Cancer broncho-pulmonaire Flashcards
Cancer broncho-pulmonaire : épidémio ?
- 49 000 cas/an = 3ème cancer le plus fréquent, incidence en baisse chez l’homme et en augmentation chez la femme
- 30 000 décès/an = 1ère cause de mortalité par cancer en France (20% des décès par cancer), survie à 5 ans = 15%
Cancer broncho-pulmonaire : étiologie ?
Tabac
- Tabagisme actif (90% des cancers pulmonaires) : principaux FdR = âge de début et durée
=> Sans seuil de paquet-année, chute du risque après l’arrêt (sans retour à celui d’un non fumeur)
- Tabagisme passif (25% des cancers pulmonaires du non fumeurs) : risque augmenté de 30% chez le conjoint
Carcinogène professionnel
= 15% des cancers broncho-pulmonaires : enquête professionnelle systématique
- Amiante : cancer broncho-pulmonaire (effet multiplicatif avec le tabac : RR = 53), mésothéliome
- Autres : arsenic, cadmium, chrome, HAP, nickel, silice, cobalt, poussière de radiation ionisante
Addiction oncogénique
= Principalement retrouvé dans les ADK des non fumeurs (< 100 cigarettes fumées) ou petits fumeurs
- Mutation EGFR : surtout chez les femmes et les asiatiques => thérapie ciblée : anti-EGFR
- Réarrangement ALK ou ROS1 : 5% des cancers non à petites cellules => thérapie ciblée : crizotinib
Cancer broncho-pulmonaire : histologie ?
- Cancer non à petites cellules (85%)
Adénocarcinome
= 45% (augmentation) : préférentiellement en périphérie du poumon, distale
- Immunomarquage : CK7+, CK20-, TTF1+
- Oncogène : principalement EGFR (10-15% des cas), ALK (5%) ou ROS1 (1%)
- Cas particulier : adénocarcinome in situ = carcinome bronchiolo-alvéolaire
Carcinome épidermoïde
= 30% : préférentiellement proximal (bronche lobaire ou segmentaire)
- Tumeur végétante obstruant la lumière, Immunomarquage p40+
A grandes cellules
= 10% : sans différenciation malpighienne ou glandulaire nette
- Cancer à petites cellules (15%)
= Tumeur généralement volumineuse, préférentiellement des voies aériennes proximales et médiastin
- Fréquent : compression bronchique extrinsèque et médiastinale, syndrome paranéoplasique
- Différenciation neuro-endocrine = chromagranine A +, synaptophysine +, CD56+, NSE+
- Initialement chimiosensible, puis progressivement chimiorésistant
Cancer broncho-pulmonaire : dépistage ?
= Scanner thoracique faible dose 1/an : efficacité prouvée, sans recommandations officielles en France
- Sujet à risque : patient de 55 à 74 ans, fumeur actif ou sevré depuis < 15 ans, avec consommation ≥ 30 PA
Cancer broncho-pulmonaire : manifestations révélatrices ?
=> Révélation à un stade localement avancé ou métastatique (non opérable) dans > 75% des cas
Symptômes respiratoires
- Toux (souvent révélatrice) : sèche, quinteuse, rebelle, survenue ou modification récente < 2 mois
- Expectoration hémoptoïque (< 10% des cas), parfois minime
- Infection respiratoire basse (pneumonie, bronchite) : régressant mal sous traitement, récidivant
- Bronchorrhée très abondante, propre, fluide : carcinome bronchiolo-alvéolaire
- Dyspnée (rarement révélatrice) ± wheezing en cas d’obstruction d’un gros tronc ou trachéale
- Douleur thoracique : si envahissement pariétal ou pleurésie satellite
Extension loco-régionale
- Epanchement pleural : uni- ou bilatérale, exsudatif, parfois hémorragique
- Dysphonie : paralysie récurrentielle gauche liée à une compression par ADP
- Syndrome cave supérieur (compression de la VCS par la tumeur ou une ADP latéro-trachéale droite) : turgescence jugulaire, œdème en pèlerine, circulation collatérale thoracique antérieure, œdème/HTIC (céphalée, œdème papillaire), cyanose de la face
- Syndrome de Pancoast-Tobias (cancer de l’apex) : névralgie cervico-brachiale C8-D1 pouvant irradier au 5e doigt + syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral + lyse costale postérieure => TDM
- Paralysie phrénique ou hoquet : atteinte du nerf phrénique (rare)
- Dysphagie : compression oesophagienne
- Tamponnade ou arythmie cardiaque : envahissement péricardique
Symptômes extra-thoraciques
- AEG isolé, fièvre peu élevée, sans signe infectieux caractérisé, répondant aux AINS
- Maladie thrombo-embolique veineuse inexpliquée ou récidivante
- MT : hépatique, osseuse, surrénalienne (rarement symptomatique), cérébrale…
Syndrome para-néoplasique (10-20%)
- Hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie (œdème
douloureux des extrémités, périostite engainante, liseré cortical radio-opaque des os longs)
- Hypercalcémie paranéoplasique (sécrétion de PTHrp)
- Hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter (sécrétion inappropriée d’ADH) => CBPC
- Syndrome de Cushing (sécrétion de peptide ACTH-like) => CBPC
- Polyglobulie (sécrétion d’EPO)
- Neurologique (rare, CBPC) : pseudo-myasthénie de Lambert-Eaton, neuropathie périphérique, polyradiculonévrite, encéphalopathie paranéoplasique (syndrome des Ac anti-Hu)
Cancer broncho-pulmonaire : RP ?
- Image à projection hilaire ou juxta-hilaire (seul la limite externe, irrégulière, est visible)
- Opacité arrondie intraparenchymateuse : à distance du hile, dense, homogène, contours ± nets, irréguliers ou spiculés, taille > 1 cm (quasi-toujours maligne si > 3 cm)
- Image cavitaire néoplasique (plus rare) pouvant simuler une cavité d’abcès
- Atélectasie sur sténose/obstruction bronchique proximale : opacité systématisée, dense, rétractile
Autres :
- Opacités pseudo-pneumonique : carcinome bronchiolo-alvéolaire
- Opacité ganglionnaire
- Opacité apicale isolée, dense et homogène
- Epanchement pleural
- Opacité nodulaire à type d’infiltrat non systématisé
=> Une radiographie thoracique normale n’élimine pas le diagnostic de cancer bronchique
Cancer broncho-pulmonaire : TDM thoracique injecté ?
- Précision sur la lésion primitive, sa topographie, sa localisation hilaire centrale ou périphérique, son caractère systématisé, rétractile ou non rétractile, rapports avec les structures avoisinantes
- ADP : aucune ADP (N0), hilaire (N1), médiastinale homolatéral (N2) ou controlatéral (N3)
- MT : pulmonaire (ou 2nd cancer), MT hépatique, surrénalienne, costale, vertébrale
=> Réalisé avant l’endoscopie bronchique : permet d’orienter les prélèvements
Cancer broncho-pulmonaire : PET-scan ?
Indication
- Caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
- Staging médiastinal d’un cancer opérable, à localisation périphérique, sans adénomégalie manifestement pathologique hilaire ou médiastinale
- Bilan d’extension d’une tumeur à priori résécable (hors métastase cérébrale)
Bonne VPN :
- ADP médiastinale non fixante : faible probabilité de tumeur N+
- ADP médiastinale fixante => nécessite une confirmation anatomopathologique
Risque :
- Faux positif : ganglion inflammatoire, pathologie infectieuse
- Faux négatif : lésion < 1 cm, nodule non solide en verre dépoli
Cancer broncho-pulmonaire : diagnostic histologique ?
- Lésion centrale (1er tiers du thorax, autour de la carène) : fibroscopie bronchique
- Lésion périphérique (tiers périphérique) : ponction transpariétale à l’aiguille ou vidéo-thoracotomie
- Tiers intermédiaire : accessible en fibroscopie bronchique, en ponction transpariétale à l’aiguille ou par thoracotomie exploratrice
- ADP au contact de la trachée : ponction à l’aiguille sous écho-endoscopie en 1ère intention ou médiastinoscopie
Fibroscopie bronchique souple
= Systématique : visualisation de l’arbre bronchique jusqu’au niveau sous-segmentaire, sous AL
- Biopsie des anomalies observées : bourgeon tumoral, infiltration
- Biopsie des éperons bronchiques (multiple ≥ 4 à 6)
- Biopsie trans-bronchique : biopsies des lésions périphériques non visible (avec ou sans guidage radiologique) en cas de lésion distale
- LBA : diagnostic de carcinome bronchiolo-alvéolaire
- Ponction d’ADP au contact de la trachée ou des gros troncs bronchiques : à l’aiguille, sous guidage échographique ou à l’aveugle
Ponction-biopsie transpariétale
= Ponction à l’aiguille sous AL, avec guidage TDM :
- Utile pour les nodules et masses périphériques : excellente rentabilité
- Complication : pneumothorax dans 10% des cas (minime, bien toléré)
Technique chirurgicale
- Thoracoscopie en cas d’épanchement pleural exsudatif ou de lésion pulmonaire périphérique
- Médiastinoscopie pour les sites ganglionnaires latéro-trachéaux et sous-carinaires
- Vidéo-thoracotomie exploratrice à visée diagnostique : en dernière intention, permet aussi l’abord des sites ganglionnaires médiastinaux antérieurs à gauche uniquement
Autres
- Ponction-biopsie-exérèse d’une lésion à distance : ADP sus claviculaire, métastase hépatique, lésion ostéolytique, métastase cérébrale prévalente…
Analyse
- Type histologique
- Biologie moléculaire systématique en cas de cancer non à petites cellules non épidermoïde de stade III/IV : mutation EGFR, réarrangement ALK et ROS1, mutation KRAS, B-Raf, HER2, PDL-1
Cancer broncho-pulmonaire : bilan pré-thérapeutique ?
3 questions :
- Cancer bronchique à petites cellules ? => si oui : traitement médical (chimiothérapie ± radiothérapie)
- CBNPC : tumeur résécable ? => bilan d’extension loco-régional
- CBNPC opérable : patient opérable ? => bilan d’opérabilité
Bilan d’extension
- TDM thoraco-abdomino-pelvien : ADP, métastase hépatique, surrénalienne…
- IRM ou TDM cérébrale injecté systématique : métastase cérébrale fréquente, asymptomatique
- PET-scan : essentiel chez les patients éligibles pour un traitement locorégional, inutile si M+
Sur signe d’appel :
- Scintigraphie osseuse si PET-scan non réalisé
- Biopsie ostéomédullaire : CBPC avec perturbation non expliquée de la NFS
Evaluation de l’état général
- Performance Status (OMS), index de Karnofsky (échelle 100-0)
- Etat nutritionnel : perte de poids (mauvais pronostic si > 5%), IMC, albuminémie, pré-albuminémie
Paramètres cardio-respiratoires
- Cardiovasculaire : ECG, ETT, épreuve d’effort, écho-doppler MI et TSA, voire coronarographie
- Respiratoires (BPCO, insuffisance respiratoire) : EFR voire scintigraphie de ventilation/perfusion
=> Patient non opérable si :
- VEMS prédit en post-opératoire < 1L ou < 30% théorique
- Hypercapnie en pré-opératoire
=> Lobectomie : diminue de 1/4 les capacités respiratoires (sauf lobe moyen : ne diminue pas)
Cancer broncho-pulmonaire : TNM ?
T1 : ≤ 3 cm
T2 : 3 à 5 cm ou atteint : bronche souche, plèvre viscérale, atélectasie/obstruction lobaire/pulmonaire
T3 : 5 à 7 cm ou atteint : paroi thoracique (dont plèvre pariétal et tumeur de l’apex), nerf phrénique, péricarde
ou nodule tumoral disctinct dans le même lobe
T4 : > 7 cm ou atteint: carène, trachée, diaphragme, médiastin, cœur, gros vaisseaux, nerf récurrent, œsophage, vertèbre ou nodule tumoral distinct dans un autre lobe homolatéral
N1 : péribronchique ou hilaire homolatéral
N2 : médiastinale homolatéral ou sous-carenaire
N3 : médiastinale controlatéral ou susclaviculaire
M1a : nodule tumoral distinct controlatéral, nodules pleuraux ou péricardiques, épanchement pleural ou péricardique malin
M1b : MT extra-thoracique unique
M1c : MT extra-thoraciques multiples
Stade localisé
- Stade I et II = T1-2N0-1 ou T3N0
Stade localement avancé
- Stade IIIA = T1-2N2 ou T3N1 ou T4N0-1 => opérable
- Stade IIIB-C = T1-2N3 ou T3-4N2 => inopérable
Stade métastatique
- Stade IV = M+
Cancer broncho-pulmonaire NPC : traitement si résécable et opérable ?
= Cancer localisé (stade I et II) et localement avancé IIIA = 20% des cas
- Chirurgie : lobectomie + curage ganglionnaire médiastinal complet homolatéral
=> Mortalité péri-opératoire très faible si lobectomie (< 1%), plus élevée si pneumectomie (5%)
- Chimiothérapie adjuvante si stade ≥ II : doublet à base de sel de platine +/- radiothérapie
Cancer broncho-pulmonaire NPC : traitement si non résécable ou patient inopérable ?
= 35% des cas
- Stade localement avancé (stade IIIB) non résécable : radiothérapie + chimiothérapie (doublet dont sel de platine) concomitante ou séquentielle suivi d’une immunothérapie (durvalumab) pendant 1 an
=> Certains cancers stade IIIB deviennent résécables après chimiothérapie néo-adjuvante
- Patient inopérable : radiothérapie conformationnelle ± chimiothérapie
Cancer broncho-pulmonaire NPC : traitement si métastatique ?
= 45% des cas
Addiction oncogénique
- Mutation EGFR : EGFR-TKI = gefitinib, erlotinib, afatinib
- Réarrangement ALK/ROS1 : TKI = crozitinib
=> 80% de réponse, médiane de survie = 2 ans
Patient non muté, recherche de mutation impossible ou
échec de thérapie ciblée
- Etat conservé (PS 0-1) : chimiothérapie par 4-6 cures de platine (cisplatine, carboplatine) + gemcitabine, pemetrexed (ADK seulement), docetaxel, paclitaxel, vinorelbine
± Anti-angiogénique = bevacizumab si ADK sans antécédents d’hémoptysie
=> 30% de réponse, médiane de survie = 1 an
- Traitement de maintenance (une seule chimiothérapie ou par anti-VEGF)
- En cas de progression sous 1ère ligne : pemetrexed, docetaxel, erlotinib, afatinib (sauf ADK), immunothérapie (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab)
Cancer broncho-pulmonaire NPC : tableau synthèse traitement ?
Cancer localisé (stade 1-2)
= T1-T2, si aucune ADP médiastinale (N0 ou N1)
- Traitement local : chirurgie ou radiothérapie si inopérable
– Traitement systémique : chimiothérapie si stade 2
Cancer localement avancé éventuellement opérable (stade 3A) = localisé-N2 ou T4-N0-1 - Traitement systémique : chimiothérapie - Traitement local : radiothérapie ou chirurgie si opérable
Cancer localement avancé non opérable (stade 3B)
= ADP médiastinale controlatérale (N3) ou T4-N2
- Traitement systémique : chimiothérapie
- Traitement local : radiothérapie
Cancer disséminé (stade 4)
- Thérapie ciblée si si muté EGFR ou ALK/ROS1
- Chimiothérapie ± anti-VEGF si non muté
