Opacités et masses Flashcards
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : généralités ?
= Opacités uniques ou multiples de consistance solide, semi-solide ou en verre dépoli pur
Définition :
- Micronodule < 0,3 cm
- Nodules = 0,3 à 3 cm : bénin (90%) ou malin, non visible au TEP-TDM si < 1 cm
- Masse > 3 cm : presque toujours malin
- Découverte sur un cliché thoracique : signes respiratoires, surveillance d’une affection respiratoire chronique…
=> A la RP : micronodules habituellement non détectés, sauf si calcifiés ou miliaires - Dépistage du cancer bronchique par TDM thoracique low dose chez les sujets à risques (patient de 55 à 74 ans, fumeurs actif ou sevré depuis < 15 ans avec une consommation > 30 paquets.année) : détecte 645 cancers/100.000 personnes-année, pour 20% de nodules supra-centimétriques non cancéreux => aucune recommandation française officielle
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : en faveur de la malignité ?
- Terrain : homme, âge > 50 ans, fumeur ou exposition à des carcinogènes professionnels
- Taille : > 1 cm, surtout si > 3 cm
- Lésion spiculée, irrégulière, non calcifiée
- Attraction pleurale ou scissurale
- Renforcé après injection de produit de contraste
- Croissance > 2 mm sur 2 examens
- TEP-FDG : fixation
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : en faveur de la bénignité ?
- Taille < 1 cm
- Aucune évolution sur 2 ans
- Contours réguliers et bien délimités
- Présence de calcifications
- Contenu liquidien (kyste hydatique)
- Image en grelot (aspergillome)
- Non excavé
- TEP-FDG : aucune fixation
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : origine tumorale ?
Cancer broncho-pulmonaire primitif
= Nodule pulmonaire unique dans la plupart des cas
- Terrain : homme > 50 ans, tabagique
Aspect trompeur :
- Sur un foyer cicatriciel antérieurement calcifié (post-BK…)
- Opacité en verre dépoli, d’évolution lente lors du suivi
Métastase pulmonaire
= Opacité ronde, unique ou multiple, plutôt basales, de contours réguliers
- Primitif : pulmonaire, colon, rein, thyroïde, ORL, mélanome, testicule, sein, prostate, os
Tumeur à malignité atténuée/bénigne
= 10% des nodules thoraciques : opacité unique, sphérique, contours réguliers
- Hamartochondrome (tumeur bénigne la plus fréquente) : aspect en « pop-corn », avec calcifications et densités graisseuses => aspect pathognomonique, ne nécessitant pas de TEP-scan ou de conformation histologique
- Tumeur carcinoïde
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : origine infectieuse ?
Abcès du poumon à pyogène
- Contexte aigu fébrile
- Excavation rapide avec concomitance d’une vomique
Infection à bactérie filamenteuse de croissance lente
= Actinomyces, Nocardia… :
- Evolution lente
- Parfois difficile à différencier d’un cancer au TDM et PET-scan
Tuberculome
- Foyers tuberculeux : calcifications concentriques (en « coquille d’œuf »)
- Quiescent, cicatriciel ou possiblement actif : recherche de BAAR en l’absence de tuberculose antérieurement connue et traitée
Aspergillome
= Prolifération mycélienne dans une cavité préexistante
- Aspect « en grelot » : diagnostic au TDM
- Confirmé par la sérologie aspergillaire (arcs de précipitation spécifique)
Kyste hydatique
- Contenu liquidien ± décollement du kyste (aspect de « membrane flottante » surmontée d’un croissant gazeux) => patient maghrébin ++
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : autres étiologie que tumorale et infectieuse ?
- Granulomatose avec polyangéite de Wegener : nodules bilatéraux, volontiers excavés, contexte d’AEG
- Nodule rhumatoïde : généralement concomitant d’une poussée inflammatoire articulaire
- Atélectasie ronde : aspect d’encorbellement vasculaire périphérique
- Masses pseudo-tumorales silicotiques
- Malformation artério-veineuse : opacités rondes d’origine vasculaire ± dans le cadre d’un Rendu-Osler…
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : examens complémentaires ?
Imagerie
TDM thoracique injectée : identification de facteurs associés (ADP médiastinales…), guide une ponction => les nodules sont mieux dénombrés en imagerie d’atténuation “MIP”
PET-scan = examen clé :
- Fixation : RV+ à 4 en faveur d’un cancer
- Faux négatif : lésion < 1 cm, verre dépoli pur
- Faux positif : processus inflammatoire ou granulomateux
Histologie
- Clinique : recherche d’ADP périphérique superficielle accessible à un prélèvement moins invasif
- Fibroscopie bronchique systématique (même en cas de nodule périphérique) : recherche de lésion
endobronchique proximale + prélèvements
- Ponction transpariétale sous contrôle TDM = diagnostic cytologique : risque de pneumothorax partiel dans 30% des cas, résolutif spontanément (après EFR : contre-indiqué en cas d’insuffisance respiratoire)
- Abord chirurgical invasif : thoracoscopie vidéo-assistée ou thoracotomie
- En cas d’ADP médiastinale fixant au TEP-scan : écho-endoscopie bronchique ou médiastinoscopie d’ADP
Nodules et masses intra-parenchymateux thoraciques : stratégie diagnostique ?
=> Selon le terrain, la taille du nodule, l’aspect TDM et TEP, l’évolutivité et la fonction respiratoire
Aspect initial très évocateur
- De malignité : chirurgie diagnostique et thérapeutique (si patient opérable) ou ponction
- De bénignité : arrêt des exploration
Nodule solide > 8 mm = TEP-TDM:
- Fixant => examen histo-cytologique
- Non fixant => surveillance TDM
Nodule solide < 8 mm Surveillance TDM (minimum 2 ans) : - 6-8 mm : suivi à M6-M12 puis M18-M24 - < 6 mm : pas de suivi sauf si FdR - Examen histo-cytologique si augmentation de volume ≥ 2 mm
Nodule non solide (verre dépoli) oumixte
= Surveillance par TDM de contrôle à 6 semaine :
- Résolutif => arrêt de la surveillance
- Persistant > 1 cm, augmentation de volume ≥ 2 mm ou composante solide => examen histo-cytologique
- Persistant < 1 cm et verre dépoli pur => surveillance TDM prolongée (minimum 5 ans)
Masses et tumeurs médiastinales : anatomie ?
- Limites anatomiques du médiastin : défilé cervico-thoracique (en haut), diaphragme (en bas), paroi
thoracique/sternum (en avant), vertèbres (en arrière), plèvres médiastinales droite et gauche (latéralement)
= 9 loges
3 étages (de haut en bas)
- Supérieur = au dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
- Moyen = entre l’aorte et la carène
- Inférieur = en dessous de la carène
3 compartiments (d’avant en arrière)
- Antérieur = en avant de l’axe trachéal, des vaisseaux et du péricarde
- Moyen = au niveau de l’axe trachéo-bronchique
- Postérieur = en arrière de l’axe trachéo-bronchique
Masses et tumeurs médiastinales : diagnostic ?
RP
Médiastinale :
- Limite externe nette, convexe, raccordement en pente douce au médiastin
- Limite interne non visible (non discernable des éléments du médiastin), de tonalité hydrique
=> Peut déformer ou déplacer une ligne médiastinale : valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette)
TDM = Avec injection de produit de contraste, analysé en fenêtre médiastinale
DD
- Opacité intraparenchymateuse bordant le médiastin
- Opacité pariétale : rattachée à la paroi par un angle obtus (alors qu’angle aigu pour une opacité intraparenchymateuse)
Masses et tumeurs médiastinales : médiastin antérieur supérieur ?
Goitre plongeant
= Tumeur généralement bénigne, développée à partir d’un lobe thyroïdien, plongeant au travers du défilé cervico-thoracique
- Refoulement de la trachée, voire compression trachéale
- TDM : lésion en continuité avec la thyroïde, souvent calcifié
Masses et tumeurs médiastinales : médiastin antérieur moyen ?
- Tumeur thymique
- Tumeur épithéliale = thymome, carcinome thymique (majorité) : parfois associé à une myasthénie (production d’Ac anti-Rac)
- Lymphome thymique = lymphome de Hodgkin, lymphome B à grande cellule, lymphome T lymphoblastique : adulte jeune, prédominance
féminine
- Kyste et tumeur bénigne thymique - Tératome
= Tumeur germinale bénigne (60-70% des tumeurs germinales du médiastin) - Tumeur germinale
Séminomateuse
= Tumeur maligne, chez l’homme jeune : souvent
volumineuse ± nécrose centrale
Non séminomateuse
= Carcinome embryonnaire, tumeur vitelline, choriocarcinome
- Evolution rapide
- Marqueur : AFP (tumeur vitelline), β-hCG (choriocarcinome)
=> Possible métastase d’une tumeur germinale du testicule : examen clinique et échographie testiculaire si suspicion chez l’homme jeune
Masses et tumeurs médiastinales : médiastin antérieur inférieur ?
Kyste pleuro-péricardique
= Tumeur liquidienne située dans l’angle cardio-phrénique
- Le plus souvent asymptomatique
Masses et tumeurs médiastinales : examens complémentaires si médiastin antérieur ?
- Dosage AFP et β-hCG
- Ponction trans-pariétale à l’aiguille
- Courte médiastinotomie antérieure (dans le 2ème espace intercostal antérieur)
- Chirurgie diagnostique et d’exérèse : seulement si complète et peu mutilante
Masses et tumeurs médiastinales : médiastin moyen ?
ADP
- ADP tumorale : cancer broncho-pulmonaire, lymphome, LLC, cancer extra-thoracique
- ADP non tumorale : sarcoïdose, tuberculose, silicose, infection parenchymateuse chronique, histoplasmose (Amérique du Nord)
- ADP diffuses non spécifiques de taille modérée : insuffisance cardiaque gauche
Autres
- Kyste bronchogénique : masse régulière arrondie, contenu liquidien, au contact de l’arbre bronchique, au niveau de l’étage moyen ou inférieur
- Paragangliome : possible au niveau de l’étage moyen
PEC
- Médiastinoscopie : examen de référence pour le diagnostic d’ADP médiastinal (Se/Sp ≈ 100%)
- Ponction trans-bronchique à l’aiguille per-endoscopique écho-guidée : parfois en 1ère intention,
n’a de valeur qu’en cas de mise en évidence de cellules malignes
=> En cas de suspicion de lymphome : médiastinoscopie d’emblée
