נפרוליטיאזיס

Question 1

מהו סוג האבנים הכי נפוץ?

מהם שאר הסוגים הקיימים?

Answer 1

הכי נפוץ- 75%- אבני סידן-אוקסלאט
15%- אבני סידן-פוספט
8%- אבני חומצה אורית
1%- struvite
>1%- ציסטאין
*אבנים מעורבות
* אבנים מעורבות עם חלבונים
* אבנים המורכבות מתרופות (אציקלוביר לדוג')- אבנים מזוהמות שללא טיפול עשויות להביא ל-ESRD

Question 2

האירעות תלויה במין, גיל וגזע- למה הכוונה?

Answer 2

גברים (19%) > נשים (9%) הסיכוי לפתח אבן במהלך החיים
לבנים > שחורים (פחות 50%)
בגבר לבן- שיא אירעות בגיל 40 (ויורד בגיל 70) לעומת אישה לבנה- שיא אירעות בגיל 30 ויורד ב-50

Question 3

איך מוגדרת הישנות של אבן? מה הסיכוי להישנות? האם ניתן למניעה?

Answer 3

הישנות מודרת כאירועים סימפטומטיים או ממצאים בהדמייה

מעל מחצית מהמטופלים עם אבן ראשונה יחוו הישנות תוך 10 שנים, ניתן מניעה ע”י שינוי אורח חיים

Question 4

אילו מחלות מהוות פרה-דיספוזציה ללנפרוליתיאזיס?

Answer 4

השמנה
DM type 2
הפרעות ספיגה כמו קרוהן, לאחר מעקף קיבה
היפרפאראתירואיד ראשוני
distal renal tubular acidosis

Question 5

אילו מחלות סביר שיופיעו עם היסטוריה של נפרוליתיאזיס?

Answer 5

יל"ד 
גאוט
אוסטאופרוזיס
כוליציסטיטיס
מחלת כליה כרונית

Question 6

איזה מצב בהקשר של נפרוליתיאזיס מוגדר כמצב חירום אורולוגי?

Answer 6

אבן חוסמת הגורמת ל-UTI

מצריך ניקוז דחוף ע”י הכנסת סטנט או נפרוסטום PC

Question 7

מהו randall’s plaque?

Answer 7

קלציום-פוספט מגיע עד לקצה הפפילה שם הוא שוחק את האפיתל ויוצר אתר לאגירת קריסטלים של קלציום-פוספט וקלציום-אוקסלט.

Question 8

מהם גורמי הסיכון התזונתיים להתפתחות נפרוליתיאזיס?

Answer 8

1. חלבון מהחי (ללא חלב)-
   גורמים לעליה בהפרשת חומצה אורית וסידן והורדת הפרשה של ציטראט
2. סוכרוז ופרוקטוז- מעלים הפרשת סידן
3. נתרן- מעלה הפרשת סידן
4. אוקסלאט - ספיגה במעי (תרד, תפו”א, ריבס) וייצור אנדוגני
   לא נספג בכמות גבוהה במזון אך בבעלי אבנים נספג יותר
5. תוסף סידן
6. תוסף ויטמין C-מעלה ריכוז אוקסלט בשתן
7. נוזלים- הסיכון לאבנים עולה ככל שנפח השתן קטן
   קפה תה בירה ויין

Question 9

מהם הגורמים התזונתיים המגנים מפני התפתחות נפרוליתיאזיס?

Answer 9

1. צריכת סידן-מורידה ספיגה במעי של אוקסלאט ובכך את ריכוז האוקסלאט שבשתן.
2. אשלגן- מוריד הפרשת סידן בשתן
3. phytate
4. מגנזיום
5. תוסף ויטמין B6-במינון גבוה עוזר למטופלים עם
   primary hyperoxsaluria
6. שתייה ממותקת ומוגזת

Question 10

מהו סף הסידן והאוקסלאט בשתן ממנו נוצרות אבנים?

Answer 10

אין סף שכזה-הקשר בין סידן ואוקסלאט להיווצרות אבנים הוא רציף

Question 11

מהו תפקיד הציטראט בשתן? במה הפרשתו בשתן תלויה?

Answer 11

מעכב טבעי של היווצרות אבנים.

הפרשתו תלוית PH- בחמצת מטבולית תיהיה ספיגה מחדש וירידה בהפרשתו בשתן

Question 12

מה יגרום לריכוז גבוה של חומצה אורית בשתן?

Answer 12

צריכה של מזונות עשירים בפורינים

מצבים גנטיים בהם ישנו ייצור מוגבר של חומצה אורית

Question 13

איך רמת חומציות השתן משפיעה על היווצרות אבנים?

Answer 13

רמת ה-PH משפיעה על מסיסות הקריסטלים:
אבני חומצה אורית יווצרו ב-PH<5.5
אבני קלציום-פוספט ייוצרו ב-PH>6.5
אבבני קלציום-אוקסלאט לא מושפעות מרמת החומציות,
ציסטאין מסיס ב-PH גבוה

Question 14

האם הסטוריה משפחתית מעלה סיכון?

Answer 14

פי 2

Question 15

אילו הפרעות גנטיות משויכות עם סיכון מוגבר להיווצרות אבנים?

Answer 15

cysteinuria

primary hyperoxsaluria

Question 16

איך נראות אבני ציסטאין בצילום רנטגן?

Answer 16

כקרני אייל-staghorn calculi

או מספר אבנים דו”צ

Question 17

על מה מעידים תחילת הסימפטומים?

Answer 17

מעבר האבן אל היורטר (ההיווצרות עצמה אינה כואבת)

Question 18

מהן הסימפטומים העיקריים?

Answer 18

רנל קוליק- כאב גלי שלא חולף לגמרי גם בשפל הכאב, ללא גורמים מקלים, הופעה פתאומית, באזור ה flank
יכול להקרין- בשופכן העליון מקרין קדמית ובחלקו התחתון מקרין לאשך האיפסליטרלי או ללביום באישה.
לעתים מלווה בבחילה, הקאה.

Question 19

איך תראה מעבדה בנפרוךיתיאזיס?

Answer 19

כימיה תקינה, ספירה לבנה עשויה להיות גבוהה

Question 20

מה ימצא במשקע שתן בנפרוליתיאזיס?

Answer 20

תאים אדומים ולבנים ולפעמים קריסטלים- היעדר המטוריה אינה שוללת הימצאות אבן (בייחוד בחסימה מלאה)

Question 21

כיצד מאבחנים נפרוליתיאזיס?

Answer 21

אנמנזה, הסטוריה, בדיקה פיזיקלית ובדיקת שתן-

Question 22

מה תפקיד ההדמיה בנפרוליתיאזיס?

Answer 22

אישור אבחנה- עדיפות ל-CT הליקלי ללא חומר ניגוד
(רגיש לחומצה אורית ולאבנים מגודל של 1 מ”מ)
נבצע רק אם ישנה את ההמלצות הקליניות
לעומת צילום בטן- מראה גם ממצאים לאחר מעבר האבן כמו הידרונפרוזיס, perinephric stranding

Question 23

מהו החסרון הבולט של סונר בטן? מהם היתרונות?

Answer 23

לא מדגים את רוב האבנים ביורטר

מדגים הידרונפרוזיס ולא חושף לקרינה

Question 24

מהו הטיפול בנפרוליתיאזיס?

Answer 24

1. NSAID (קטרולק לדוג’)- נמצא יעיל כמו אופיואידים ופחות ת.ל
2. שמירה על אאו-וולמיה- שתיה בלבד
   3.התעבות אורולוגית- עדיף לדחות ולהמתין ליציאה ספונטנית של האבן:
   A- הכנסת סטנסט בציסטוסקופיה
   B- ESWL- ריסוק אבנים בגלי קול, לא פולשני
   C- הסרת האבנים בגישה אנדו אורולוגית עם סל או בעזרת ריסוק
   D- נפרו-ליתוטומי- כניסת עם מחט דרך העור, עבור אבנים גדולות בדרכי שתן עליונות
   E- ניתוח בגישה פתוחה- כמעט לא בשימוש

Question 25

מניעת היווצרות אבנים- מהן ועל מה מבוססות ההמלצות?

Answer 25

איסוף שתן של 24 שעות לפחות פעמיים- לא קובע בוודאיות את הרכב האבן.
דילול שתן- לפחות 2 ליטר שתן ביום
תוסף פוטסיום-ציטראט למי שרמת הציטראט נמוכה בשתן
אלופורינול-הוריד שכיחות חזרת אבנים אמל מי שסבל מאבני חומצה אורית וקלמיום-אוקסלאט
דיאטה DASH להורדת ל”ד עוזר למניעת אבנים
תיאזידים- מוריד סידן בשתן
הבססת השתן- לסובלים מאבני חומצה אורית
באבני ציסטאין אין המלצות תזונתיות- יש להעלות רמת חומציות ע”י פוטסיום-ציטראט ושימוש בתרופו קושרות ציסטאין דוג’ פנצילאמין

Question 26

מתי נוצרות אבני struvite?

Answer 26

נוצרות בזיהומים של דרכי שתן עליונות בחיידקים מייצרי אוראז כמו: פרוטאוס מירבליס, קלבסיאלה פנאומוניה, פרובידנסיה
האוראז מעלה רמת חומציות עד ל8, האבנים גדלות מהר ובצורת קרן אייל- יש להסיר את האבן ולטפל מניעתית בUTI

Question 27

מתי יש לשקול טיפול במעכב אוראז?

Answer 27

בחולים עם דלקות שתן עליונות חוזרות

Question 28

איך מתבצע המעקב אחר החולים?

Answer 28

הדמיה, בהתאם למטופל.