מחלות ווסקולריות של הכליה -TMA

Question 1

מה פתולוגיה ב-TMA (Thrombotic Micro-Angiopathy)?

Answer 1

קרישי טסיות והיאלין הגורמים לחסימות חלקיות/לאות בכל”ד עם הרס נימים וארטריולות.
לרוב מלווה ב-MAHA אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית המאופיינת בשברי תאים וטרומבויטופניה.

Question 2

איך TMA מתבטאת בכליה?

Answer 2

תאי אנדותל נפוחים
פיברוזיס באינטימה
תבנית ממברנופרוליפרטיבית בגלומרולוס

Question 3

איזה פתולוגיה כלייתית יכולה להופיע בכליה המחלימה מ-TMA?

Answer 3

FSGS שניוני

Question 4

אילו מחלות גורמות ל-TMA ומערבות את הכליה?

Answer 4

HUS
TTP
HELLP
סקלרודרמה, לופוס, APLA
נפרופתיה של קרינה
נפרופתיה של אנמיה חרמשית
פוסט- השתלת מח עצם
גלומרולופתיה של מחלה מיאלופרוליפרטיבית 
תסמונת POEM
HIV related renal disease 
תרופות

Question 5

מהם 4 הוריאנטים של HUS?

Answer 5

1. shiga toxin producing E.coli HUS הכי שכיח
2. streptococcus pneumoniae HUS
3. atypical HUS
4. DEAP HUS

Question 6

איזה זן של E.coli גורם ל-HUS בשכיחות הכי גבוהה? 
מי האוכ' שהכי בסיכון?
מה הקליניקה?
איך מתרחשת הפגיעה הכלייתית?
מה הטיפול?

Answer 6

O157:H7 זן
לרוב מדביק ילדים מתחת לגיל 5
קליניקה:
לרוב שלשול דמי, כאב בטן והקאות, המקדימים בשבוע אנמיה המוליטית.
לעתים יתפתחו סימפטומים נוירולוגים, בעיקר במבוגרים כגון דיספאזיה, היפר-רפלקסיה, טשטוש ראיה וירידה בזיכרון. יכול להוביל גם לשבץ מוחי ופרכוסים.

הטוקסין נקשר לרצפטור Gb3 המצוי בכמות גדולה בכל”ד כלייתים–> הפרשת צטוקינים והצטברות טסיות

טיפול תומך (לא מגיב להחלפת פלסמה)

Question 7

מה הפתופיזיולוגיה של streptococcus pneumoniae HUS?

מה הטיפול?

Answer 7

החיידק מייצר נוראמינידזות שחושפות את אנטיגן תומסון-פרידנרייך שעל הטסיות והאנדותל , אליו נקשרים נוגדני IgM.

טיפול:
אנטיביוטיקה
מנות דם שטופות- להמנע מעירוי מלא המכיל IgM שיחמיר את המצב
פלסמה פרזיס

Question 8

מהו atypical HUS?
איך יתבטא?
מה הטיפול?

Answer 8

HUS הנגרם בגלל דיסרגולציה מולדת או נרכשת של מערכת המשלים.
הפגם המשפחתי הכי נפוץ - פגם בפקטור H המהווה מעכב של מע’ המשלים.

יתבטא ברמות נמוכות של C3
ורמות תקינות של C4

טיפול:
עירוי פלסמה
אקוליזומאב- נוגדן מונוקלונלי נגד C5

Question 9

מהו DEAP HUS?

מה הטיפול?

Answer 9

צורה אוטואימונית של HUS
בה יש נוגדנים כנגד פקטור H- מעכב של מע’ המשלים
יכול להגיע עד ל-ESRD ולחזור גם אחרי השתלה

טיפול:
סטרואידים
החלפת פלסמה
עירוי FFP

Question 10

מהו ה-classical TTP

ומה הפתופיזיולוגיה?

Answer 10

היווצרות נוגדנים נגד ADAMTS 13 המהווה פרוטאזה של פקטור הקרישה vWf, ולהיווצרות מולטימרים של vWf היוצרים קרישים שגורמים ל-HAMA.

Question 11

מהי תסמונת אפו-שולמן?

מה הטיפול?

Answer 11

מחלה תורשתית בה יש חסר מולד ב-ADAMTS 13. TTP יכול להופיע בשבועות הראשונים לחיים אבל גם רק בבגרות, בייחוד בהיריון.

טיפול:
עירוי FFP

Question 12

מה הפנטדה ב-TTP?

Answer 12

HAMA- אנמיה המוליטית
טרומבוציטופניה
חום
אס"כ
תסמינים נוירולוגים

*לרוב דרוש טריגר להופעת הקליניקה- זיהום/היריון/ניתוח

Question 13

איך מאבחנים TTP?

Answer 13

רמת פעילות של ADAMTS 13

מתחת ל-10%

Question 14

מה גיל ההופעה החציוני של TTP?

יותר בגברים או בנשים? שחורים או לבנים?

Answer 14

גיל הוםעה חציוני 40
נשים>גברים - פי 3
שחורים >לבנים- פי 9

Question 15

מה הטיפול ב-classical TTP?

מה אחוזי התמותה?

Answer 15

סטרואידים
החלפת פלסמה
עירוי FFP
במקרים עמידים- ריטוקסימאב

90% תמותה ללא טיפול,
20% עם טיפול בחודש הראשון

Question 16

אילו תרופות גורמות ל-TMA ובאיזה מנגנון?

האם תלוי מינון?

Answer 16

תרופות כימותרפיות ומדכאות חיסון
תלוי מינון- ציקלוספורין, אינטרפרון, טרקולימוס
לא תלוי מינון- קלופידוגרל וקינין הקשורים בייצור נוגדני עצמיים נגד ADAMTS 13
קינין התרופה הכי שכיחה שגורמת ל-TMA!

Question 17

TMA של השתלות מח עצם-
מה האירעות?
מי בסיכון?
מדוע קורה?

Answer 17

8% מההשתלות
יותר בנשים ובחוסר התאמה של HLA
נגרם ע”ר זיהום, תרופות, GVHD

Question 18

TMA של HIV-
באיזה שלב של המחלה יופיע?
מה המנגנון?
יש ג”ס?

Answer 18

מופיע בשלב מתקדם של המחלה
מתפתח במנגנון לא ידוע
קו-אינפקציה עם CMV מהווה ג”ס

Question 19

איך מתבטאת נפרופתיה המיוחסת לקרינה? כמה זמן לאחר הטיפולים?

מי בסיכון יתר?

Answer 19

יל”ד ואס”כ כחצי שנה ומעלה לאחר הקרינה,
שכיח במושתלי מח עצם.
ביופסית כליה מתאימה ל-TMA אך ללא אנמיה המוליטית

Question 20

סקלרודרמה ו-TMA:

איך יתבטא המשבר הכלייתי?
מה ההיסטולוגיה הצפויה בכליה?
האם מופיעה אנמיה המוליטית?
מה הטיפול?

Answer 20

ביטוי כלייתי-
יל”ד ממאיר, ירידה מהירה בתפקוד הכלייתי,פרוטאינוריה נפרוטית והמטוריה.

היסטולוגיה- arcuate artery “onion skin”

הופעת HAMA נפוצה אך נדיר שתלווה בקואגולופתיה

טיפול-
ACEi (עדיף על ARB) להורדת ל"ד
אילופרוסט IV- משפר פרפוזה כליתית
 2/3 נזקקים לדיאליזה
השתלת כליה- לא בשנתיים הראשונות מתחילת דיאליזה כי יתכן שיפור מאוחר

Question 21

מה הביטוי הכלייתי ב-APLA?
מה בביופסיה?
האם מלווה ב-HAMA?

Answer 21

תרומבוזיס בכל”ד הגדולים של הכליה יגרמו ליל”ד
תרומבוזיס בעורקיםהמקושתים והאינטר-לובולריים יגרום לנקרוזיס קורטיקלי.

בביופסיה שכיח TMA בייחוד בוריאנט הקטסטרופלי, אך בד”כ ללא אנמיה המוליטית או טרומבוציטופניה.

Question 22

תסמונת HELLP-
במה מאופיינת?
מה נראה במעבדה?
מה המעורבות הכלייתית?

Answer 22

מאופיינת בהמוליזה, אנימי כבד מוגברים, טרומבוציטופניה

במעבדה נראה בנוסף-
ירידה ברמת ADAMTS 13 (לא לרמת TTP)
LDH/AST (?)
אנטי טרומבין 3 ודי-דימר מסייעים לאבחנה

אס”כ במחצית מהחולות
ביופסיה מתאימה ל-TMA
פתופיזיולוגיה לא ידועה

Question 23

גלומרולופתיה של MPN-

איך תתבטא קלינית והיסטולוגית?

Answer 23

היסטולוגיה של TMA,
ירידה בתםקוד הכלייתי ופרוטאינוריה,
ללא אנמיה המוליטית

Question 24

מהי תסמונת POEM?
מה הביטוי הכלייתי-קלינית והיסטולוגית?
האם מלווה באנמיה המוליטית?

Answer 24

מחלה סיסטמית המתבטאת בנוירופתיה סנסו-מוטורית קשה, אורגנומגליה (כולל לב) אנדוקינופתיה, גמופתיה מונוקלונלית מסוג למדא ושינויי עור.

הגלת כליה, לרוב חדצדדי, עם היסטולוגיה של MPGN
ירידה קלה בתפקוד הכלייתי ופרוטאינוריה המגיבה ל-ACEi

לא מלווה באנמיה המוליטית

Question 25

מהי הנפרופתיה באנמיה חרמשית?

כיצד מתבטאת?

Answer 25

חסימת ה-vasa recta במדולה בשל ריכוז חמצן נמוך.
ביטוי-
היפוספטנוריה
המטוריה
נקרוזיס פפילרי
יכול להתפתח MPGN עם פרוטאינוריה המגיבה ל-ACE, יכול להתקדם לאס”כ

Question 26

פקקת ורידי הכליה-

מה הקליניקה?
מהם הגורמים העיקריים?
איך מאבחנים?
מה הטיפול?

Answer 26

קליניקה:
אסימפטומטי או כאב מותני המלווה בהמטוריה, פרוטאינוריה וירידה מהירה בתפקוד הכלייתי.

גורמים:
נזק אנדותליאלי- לרוב יאטרוגני
סטאזיס- התייבשות בילדים, SOL
קרישיות יתר- APLA ותסמונת נפרוטית בעיקר

אבחנה- US, MRA, CTA

טיפול בגורם הראשוני ואנטיקואגולציה
ניתן לבצע תרומבוליזיס אנדווסקולרי ולשים פילטר ב-IVC