connu : sauf si épanchement unilatéral ou asymétrique, absence
de cardiomégalie, douleur de type pleurale, fièvre et/ou non modifié après traitement
Contre-indication
- Troubles de coagulation : après contrôle du bilan de coagulation
- Infection cutanée
En urgence
- Epanchement fébrile : visée diagnostique ± évacuatrice si épanchement para-pneumonique
- Suspicion d’hémothorax : visée diagnostique
- Mauvaise tolérance clinique : visée évacuatrice
Ponction pleurale : modalités ?
- Préparation : asepsie locale, anesthésie soigneuse de l’espace intercostal
Ponction : - En pleine matité : idéalement à 2 travers de main des apophyses épineuses et à moins de 2 travers de doigt de la pointe de l’omoplate, vide à la main
- Au bord supérieur de la côte inférieure, trajet perpendiculaire à la paroi ou vers le bas
- Repérage échographique si doute clinique
- RP de contrôle post-ponction ou échographie systématique : éliminer une pneumothorax iatrogène
Evacuation du liquide
- Epanchement bien toléré : aucune indication d’évacuer tout le liquide
=> Laisser du liquide facilite la mise en place d’un drain pleural ou l’abord pleural pour thoracoscopie
- Epanchement mal toléré : évacuer 1 à 2L suffit à améliorer la tolérance
Evacuation complet si :
- Intérêt étiologique : TDM du parenchyme, angioscanner
- Epanchement para-pneumonique non cloisonné
Ponction pleurale : analyses ?
Macroscopie
=> Tout épanchement non franchement citrin et clair est à priori exsudatif
- Purulent (± odeur fétide, surtout en cas de germe anaérobie) : empyème = pyothorax
- Hémorragique = ne signe pas toujours un hémothorax : mesure de l’hématocrite pleural si post-traumatique, évoque une cause néoplasique en l’absence de traumatisme
- Lactescant : chylothorax (rupture du canal thoracique…)
Biochimie
- Protide : transsudat si < 25 g/L ou exsudat si > 35 g/L
+ Critères complémentaires de Light = exusdat si :
- LDH > 200 UI/L
- Rapport protide pleuraux/sériques > 0,5
- Rapport LDH pleural/sérique > 0,6
Cytologie
- Leucocytes : < 1000/μL si transsudat, > 1000/μL si exsudat
- Prédominance lymphocytaire : tuberculose, néoplasique, lymphome, chylothorax, PR…
- Prédominance de PNN : infectieux (para-pneumonique ou réactionnelle à un foyer sous-phrénique), embolie pulmonaire, pancréatite aiguë
- Eosinophile (taux de PNE > 10%) : pneumothorax, pleurésie hémorragique, médicamenteuse, parasitaire, cancer, pleurésie asbestosique bénigne => possible dans tout épanchement chronique
- Cellules tumorales : leur présence permet d’affirmer la nature néoplasique seulement en cas de cancer connu => confirmation par biopsie pleurale dans les autres cas
- Immunomarquage (TTF1, CK7, CK20) en cas de cellules tumorales : origine tumorale
Bactério
- Examen direct et culture : recherche de germes pyogènes habituels et de mycobactéries
Examens biologiques de 2nd intention
- pH pleural : drainage si pH < 7,2
- Amylase pleurale : si suspicion de pathologie pancréatique ou sous-phrénique
- Glucose pleural : un taux normal (> 0,5 x glycémie) élimine une pleurésie rhumatoïde + diagnostic épanchement para-pneumonique compliqué
- Triglycérides si liquide lactescent : chylothorax si > 1,1 g/L
=> Aucun intérêt du dosage de l’ac. hyaluronique (mésothéliome) ou adénosine désaminase (BK)
Epanchement pleural : stratégie diagnostique ?
Orientation clinique
- Epanchement + pneumonie => ponction immédiate pour distinguer un épanchement para-pneumonique compliqué ou non compliqué
- Epanchement + contexte traumatique => ponction immédiate pour rechercher un hémothorax
- Epanchement + cancer connu => recherche de cellules tumorales
- Tableau compatible avec une EP => éliminer le diagnostic d’EP
Absence d’orientation clinique
=> 1ère étape = distinguer transsudat ou exsudat par analyse du liquide pleural
- Transsudat
- Bilan cardiaque, hépatique, rénal - Exsudat
=> Eliminer en priorité un diagnostic de cancer
- TDM thoracique indispensable
Biopsie pleurale à l’aveugle transcutanée
- En 1ère intention seulement si suspicion de tuberculose
- Nombreux faux négatifs dans les épanchements néoplasiques (atteinte pleurale discontinue)
Biopsie pleurale sous thoracoscopie
= Exploration complète de la cavité pleurale avec réalisation de biopsies sous contrôle de la vue : sous sédation ou AG
- Rentabilité diagnostic pour les pleurésies néoplasiques ≥ 85%
- Faux négatif possible en cas d’adhérences empêchant la visualisation de la totalité de la cavité
=> Si le diagnostic étiologique est négatif malgré les biopsies : surveillance prolongée, en suspectant
un cancer
Epanchement pleural : traitement ?
Transsudat
- Optimisation du traitement médical : diurétiques
=> Aucune indication de drainage (en dehors d’une ponction diagnostique)
Exsudat - Ponction évacuatrice Drainage si : - Détresse respiratoire aiguë - Pleurésie purulente - Epanchement pleural traumatique - Récidive rapide après ponction évacuatrice
- Traitement palliatif (notamment en cas d’épanchement néoplasique récidivant) : symphyse
pleurale par talcage
