BPCO Flashcards
BPCO : généralités ?
BPCO = obstruction permanente progressive des voies aériennes : définition à l’EFR = TVO non complétement réversible
- Problème de santé publique majeur : 5-10% de la population > 45 ans, soit 3,5 millions de personnes, 16 000 décès/an
- Incidence en augmentation : 3-4ème cause de mortalité d’ici 2030, 5ème rang des maladies chroniques
BPCO : pathologie associée ?
=> Souvent associé à une BPCO (si présence d’un TVO) ou isolé
Bronchite chronique
- Définition clinique = toux productive quasi-quotidienne > 3 mois/an sur 2 ans consécutifs
- Simple (sans obstruction bronchique) ou obstructive (avec TVO = BPCO)
Emphysème centro- ou pan-lobulaire
- Définition anatomopathologique = élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires (sans fibrose associée)
- Centro-lobulaire : prédomine aux apex, capillaires péri-alvéolaires longtemps conservés => hypoxémie précoce par effet shunt, hypercapnie plus précoce
- Pan-lobulaire : prédomine aux bases, hypoxémie précoce à l’exercice et tardive au repos
BPCO : facteurs de risque ?
- Tabagisme (actif et passif) = principal FdR : 50% des sujets fumeurs > 65 ans ont une BPCO
- Exposition à des aéro-contaminants professionnels (15% des BPCO)
- Pollution domestique (fumée dans des locaux mal ventilés) : surtout dans les pays émergents
- Pollution atmosphérique : rôle dans les exacerbations, rôle incertain dans le développement d’une BPCO
- Facteurs influençant la croissance pulmonaire in utero ou dans l’enfance : infections respiratoires…
- Déficit en α-1-antitrypsine : emphysème pan-lobulaire d’origine génétique
BPCO : sévérité => stade de Gold ?
Stade 1 : VEMS post-BD ≥ 80% = obstruction bronchique légère
Stade 2 : VEMS = 50 à 80% = obstruction bronchique modérée
Stade 3 : VEMS = 30 à 49% = obstruction bronchique sévère
Stade 4 : VEMS < 30% = obstruction bronchique très sévère
BPCO : sévérité => classification combinée de Gold ?
- Obstruction : stade de Gold 3-4
- Dyspnée : mMRC, questionnaire CAT
- Exacerbation: ≥ 2/an ou ≥ 1 hospitalisation/an
=> Risque faible (A, B) ou élevé (C, D)
=> Symptômes légers (A, C) ou marqués (B, D)
Stade A : MRC < 2, CAT < 10, gold 1-2, 0-1 exacerbation
Stade B : MRC ≥ 2, CAT ≥ 10, gold 1-2, 0-1 exacerbation
Stade C : MRC < 2, CAT < 10, gold 3-4, ≥ 2 exacerbation
Stade D : MRC ≥ 2, CAT ≥ 10, gold 3-4, ≥ 2 exacerbation
BPCO : échelle mMRC ?
Stade 0 : je suis essoufflée pour un effort important
Stade 1 : je suis essouglée quand je me dépêche à plat ou quand je monte une pente légère
Stade 2 : je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je marche à mon pas à plat
Stade 3 : je m’arrête pour respirer après 90m ou après quelques minutes à plat
Stade 4 : je suis trop essoufflé pour quitter ma maison ou je suis essoufflé rien qu’à m’habiller
BPCO : évolution ?
- Déclin accéléré de la fonction respiratoire => seul l’arrêt du tabac peut retarder le déclin de la fonction respiratoire
- Exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital : majore le déclin respiratoire, risque de décès prématuré
- Handicap respiratoire : réduction des activités quotidiennes, altération de la qualité de vie
- Evolution vers l’insuffisance respiratoire chronique (généralement pour un VEMS < 50%), avec risque d’IC droite
- Association fréquente à des comorbidités cardiovasculaires : 1ère cause de mortalité des patients BPCO
BPCO : facteurs pronostiques BODE ?
- Etat nutritionnel : IMC < 21 (BMI)
- Dyspnée : sévérité (échelle mMRC)
- Degré d’Obstruction : VEMS post-bronchodilatateur
- Exercice : test de marche de 6 minutes
BPCO : manifestations cliniques ?
- Dyspnée (maître symptôme) : initialement à l’effort, très fréquemment sous-estimée par le patient
- Toux et expectoration : composante de la bronchite chronique si présente
Au début
- Examen clinique normal ou anomalies limitées à des râles bronchiques à l’auscultation
Après apparition du TVO
- Allongement du temps expiratoire ± expiration lèvres pincées
- Atténuation du murmure vésiculaire et atténuation des bruits du cœur
- Distension thoracique : thorax en tonneau
Stade avancé
- Thorax très distendu
- Position tripode : assis, penché en avant, appui sur les mains posées sur les cuisses/genoux
Stade très avancé ou exacerbation
- Respiration accessoire : inspiratoires (SCM) et expiratoires (expiration abdominale active)
- Signe de Hoover : chute paradoxale du diamètre transversal de la parte inférieure du thorax à l’inspiration (rapprochement des côtes)
- Cyanose
Complication
- Signes d’hypercapnie, d’hypertension pulmonaire et de dysfonction cardiaque droite
Phénotype
- Blue boater : patient corpulent, franchement hypoxémique, cyanosé, ICD fréquente
- Pink puffer (emphysème prédominante) : patient maigre, distendu, sans ICD
BPCO : EFR ?
Spirométrie
- TVO caractérisé par une rapport VEMS/CVF post-bronchodilatateur < 0,7
- Persistant (non complétement réversible) après administration de BDCA : possible réversibilité significative (> 12% et > 200 ml), mais non complète
Pléthysmographie
- Distension pulmonaire : augmentation du VR avec rapport VR/CPT élevé > 30% + augmentation CPT > 120%
Tests pharmacodynamiques
- Réversibilité significative : augmentation du VEMS > 200 mL et > 12% => possible dans la BPCO
- Réversibilité complète : normalisation du rapport VEMS/CVF => exclue une BPCO
- Test aux bronchodilatateurs (10 à 15 minutes) ou aux corticoïdes (10 à 15 jours)
Transfert du CO
- Evalue la destruction alvéolaire : pathologique si TLCO < 70% de la valeur prédite
Autres
- GDS : recherche d’une insuffisance respiratoire chronique
- Test d’exercice maximal = VO2 max ou sous-maximal = test de marche 6 minutes
BPCO : radiographie pulmonaire ?
Distension thoracique:
- De profil : aplatissement des coupoles diaphragmatiques, augmentation des espaces clairs rétro-sternal et rétro-cardiaque, augmentation du diamètre antéro-postérieur (thorax en tonneau)
- De face : horizontalisation des côtes
Hyperclarté pulmonaire (de face) par diminution de la vascularisation
BPCO : TDM thoracique ?
=> Non systématique : utile en cas de doute diagnostique (bronchectasie, cancer bronchique)
- Emphysème : zones d’hypodensité (raréfaction du parenchyme pulmonaire)
- Bulle d’emphysème (emphysème para-septale) : zone d’hypodensité > 1 cm cerclée d’une paroi fine
BPCO : bilan paraclinique ?
- EFR
- RP +/- TDM
- ECG : systématique si VEMS < 50% (Gold III ou IV)
- Echographie cardiaque si sujets hypoxémiques ou très dyspnéique : recherche de signes d’HTAP, IVG
- NFS : polyglobulie réactionnelle ou anémie (comorbidité fréquente)
Dosage α-1-antitrypsine si :
- BPCO précoce < 45 ans
- Non tabagique
- Atcds familiaux d’emphysème
- Phénotype emphysème prédominant
Comorbidité = Facteur de risque commun ou conséquence de la BPCO : maladie cardiovasculaire, cancer broncho-pulmonaire, sarcopénie, ostéoporose, dénutrition, anémie, anxiété, dépression
BPCO : traitement ?
- Objectifs : améliorer la fonction respiratoire, réduire le déclin, prévenir les complications, réduire la dyspnée,
augmenter la capacité d’exercice, améliorer la qualité de vie et réduire la mortalité, prévenir les exacerbations
=> Seul l’arrêt du tabac atténue le déclin et la mortalité, les autres traitements améliorent juste la qualité de vie
=> Aucune indication de mucomodificateur, d’anti-leucotriène ou d’antitussifs dans le BPCO
Sevrage tabagique
=> Interrompt la progression de l’obstruction bronchique et retarde l’insuffisance respiratoire
- Sevrage tabagique total et définitif : aide au sevrage si besoin (substitut nicotinique, médicament)
Bronchodilatateur
= Anticholinergique et β2-agoniste (efficacité équivalente): par voie inhalée
- A courte durée d’action : à la demande si difficulté respiratoire
A longue durée d’action :
- Anticholinergique : tiotropium (1 prise/jour), glycopyrronium (1 prise/jour)
- β2-agoniste : formotérol, salméterol (2/jour) ou indacatérol (1/jour)
- Association des 2 classes si persistance de la dyspnée
=> Indication selon les symptômes et les exacerbations, indépendante de la fonction respiratoire
Corticostéroïdes
= Association BDCA + corticothérapie inhalée (salmétérol + fluticasone ou budésonide + formotérol)
Indication :
- VEMS post-BD < 70%
- Exacerbations fréquentes (≥ 2/an)
- Symptômes persistants malgré les bronchodilatateurs de longue durée
=> Aucune indication de corticothérapie orale au long cours ou inhalée seule
BPCO : stratégie thérapeutique ?
1ère ligne
- Sans dyspnée quotidienne, sans exacerbation : BDCA à la demande
- Dyspnée : BDLA = β2-agoniste
- Dyspnée ou exacerbation : BDLA = anticholinergique
2ème ligne
- Dyspnée ± exacerbation : β2-agoniste + anticholinergique
- Exacerbation sans dyspnée : β2-agoniste + corticoïdes inhalés
3ème ligne
- Exacerbation : β2-agoniste + anticholinergique + corticoïdes inhalés
=> Réévaluation : 1 à 3 mois après chaque modification de traitement, puis tous les 3 à 12 mois
