CKD

Question 1

איך נמדד CKD?

Answer 1

GFR ואלבומין בשתן

Question 2

פתופיזיולוגיה- מה מאפיין את השלב הפרוגרסיבי?

Answer 2

היפרפילטרציה והיפרטרופיה בקרב הנפרונים שנותרים ויאביליים, עם הזמן הופכים סקלרוטים

Question 3

מהם גורמי הסיכון של CKD?

Answer 3

SGA, מחלות א”א, השמנת יתר, גיל מבוגר, מוצא אפריקאי, AKI בעבר, DM, יל”ד, משקע שתן פתולוגי, פרוטאינוריה, הפרעות מבניות במע’ השתן, היסטוריה משפחתית של מחלות כליה

Question 4

מהו הסנדרום המשפחתי השכיח ביותר המקושר ל-CKD ומהו אופן ההורשה?

Answer 4

PKD (polycystic kidney disease), AD

Question 5

מכירה רצף דנ”א הקשור -CKD?

Answer 5

APOL1, וריאציה הקשורה לאוכ’ ממערב אפריקה ומעלה שכיחות של CKD לא סכרתית (FSGN לדוג’)

Question 6

איזו בדיקה מחייבת לשם קביעת STAGE?

ומהם ה-STAGES השונים?

Answer 6

eGFR/GFR.
stage 1-2: לרוב אסימפטומטיים, מתגלים במקרה בבדיקות מעבדה ולא מחשד קליני.
stage 3-4: הופעת סיבוכים קליניים ומעבדתיים דוג’ אנמיה, עייפות, תת תזונה,הפרעות אלקט’, הפרעות חומצה-בסיס,בעיות בהורמונים מווסתי מינרלים.
stage 5: הצטברות טוקסינים הגורמת לירידה בתפקוד, הומאוסטאזיס של נתרן ומים וסנדרום אורמי.

Question 7

מהי ה’התנהגות’ הצפויה של GFR לאורך החיים?

Answer 7

ירידה של כ-1 מ”ל/לדקה החל מגיל 30, התייצבות על כ-70 בגיל70.

נמוך יותר בנשים

Question 8

על מה מעידה אלבומינוריה?

Answer 8

מדד לרמת הנזק לנפרונים כמו גם תגובה לטיפול.
GS- איסוף שתן ביממה,
ניתן גם לקחת יחס אלבומין לקריאטנין בשתן ראשון של הבוקר (נוח ובקורולציה טובה לאיסוף שתן)

Question 9

מהן האטיולוגיות השכיחות ל-CKD?

Answer 9

1. נפרופתיה סכרתית (מקום 1 בצפון אמריקה)
2. HTN
3. גלומרולונפריטיס
4. AD PKD
5. מחלות ציסטיות וטובולו-אינטרסטיציאליות אחרות

Question 10

בדיקות מעבדה להערכת תפקוד כלייתי?

Answer 10

רמת אוריאה וקריאטנין

Question 11

מהם הממצאים הקלינים והמעבדתיים של CKD ואורמיה-
מבחינת מאזן נוזלים, אלקט’ וחומצה-בסיס?
מהם גורמי הסיכון להיפרקלמיה?

Answer 11

1. אגירת נתרן ומים- יתבטא בבצקות פריפריות, יל”ד. יכול להוביל להחמרת יל”ד גלומרולארי עם החמרת הנפרופתיה.
   טיפול: הגבלת מלח, תרופות משתנות (שילוב של משתני לולאה עם מטולאזון יעיל באיבוד נתרן), דיאליזה.
2. היפרקלמיה- גורמי סיכון: עליה בצריכה, דימום, המוליזה, עירוי RBC, חמצת מטבולית, תרופות (מעכבי RAAS, אמילוריד, ספירולונקטון, ו-K sparing אחרים),
   מחלות הפוגעות בטובולי הדיסטלי (סיקל-סל נפרופתיה ואורופתיה חסימתית).
   טיפול: משתנים שהם non- k sparing, הגבלת צריכה, בדיאטה או בתרופות שאוגרות אשלגן שימוש בקושרי אשלגן להקטנת הספיגה במע’ העיכול, דיאליזה.
3. high AG metabolic acidosis- בעקבות הצטברות חומצות אורגניות. לרוב מדובר בחמצת קלה. טיפול- ביקרובנט כאשר רמתו מתחת ל- 20-23 מילימול לליטר.

Question 12

מהן ההפרעות במטבוליזם של סידן וזרחן ב-CKD?

לאיזה פתולוגיות הן גורמות?

Answer 12

ירידה ב-GFR גורמת להיפרפוספטמיה אשר
מעלה FGF23 ו-PTH וגורם להיפארתירואיד שניונית (עליה במסת הבלוטה) שגורמת בתורה להיפרקלצמיה עיקשת.
עלייה ב-FGF23 מוריד ייצור קלציטריול (ויטמין D פעיל)
היפרפוספטמיה מורידה את הסידן המיונן מה שמעלה יותר את ה-
PTH.
טיפול: דיאטה דלת פוספט, תרופות קושרות פוספט, ויטמין D
1.high bone turnover- osteitis fibrosa cystica עם קליניקיה של היפרפארתירואידיזם: כאבי עצמות, חולשת שרירים, פיברוזיס של המיוקרד ותנגודת ל-EPO
2. אוסטאומלציה- הצטברות חומר גרמי שלא עובר מינרליזציה עקב חוסר בויטמין די. turnover עם רמות PTH תקינות/נמוכות
3. tumoral calcinosis- קלציפיקציה גדולה ברקמה רכה
4. calciphylaxis- חסימת כל”ד בשל הסתיידויות מרובות. מתבטא רליבידו רטיקולריס ובהמשך כנגע נקרוטי. שכיח עם PTH גבוה או תחת טיפול בקומדין.

Question 13

מהם גורמי הסיכון (הקלאסים והספציפיים) להפרעות קרדיווסקולריות ב-CKD?

Answer 13

קלאסיים:
יל”ד, היפרוולמיה, דיסליפדמיה, היפרהומוציסטאינמיה, פעילות יתר סימפטטית.
ספציפיים:
אנמיה, היפרפוספטמיה, יתר PTH, FGF23 גבוה, OSA, דלקת סיסטמית, LVH, דיאליזה, מחלה מיקרווסקולרית.

Question 14

לאילו הפרעות קרדיו ווסקולריות חשופים החולים ב-CKD?

מה הטיפול בהן?

Answer 14

ACS (טרופונין לרוב גבוה בCKD ולכן יש לבצע בדיקות חוזרות)
LVH
HTN- ל”ד נמוך בחולי דיאליזה הוא גורם פרוגנוסטי רע. טיפול:
הגבלת מלח כקו ראשון, תרופות ACEi/ARB (מאט התדרדרות כלייתית בגלל הורדת הלחץ הגלומרולרי אך מסכן בהיפרקלמיה ו-AKI). אלו תרופות הבחירה בחולים עם יל”ד או פרוטאינוריה כמקדמים של המחלה (חולי סכרת/מחלה גלומרולרית). אם לאחר טיפול יש עדיין עליית קריאטנין כנראה שיש מחלה רנו-וסקולרית- קו 2 CCB (ורפמיל, דילתיאזם)
. יעד- ל”ד 130/80-
DCM
LOW PRESSURE PE (נובע מחדירות קפילרית גבוהה משנית לאורמיה ומגיב לדיאליזה)
pericardial disease- כאב בחזה המוחמר בנשימה עם חיכוך פריקדיאלי בהאזנה, באק”ג צניחות PR ועליות ST דיפוזיות,
יתכן תפליט פריקדיאלי ועד טמפונדה- טיפול:
דיאליזה דחופה ללא הפרין, ניקור פריקדיאלי בתפליטים חוזרים.

Question 15

אילו הפרעות המטולוגיות קיימות ב-CKD ומה הטיפול בהן?

Answer 15

1. אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית- מופיע החל מסטייג’ 3 וכמעט תמיד ב-4. גורמים:
   ירידה בייצור EPO בכליה,פגיעה בניצול ברזל בגלל דלקת כרונית היפר-PTH עם פיברוזיס של מח העצם,חבר ח.פולית ו-B12, טוקסיות של אלומניום. טיפול:
   מתן ברזל לוריד בזמן דיאליזה או בהנתן בעיות ספיגה במע’ העיכול, או ברזל פומי במי שאינו עובר דיאליזה או עובר דיאליזה פריטוניאלית.
   מתן EPO
   B12 וחומצה פולית
   מנת דם רק באנמיה קשה וסימפטומטית שלא מגיבה לטיפול- המטרה המוגלובין 10-11.5
2. הפרעות קרישה-הפרעה בתפקוד הטסיות וזנן דימום מוארך, נטייה לטרומבואמבוליזם בייחוד בנוכחות פרוטאינוריה נפרוטית.
   טיפול:
   דזמופרסין DDAVP קריופרציפטאט, אסטרוגן לוריד,עירוי דם, EPO, דיאליזה,
   עדיפו לנוגד קרישה פשוט הניתן לניטור כמו הפרין.
   NOAC מפונים כלייתית ולכן עדיף להמנע.

Question 16

אילו הפרעות נוירומוסקולריות קיימות ב-CKD?

Answer 16

החל מסטייג’ 3 ניתן לראות:
הפרעות קלות בזיכרון, בריכוז ובשינה,
איריטביליות נוירומוסקלרית כמו שיהוקים, התכווציות ופסיקולציות שמתקדמים עד אסטריאקסיס, מיוקלונוס פרכוסים קומה.
נוירופתיה פריפרית- משלב 4, לרוב סנסורית, דיסטלית ובגפיים תחתונות (בהעדר גורם אחר כמו סכרת- אינידקציה לדיאליזה)
restless leg syndrome

Question 17

אילו הפרעות עיכול ותזונה מופיעות ב-CKD?

Answer 17

Uremic fetor- צחנת שתן מהפה עקב פירוק אוריאה לאמוניה ברוק
טעם מתכתי בפה
PUD, גסטריטיס וכיבי קיבה
עצירות
אנורקסיה, בחילה והקאות- ע”ר הצטברות טוקסינים, יכול להשתפר ע”י הגבלת חלבון.
תת תזונה בייחוד של חלבונים מהווה אינדיקציה לדיאליזה

Question 18

אילו הפרעות אנדוקירניות ומטבוליות קיימות ב-CKD?

Answer 18

mild glucose intolerance-בד”כ ללא סוכר גבוה בצום
רמת אינסולין גבוהה בדם - בסכרתיים יש להוריד מינון אינסולין בהדרגה, מטפורמין אסור לשימוש ב-GFR שקטן בחצי מהנורמל
בנשים- ירידה באסטרוגן, פגיעה בפוריות עם שיעור גבוה שלל הפלות ולידות מוקדמות.
בגברים-ירידה בטסטוסטרון עם הפרעה בתפקוד המיני ואוליגוספרמיה. תתכן הפרעה בהתבגרות המינית.

Question 19

אילו הפרעות עוריות ב-CKD?

Answer 19

גרד, היפרפיגמנטציה,nephrogenic fibrosing dermopathy-עור פיברוטי, נפוח ואדום, יתכן גם על קפסולה של איברים פנימיים. בעיקר בגפיים וקשור לחשיפה לגדוליניום, על כן להמנע בחשיפה בסטייג’ 4-5.
טיפול בגרד כולל שליטה בריכוז הפוספט, EPO, חומרי לחות, סטרואידים טופיקליים, אנטי היסטמיניים ואור UV.

Question 20

אילו בדיקות מעבדה יש לקחת בהערכת הגורם למחלה הכלייתית, חומרת המחלה והשלוכתיה?

Answer 20

חלבון בשתן ובסרום עם אלקטרופורזיס- לבירור MM בכל חולה מעל גיל 35 עם CKD לא מוסברת, בייחוד בנוכחות אנמיה והיפרקלצמיה.
סרולוגיה לזאבת ווסקוליטיס
סרולוגיה זיהומית ל-HCV HBV HIV
הערכת מחלת עצם מטבולית- רמת סידן, פוספט, PTH
מעקב אחר רמות המוגלובין ח.פולית ו-B12
איסוף שתן לחלבון- מעל 300 מ”ג ליממה נתחיל ACEi/ARB

Question 21

באיזו הדמיה נבחר להערכת המחלה הכלייתי, מה נחפש?

Answer 21

US היא בדיקת הבחירה-
נבדוק גודל, פער בגודל בין שתי הכליות, מסה כלייתית, תהליך חסימתי.
CKD- כליות קטנות
AKI- כליות גדולות/גודל תקין
נפרופתיה סכרתית- כליות מוגדלות לפני ה-CKD
HIV ועמילואידוזיס- כליות בגודל תקין
PKD- מוגדלות עם ריבוי ציסטות
פער בגודל מעל 1 ס”מ- הפרעת התפתחות חד צדדית או הפרעה רנו-ווסקולרית אשר תאובחן ע”י סונר דופלר, CT או MRI
באופן כללי- להמנע ככל האפשר מחומר ניגוד

Question 22

מהן ההתוויות והתוויות הנגד לביצוע ביופסיה כלייתית?

Answer 22

התוויות נגד:
2 כליות קטנות ומצולקות
יל"ד בלתי נשלט
UTI
נטייה לדמם כולל שימוש במדללים
 השמנת יתר

התוויות:
חשד למחלה פעילה
התדרדרות מהירה ולא צפויה ב-GFR
ממצאים שאינם מתאימים לאבחנה בשלבים מוקדמים 1-3 (למשל המטוריה בחולה סכרתי)

Question 23

מהן האינדיקציות לדיאליזה?

Answer 23

פריקדרדיטיס אורמי
תת תזונה
היפרוולמיה או היפרקלמיה רפרקטורית
אנצפליטיס או התכווצות שרירים שלא חולפת
אנורקסיה
בחילות שאינן מסיבה הפיכה

יש עדויות סותרות באם התחלת דיאליזה מוקדמת משפרת פרוגנוזה, כן הוכח כי מונעת סיבוכים טכניים.