מחלות ווסקולריות של הכליה -TMA Flashcards
מה פתולוגיה ב-TMA (Thrombotic Micro-Angiopathy)?
קרישי טסיות והיאלין הגורמים לחסימות חלקיות/לאות בכל”ד עם הרס נימים וארטריולות.
לרוב מלווה ב-MAHA אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית המאופיינת בשברי תאים וטרומבויטופניה.
איך TMA מתבטאת בכליה?
תאי אנדותל נפוחים
פיברוזיס באינטימה
תבנית ממברנופרוליפרטיבית בגלומרולוס
איזה פתולוגיה כלייתית יכולה להופיע בכליה המחלימה מ-TMA?
FSGS שניוני
אילו מחלות גורמות ל-TMA ומערבות את הכליה?
HUS TTP HELLP סקלרודרמה, לופוס, APLA נפרופתיה של קרינה נפרופתיה של אנמיה חרמשית פוסט- השתלת מח עצם גלומרולופתיה של מחלה מיאלופרוליפרטיבית תסמונת POEM HIV related renal disease תרופות
מהם 4 הוריאנטים של HUS?
- shiga toxin producing E.coli HUS הכי שכיח
- streptococcus pneumoniae HUS
- atypical HUS
- DEAP HUS
איזה זן של E.coli גורם ל-HUS בשכיחות הכי גבוהה? מי האוכ' שהכי בסיכון? מה הקליניקה? איך מתרחשת הפגיעה הכלייתית? מה הטיפול?
O157:H7 זן
לרוב מדביק ילדים מתחת לגיל 5
קליניקה:
לרוב שלשול דמי, כאב בטן והקאות, המקדימים בשבוע אנמיה המוליטית.
לעתים יתפתחו סימפטומים נוירולוגים, בעיקר במבוגרים כגון דיספאזיה, היפר-רפלקסיה, טשטוש ראיה וירידה בזיכרון. יכול להוביל גם לשבץ מוחי ופרכוסים.
הטוקסין נקשר לרצפטור Gb3 המצוי בכמות גדולה בכל”ד כלייתים–> הפרשת צטוקינים והצטברות טסיות
טיפול תומך (לא מגיב להחלפת פלסמה)
מה הפתופיזיולוגיה של streptococcus pneumoniae HUS?
מה הטיפול?
החיידק מייצר נוראמינידזות שחושפות את אנטיגן תומסון-פרידנרייך שעל הטסיות והאנדותל , אליו נקשרים נוגדני IgM.
טיפול:
אנטיביוטיקה
מנות דם שטופות- להמנע מעירוי מלא המכיל IgM שיחמיר את המצב
פלסמה פרזיס
מהו atypical HUS?
איך יתבטא?
מה הטיפול?
HUS הנגרם בגלל דיסרגולציה מולדת או נרכשת של מערכת המשלים.
הפגם המשפחתי הכי נפוץ - פגם בפקטור H המהווה מעכב של מע’ המשלים.
יתבטא ברמות נמוכות של C3
ורמות תקינות של C4
טיפול:
עירוי פלסמה
אקוליזומאב- נוגדן מונוקלונלי נגד C5
מהו DEAP HUS?
מה הטיפול?
צורה אוטואימונית של HUS
בה יש נוגדנים כנגד פקטור H- מעכב של מע’ המשלים
יכול להגיע עד ל-ESRD ולחזור גם אחרי השתלה
טיפול:
סטרואידים
החלפת פלסמה
עירוי FFP
מהו ה-classical TTP
ומה הפתופיזיולוגיה?
היווצרות נוגדנים נגד ADAMTS 13 המהווה פרוטאזה של פקטור הקרישה vWf, ולהיווצרות מולטימרים של vWf היוצרים קרישים שגורמים ל-HAMA.
מהי תסמונת אפו-שולמן?
מה הטיפול?
מחלה תורשתית בה יש חסר מולד ב-ADAMTS 13. TTP יכול להופיע בשבועות הראשונים לחיים אבל גם רק בבגרות, בייחוד בהיריון.
טיפול:
עירוי FFP
מה הפנטדה ב-TTP?
HAMA- אנמיה המוליטית טרומבוציטופניה חום אס"כ תסמינים נוירולוגים
*לרוב דרוש טריגר להופעת הקליניקה- זיהום/היריון/ניתוח
איך מאבחנים TTP?
רמת פעילות של ADAMTS 13
מתחת ל-10%
מה גיל ההופעה החציוני של TTP?
יותר בגברים או בנשים? שחורים או לבנים?
גיל הוםעה חציוני 40
נשים>גברים - פי 3
שחורים >לבנים- פי 9
מה הטיפול ב-classical TTP?
מה אחוזי התמותה?
סטרואידים
החלפת פלסמה
עירוי FFP
במקרים עמידים- ריטוקסימאב
90% תמותה ללא טיפול,
20% עם טיפול בחודש הראשון
אילו תרופות גורמות ל-TMA ובאיזה מנגנון?
האם תלוי מינון?
תרופות כימותרפיות ומדכאות חיסון
תלוי מינון- ציקלוספורין, אינטרפרון, טרקולימוס
לא תלוי מינון- קלופידוגרל וקינין הקשורים בייצור נוגדני עצמיים נגד ADAMTS 13
קינין התרופה הכי שכיחה שגורמת ל-TMA!
TMA של השתלות מח עצם-
מה האירעות?
מי בסיכון?
מדוע קורה?
8% מההשתלות
יותר בנשים ובחוסר התאמה של HLA
נגרם ע”ר זיהום, תרופות, GVHD
TMA של HIV-
באיזה שלב של המחלה יופיע?
מה המנגנון?
יש ג”ס?
מופיע בשלב מתקדם של המחלה
מתפתח במנגנון לא ידוע
קו-אינפקציה עם CMV מהווה ג”ס
איך מתבטאת נפרופתיה המיוחסת לקרינה? כמה זמן לאחר הטיפולים?
מי בסיכון יתר?
יל”ד ואס”כ כחצי שנה ומעלה לאחר הקרינה,
שכיח במושתלי מח עצם.
ביופסית כליה מתאימה ל-TMA אך ללא אנמיה המוליטית
סקלרודרמה ו-TMA:
איך יתבטא המשבר הכלייתי?
מה ההיסטולוגיה הצפויה בכליה?
האם מופיעה אנמיה המוליטית?
מה הטיפול?
ביטוי כלייתי-
יל”ד ממאיר, ירידה מהירה בתפקוד הכלייתי,פרוטאינוריה נפרוטית והמטוריה.
היסטולוגיה- arcuate artery “onion skin”
הופעת HAMA נפוצה אך נדיר שתלווה בקואגולופתיה
טיפול- ACEi (עדיף על ARB) להורדת ל"ד אילופרוסט IV- משפר פרפוזה כליתית 2/3 נזקקים לדיאליזה השתלת כליה- לא בשנתיים הראשונות מתחילת דיאליזה כי יתכן שיפור מאוחר
מה הביטוי הכלייתי ב-APLA?
מה בביופסיה?
האם מלווה ב-HAMA?
תרומבוזיס בכל”ד הגדולים של הכליה יגרמו ליל”ד
תרומבוזיס בעורקיםהמקושתים והאינטר-לובולריים יגרום לנקרוזיס קורטיקלי.
בביופסיה שכיח TMA בייחוד בוריאנט הקטסטרופלי, אך בד”כ ללא אנמיה המוליטית או טרומבוציטופניה.
תסמונת HELLP-
במה מאופיינת?
מה נראה במעבדה?
מה המעורבות הכלייתית?
מאופיינת בהמוליזה, אנימי כבד מוגברים, טרומבוציטופניה
במעבדה נראה בנוסף-
ירידה ברמת ADAMTS 13 (לא לרמת TTP)
LDH/AST (?)
אנטי טרומבין 3 ודי-דימר מסייעים לאבחנה
אס”כ במחצית מהחולות
ביופסיה מתאימה ל-TMA
פתופיזיולוגיה לא ידועה
גלומרולופתיה של MPN-
איך תתבטא קלינית והיסטולוגית?
היסטולוגיה של TMA,
ירידה בתםקוד הכלייתי ופרוטאינוריה,
ללא אנמיה המוליטית
מהי תסמונת POEM?
מה הביטוי הכלייתי-קלינית והיסטולוגית?
האם מלווה באנמיה המוליטית?
מחלה סיסטמית המתבטאת בנוירופתיה סנסו-מוטורית קשה, אורגנומגליה (כולל לב) אנדוקינופתיה, גמופתיה מונוקלונלית מסוג למדא ושינויי עור.
הגלת כליה, לרוב חדצדדי, עם היסטולוגיה של MPGN
ירידה קלה בתפקוד הכלייתי ופרוטאינוריה המגיבה ל-ACEi
לא מלווה באנמיה המוליטית
מהי הנפרופתיה באנמיה חרמשית?
כיצד מתבטאת?
חסימת ה-vasa recta במדולה בשל ריכוז חמצן נמוך.
ביטוי-
היפוספטנוריה
המטוריה
נקרוזיס פפילרי
יכול להתפתח MPGN עם פרוטאינוריה המגיבה ל-ACE, יכול להתקדם לאס”כ
פקקת ורידי הכליה-
מה הקליניקה?
מהם הגורמים העיקריים?
איך מאבחנים?
מה הטיפול?
קליניקה:
אסימפטומטי או כאב מותני המלווה בהמטוריה, פרוטאינוריה וירידה מהירה בתפקוד הכלייתי.
גורמים:
נזק אנדותליאלי- לרוב יאטרוגני
סטאזיס- התייבשות בילדים, SOL
קרישיות יתר- APLA ותסמונת נפרוטית בעיקר
אבחנה- US, MRA, CTA
טיפול בגורם הראשוני ואנטיקואגולציה
ניתן לבצע תרומבוליזיס אנדווסקולרי ולשים פילטר ב-IVC
