Addiction au tabac Flashcards
Quelles sont les 3 grandes mesures du PNRT 2014-2019 ?
- instauration du paquet neutre
- augmentation du forfait de PEC des substituts nicotiniques à hauteur de 150€/an
- Le «mois sans tabac»
Tabac : définition ?
= plante à larges feuilles, permettant la fabrication de cigarettes, cigares, scaferlatis (pipe, tabac à rouler), tabac à narguilé, tabac oral (chique, snuss) ou tabac chauffé (ploom)
Addition au tabac : mécanismes ?
Type de fumée
- Courant primaire = inhalé par le fumeur : tabagisme actif
- Courant secondaire = s’échappant de la cigarette : plus toxique, responsable du tabagisme passif
- Courant tertiaire = rejeté par le fumeur : responsable du tabagisme passif
Produits
= > 4000 composants identifiés dans la fumée de tabac :
- Nicotine : en shoot rapide (8s) => rôle important dans la dépendance, non cancérigène
=> La nicotine a le potentiel addictif le plus fort (devant l’héroïne, la cocaïne et l’alcool)
- Particules de fumée de tabac : diamètre moyen de 0,3 μm, pénètre l’arbre respiratoire et les alvéoles
pulmonaires, créant de l’inflammation, et passe dans le sang => rôle dans la thrombose artérielle
- Goudron : part importante de la masse sèche (dont le benzopyrène) => cancérigène
- Monoxyde de carbone CO : demi-vie de 6h => cause de troubles cardiovasculaires
- Nitrosamine : présent dans le tabac avant combustion et dans la fumée => cancérigène
Addition au tabac : épidémio ?
- 1ère cause mondiale de mortalité prématurée évitable : 5 millions de décès/an, soit 10% des décès
- Prévalence : 30% de 15 à 75 ans (37% hommes, 30% femmes), 50% des fumeurs présentent des signes de dépendance
En France :
- 12 millions de fumeurs (en baisse actuellement), 78 000 décès évitables/an
- En baisse chez les hommes (45-54 ans) et les femmes (55-64 ans) après une augmentation continue depuis 2005
- Prévalence en baisse chez les jeunes hommes (20-25 ans)
- Prévalence plus élevée dans les niveaux socio-économiques bas mais en baisse
- Age moyen de la 1ère cigarette = 14 ans
Addition au tabac : prévention ?
= Contrôle du tabac en France par la convention cadre pour la lutte anti-tabac (CCLAT) de l’OMS
- Prévention primaire : information sur l’effet du tabac chez l’enfant, lutte contre le tabagisme régulier chez les collégiens/lycéens (dépendance 2 fois plus forte si initiation avant 15 ans par rapport à après 17 ans)
Mesures :
- Interdiction de publicité, promotion et parrainage des produits du tabac (loi Evin du 1er janvier 1993)
- Augmentation dissuasive et répétée des prix de tous les produits du tabac
- Interdiction de fumer dans les lieux publics et de travail (décret Bertrand)
- Education et information (notamment sur les paquets)
=> Précocité et dépendance : plus le tabagisme est initié tôt, plus les modifications sur le cerveau sont importantes, plus les récepteurs créant la dépendance sont élevés
Plan national de réduction du tabagisme ( PNRT 2014-2019)
- Eviter l’entrée dans le tabagisme : paquets neutres, interdiction de fumer en voiture avec un enfant < 12 ans, espaces de jeux pour enfant non fumeurs, encadrer la publicité de la cigarette électronique
- Aide au sevrage des fumeurs : campagne d’information, amélioration du remboursement (PEC des substituts nicotiniques 150€/an), instauration du “Mois sans tabac”
- Action sur l’économie du tabac : fonds dédié, renforcer la transparence de l’industrie du tabac
Addition au tabac : diagnostic ?
- Généralement tabagisme non dissimulé : préciser l’intensité (durée, intensité actuelle, nombre de paquets-années)
- Tests biologiques
- Mesure du CO expiré = estimation objective du tabagisme des dernières heures, réalisable en
ambulatoire : 3 + nombre de cigarettes/j ppm (taux normal < 8 ppm)
=> Plus élevé pour le tabac roulé que pour le tabac industriel, 1 chicha = 40 ppm
- Dosage de cotinine urinaire (métabolite de la nicotine) : objective l’arrêt (sauf si substitut nicotinique)
- Phénotypage du cytochrome P450 2A6 (par mesure plasmatique de cotinine et de 3HC) : estime les
capacités métabolites individuelles, pouvant nécessiter des posologies augmentées de substitut - Mesure de la dépendance
- Composantes : dépendance psycho-comportementale, gestuelle et pharmacologique
=> Test de Fagerström
= Evalue la dépendance pharmacologique à la nicotine : dépendance si ≥ 3/10
2 questions principales :
- Nombre de cigarettes fumées/jour
- Délai entre le réveil et la 1ère cigarette
- Autres : difficulté d’abstention dans un endroit interdit, cigarette la plus difficile à renoncer, rythme plus soutenu le matin ou l’après-midi, lorsque malade/alité
Résultat :
- 0-2 : non dépendant à la nicotine => arrêt possible sans substitut
- ≥ 3 : dépendance (faible à 3-4, moyenne à 5-6, forte à 7-10)
=> Si questionnaire simplifié : 0-1 non dépendant, 2-3 dépendance modérée, 4-5-6 dépendance forte
- Syndrome de sevrage
= Signes du manque de nicotine, survenant dès l’arrêt du tabac : facteur de rechute principal
- Troubles de l’humeur : humeur dysphorique ou dépressive, irritabilité, frustration, colère, anxiété
- Insomnie : maximale la 1ère semaine, persistant 1 mois
- Difficultés de concentration
- Signes physiques : chute fréquence cardiaque, augmentation appétit, prise de poids
- Craving : pulsion à consommer du tabac, dépendant de l’environnement du fumeur
Addition au tabac : complication ?
= 7/8 000 décès prématurés/an, avec en moyenne une perte de 20 années de vie en bonne santé
Cause de décès :
- Cancer : 47 000 (40%), 28 000 cancers pulmonaires et 19 000 autres
- Maladie respiratoire : 11 000
- Maladie cardiovasculaire : 20 000
- Maladie infectieuse : 3000
=> La durée du tabagisme est le facteur de risque le plus important de complications liées au tabac
Cancers
=> Le tabagisme est responsable de 25% de l’ensemble des cancers
- Cancer bronchopulmonaire: 90% par tabagisme actif, 25% par tabagisme passif chez le non-fumeur
- Cancer ORL et cancer de l’oesophage (en synergie avec l’alcool)
- Cancer vésical
- Autres : cancer du rein, du pancréas, du col de l’utérus, certains cancers cutanés
Maladies cardiovasculaires
= Insuffisance coronarienne, IDM, AVC, anévrisme de l’aorte, AOMI, HTA
- Mécanisme : augmentation du risque thrombotique, stimulation adrénergique par la nicotine, vasoconstriction, hypoxie endothéliale, troubles du métabolisme lipidique, effet arythmique
- CO : hypoxie de l’intima, ischémie et augmentation de la perméabilité endothéliale, lésions endothéliales, vasoconstriction par libération de catécholamines
=> Sans effet thrombogène veineux
Maladies respiratoires
- BPCO (vieillissement 2 fois plus rapide du poumon) : 3,5 millions/an (dont 2/3 non diagnostiqués)
- Aggravation d’asthme, facteur de mauvais contrôle
- Autres : emphysème, infection pulmonaire, FdR de granulomatose langerhansienne, PID et SAOS
Grossesse
- FCS, GEU, MFIU, placenta praevia, RCIU, hématome rétro-placentaire, prématurité
- Chez l’enfant : malformations congénitales (fente faciale), troubles du comportement
Maladies digestives
- Pathologie oesophagienne (oesophagite, hoquet, reflux), gastroduodénal (ulcère), pancréatique
- Aggrave les hépatites et maladie de Crohn
Autres
- Biologique : polynucléose neutrophile, polyglobulie
- Oculaire : dégénérescence maculaire, kératite (en particulier chez le porteur de lentilles de contact)
- Cutané : acné juvénile, retard de cicatrisation, coloration des ongles, sécheresse cutanée
- Retard à la consolidation osseuse après chirurgie : pseudarthrose
- Agueusie, anosmie, parodontie, déchaussement des dents
- Sexuel : dysfonction érectile, hypofertilité
- Interactions médicamenteuses : diminue l’efficacité d’anti-infectieux, antidiabétiques, anti-HTA…
Addition au tabac : complication du tabagisme passif ?
- Augmentation de 25% le risque de cancer bronchique et de maladie cardiovasculaire
- Aggravation d’asthme et de BPCO
- Femme enceinte : augmente le risque de RCIU
Nourrissons :
- Infections respiratoires: rhinopharyngite, otite, bronchite, bronchiolite, pneumonie
- Mort subite du nouveau-né = 1ère cause : risque x 2 avec relation dose/effet)
Sevrage tabagique : généralités ?
- Taux de sevrage spontané : 2 à 5% d’abstinence à 1 an
- Facteur prédictif de l’arrêt du tabac : bon niveau socio-économique, faible consommation de tabac, absence d’entourage fumeur, faible consommation d’alcool, âge de début tardif, durée de tabagisme brève, long délai entre l’éveil et la 1ère cigarette, forte motivation à l’arrêt
Sevrage tabagique : consultations ?
Conseil minimal
= 3 questions, par toute médecin (généraliste surtout), à chaque consultation : « fumez vous ? », si oui « envisagez vous d’arrêter ? », si oui « redoutez vous l’arrêt ? »
- Le patient ne veux pas arrêter : intervention brève, évoquant les raisons pour continuer à fumer et la disponibilité du médecin en cas de volonté de sevrage
- Le patient redoute l’arrêt : instaurer un climat de confiance, discours neutre et positif, rassurance
- Le patient ne redoute pas l’arrêt : discussion sur le tabagisme et le bénéfice du sevrage, brochure
Entretien motivationnel
= Peut être assuré par tout médecin, au cours de consultations successives :
- Evaluation de la motivation : évaluation analogique (de 0 à 10) de la motivation à l’arrêt
- Mettre en valeur les démarches déjà effectuées par le fumeur
- Faire décrire le comportement tabagique, pointer son ambivalence
- Gérer les envies de fumer et les situations à risque, stratégies de compensation ou d’évitement
- Proposer une vision positive des bénéfices liés à l’arrêt du tabac
Approches psychologiques
- Conseil individuel, psychothérapie de soutien
- Thérapies de groupes cognitivo-comportementales : autocontrôle face à la cigarette, contre-conditionnement négatif, support social => efficacité prouvée
- Accompagnement téléphonique : ligne Tabac Info Service (3989)
Consultation de tabacologie
= 600 en France : destinée au personnes ayant des difficultés à arrêt de consommer du tabac : soutien psychosocial (individuel ou en groupe), prescription de traitements pharmacologiques d’aide au sevrage, psychothérapie de soutient, conseils de diététiques…
Sevrage tabagique : substitution nicotinique ?
Formes
- Patchs : de 16 et 24h, 3 dosages différents (21 mg, 14 mg, 6 mg)
- Formes orales : gommes, comprimés sublinguaux ou à sucer, inhalateurs, spray buccal
=> Peuvent être prescrits au cours de la grossesse et en cas de maladie cardiovasculaire
=> Remboursés 150€/an depuis 2016 (PNRT 2014-2019)
Posologie
= Selon la quantité de tabac fumée/jour et l’heure de la 1ère cigarette
- Titration : 1 cigarette ≈ 1 mg de nicotine (avec une forte variabilité individuelle)
- Association recommandée : patch + forme orale (voire 2ème patch si envie de fumer)
- Durée recommandée de 6 semaines à 6 mois
EI
- Irritation cutanée, sécheresse buccale, céphalées, hoquet, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésies de la cavité buccale, stomatite, brûlure des lèvres
=> Efficacité prouvée pour toutes les formes disponibles : augmente le taux d’arrêt de 50 à 70%
Sevrage tabagique : médicament de prescription ?
Varénicline Champix®
= Inhibiteur des récepteurs nicotiniques : triple le taux d’arrêt chez les fumeurs
- Prescription : augmentation des doses progressive en 8 jours, arrêt du tabac la 2ème semaine
- Durée totale du traitement = 3 mois (avec prolongation possible de 3 mois)
- EI : Nausées, céphalées, cauchemars, insomnie, troubles gastro-intestinaux, possiblement cardiovasculaire et neuropsychiatrique (dépression, suicide)
- CI : allergie, grossesse/allaitement, insuffisance rénale terminale, dépression
Buproprion Zyban®
= Inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline dans le SNC :
- Prescription : augmentation des doses progressives en 6 jours, durée = 2 mois
- Nombreux EI (rarement prescrit) : convulsions, insomnie, angoisse, vertiges, céphalées, épisodes dépressifs caractérisés, comportement suicidaire, HTA, IDM
- CI absolue : atcds d’épilepsie, insuffisance hépatique sévère, trouble du comportement alimentaire, trouble bipolaire, sevrage en alcool ou benzodiazépine récent < 6 mois, utilisation d’IMAO, tumeur cérébrale
=> Contre-indiqués au cours de la grossesse
Sevrage tabagique : cigarette électronique ?
= Diffusion de nicotine dans les voies respiratoires, sous forme de vapeur
- 14 millions d’utilisateurs en France, dans 50% des cas associée à un tabagisme actif
- Contenu : substances aromatiques, propylène glycol, glycérine végétale, additifs, nicotine
- A ce jour, aucun effet indésirable ou intoxication aux solvants n’a été rapporté
- Vendu hors pharmacie (aucune AMM) : ne fait pas partie des recommandations HAS pour le sevrage
- Inconvénient potentiel : mode d’entrée dans le tabagisme (gestuelle, nicotine…)
- Non recommandé chez la femme enceinte ou chez le non-fumeur
=> Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de prendre position
Sevrage tabagique : suivi ?
Suivi du sevrage
= Périodicité à définir avec le patient, sur une période de 6 à 12 mois
- Contrôle du poids : doit être suivi tout au long du sevrage, régime possible après l’arrêt
- Suivi psychologique : augmentation du risque d’épisode dépressif caractérisé pendant 6 mois après arrêt
- En cas de rechute : dédramatiser la rechute, valoriser les efforts réalisés
=> La moitié des fumeurs en essai de sevrage rechute entre 3 et 12 mois
=> Sevrage réussi = sevrage total sur une durée minimale > 1 an
Prise en charge au long cours
- Valorisation des bienfaits de l’arrêt
- Identification des situations à haut risque de rechute : souvent en fin d’après midi ou soir, avec une prise d’alcool, ou après une émotion forte positive ou négative
- Anticipation de toutes les situations à risque : substituts nicotiniques oraux, éloignement de toute
cigarette, passer son domicile non fumeur
Sevrage tabagique : effets bénéfiques de l’arrêt ?
- En 20 minutes : retour au chiffre normal de TA et de FC
- En 8h : diminution du risque de spasme coronaire
- En 24h : l’organisme ne contient plus de nicotine, début de diminution du risque d’infarctus
- En 48h : amélioration du goût et de l’odorat
- En 72h : amélioration de la respiration
- En 2 semaines à 3 mois : diminution de la toux et de la fatigue, amélioration de de la capacité physique
- En 1 à 9 mois : repousse des cils bronchiques, amélioration de la respiration
- En 1 an : le risque d’AVC rejoint la population générale, le risque d’IDM est diminué de moitié
- En 3 à 5 ans : le risque d’IDM rejoint la population générale
- En 5 ans : diminution du risque de cancer de poumon de moitié
- En 10 à 20 ans : le risque de cancer ORL, de l’œsophage et vésical rejoint la population générale + espérance de vie identique aux non fumeurs
