מחלות גלומרולריות

Question 1

מהי השרשרת הפתולוגית בכליה בעקבות גלומרולונפריטיס קבועה?

Answer 1

GN–>IS nephritis (הפיך)–>fibrosis (לא הפיך)–> אטרופיית טובולים

Question 2

האס”ק הנוצרת מ-GN היא בקורלוציה היסטולוגית לנזק בגלומרולי- נכון א א נכון?

Answer 2

לא נכון, יש קורולוציה בין האס”ק לחומרת הנזק בטובול-אינטריציום

Question 3

באילו GN נראה המטוריה מאקרוסופית?

Answer 3

אנמיה חרמשית

IgA nephropaty

Question 4

אילו מצבים יש שלול במיקרוהמטוריה (3-5 תאיםב בשדה)?

Answer 4

ממאירות בדרכי השתן
BPH
IS נפריטיס
פפילרי נקרוזיס
אבנים
ציסטות כלייתיות
פגיעה ווסקולריות בכליה

Question 5

באילו מצבים תתכן פרוטאינוריה שפירה/פונקציונלית (לרוב<1 גר ביממה)?

Answer 5

חום
פעילות גופנית
סטרס רגשי
השמנה
OSA
CHF
אורטוסטטיק פרוטאינוריה

Question 6

מהם המאפיינים הקליניים בסינדרום נפריטי אקוטי?

Answer 6

המטוריה- לרוב מיקרוסקופית ועם קאסטים של כדו"א
פרוטאינוריה- 1-2 ג' ליממה
פיוריה
יל"ד
בצקות- צבירת נוזלים
ירידה ב-GFR

Question 7

מה ההגדרה של מיקרואלבומינוריה? של מאקרואלבומינוריה? של פרוטיאנוריה?

Answer 7

מיקרואלבומינוריה- 30-100 מ”ג ליממה
מאקרואלבומינוריה- מעל 300 מ”ג ליממה
פרוטאינוריה- מעל 150 מ”ג ליממה

Question 8

מהם המאפיינים הקליניים בסינדרום נפרוטי אקוטי?

Answer 8

פרוטאינוריה מסיבית- מעל 3 גר ליממה
המטוריה מיקרוסקופית
היפרליפדמיה
היפואלבומינמיה
בצקות

Question 9

מהם 7 המחלות שיגרמו לסנדרום פולמונרי-רנלי?

Answer 9

goodpasture syndrome
wegner granulomatosis
microscopic polyangitis
chrug strauss syndromme
SLE
HSP-הנוך שוליין פורפורה
קריוגלובולינמיה

Question 10

מה ההגדרה של מעורבות פוקלית לעומת דיפוזית?

מזה סיניכיה?

Answer 10

עד 50% מהגלומרולי מעורבים- פוקלי, מעל 50% דיפוזי

סיניכיה- הידבקות פודוציטים לקפסולת באומן

Question 11

אילו מחלות (8) יתבטאו כתסמונת נפרוטית בלבד?

Answer 11

נפרופתיה סכרתית
עמילואידוזיס
פאברי
מחלת שקיעת שרשראות קלות
Fibrillary immunotactoid disease 
FSGS
MCD
MGN

Question 12

אילו 4 תסמונות מערבות את המבברנה הבאזלית?

Answer 12

מחלת ברגר- anti GBM disease
תסמונת אלפורט
Nail-patella syndrome
thin membrane disease

Question 13

PSGN- כמה זמן מופיעה לאחר אמפטיגו וכמה לאחר פרנגיטיס?

Answer 13

2-6 שבועות לאחר אמפטיגו,

1-3 שבועות לאחר פארנגיטיס

Question 14

PSGN- מה בפתולוגיה?

Answer 14

היפרצלולריות במזנגיום ותאי אנדותל
תסנינים גלומרולרים של PMN
משקעים גרנולריים סב-אנדותליאלים של נוגדנים (IgM,G) 
ומשלים
משקעים סב-אפיתליאלים "humps"

Question 15

PSGN- מה הקליניקה?

Answer 15

מהלך סב קליני (נפוץ מהקליני)- המטוריה מיקרוסקופית ורמות נמוכות של C3, אסימפטומטיים

תסמונת נפריטית חריפה
(המטוריה, פרוטאינוריה, יל”ד, צבירת נוזלים, ירידת GFR, פיוריה)

לעתים RPGN

פרוטאינוריה בטווח נפרותית- 5% מהילדים, 20% מהמבוגרים;

Question 16

מה התמונה המעבדתית בשבוע הראשון לאחר הופעת סימפטומים של PSGN?

אילו מרקרים מהווים עדות לזיהום סטרפטוקוקולי?

אילו עוד מרקרים יהיו חיוביים ב-PSGN?

האם יש צורך בביופסיה?

Answer 16

ל-90% מהחולים:
מבחן CH50 מדוכא ורמות נמוכות של C3 בסרום, C4 תקינות.

עדות לזיהום סטרפטוקוקולי:
תרביות
ASO
anti-DNAase
anti hyaluronidase

לעתים RF חיובי, 
קריוגלובולינים
קומפלקסים אימונים
P-ANCA
anti myeloperoxidase

לרוב אין צורך בביופסיה

Question 17

מה הטיפול ב-PSGN?

Answer 17

טיפול תומך- שליטה ביל”ד ובצקות
טיפול אנטיביוטי לחולה ומשפחתו
אין מקום לאימונוספרסיה!

Question 18

מה בפתולוגיה של SBE?

Answer 18

במאקרו- דימומים “flea bitten”
אזורי פרוליפרציה סביב מוקדי נמק
שקיעת נוגדנים G,M ו-C3 במזנגיום, סב-אפתיל וסב-אנדותל
יתכנו אוטמים, אבצסים, או קרסנטים (RPGN)

Question 19

SBE-
מה הקליניקה?
מה במעבדה?

Answer 19

קליניקה של תסמונת נפריטית
מעבדה:
אנמיה נורמוציטית
ESR מוחשת
ירידה במשלים
טיטר גבוה של RF, קריוגלובולינים סוג 3, קומפלקסים אימונים,
ANCA לפעמים (יכול להיות מלווה בווסקוליטיס)

Question 20

מה שכיחות של ביטוי כלייתי במחלת הזאבת?

Answer 20

30-50% עם ביטוי כלייתי בזמן האבחנה
60% מהמבוגרים
ו-80% מהילדים יפתחו ביטוי כלייתי בשלב כלשהו של המחלה

Question 21

בזאבת קיימת קורולציה גבוהה בין חומרת המחלה להפתולוגיה הכלייתית.
מהם ה-classes השונים?
מה הטיפול בכל קלאס?

Answer 21

class 1- מזינגיאלי מינימלי
תפקוד כלייתי שמור, ללא צורך בטיפול ספציפי
class 2- פרוליפרציה במזנגיום
תפקוד כלייתי שמור, ללא צורך בטיפול ספציפי
class 3-נפריטיס פוקלית
יל”ד, קריאטנים גבוה, משקע שתן חיובי, פרוטאינוריה נפרוטית- יש תגובה לסטרואידים
class 4- נפריטיס דיפוזית
רמות משלים נמוכות, המטוריה, קשור לעלייה בטיטר ל-anti-ds DNA טיפול במינון גבוה של סטרואידים וציקלופוספמיד או מיקופנולט מופטיל לעד חצי שנה ואז ירידה למינוני אחזקה
class 5- נפריטיס ממברנוטית (MGN)
תסמונת נפרוטית ב-60% מהמקרים, טיפול כמו בקלאס 4 + ACEi
class 6- נפריטיס סקלרוטית
20% ב-ESRD
SLE שקטה בגלל האפקט האימונומדלטורי של האורמיה
השתלת כליה אפשרית רק חצי שנה לאחר רמיסיה

Question 22

מה המנגנון ב-SLE nephritis?

Answer 22

שקיעת קומפלקסים אימונים שמעוררים את המשלים ותגובה דלקתית

היווצרות קומפלקסים אימונים בכליה בעקבות קשירת אנטיגנים גרעיניים ע”י הגלומרולי.

Question 23

איזו מחלה נוספת יכולה לסבך את המחלה הכלייתית בזאבת?

Answer 23

נוכחות APLA יכולה לגרום ל-TMA ב-20% ממקרי הזאבת

Question 24

מה הקליניקה בלופוס נפריטיס?

Answer 24

בעיקר פרוטאינוריה,

אך יכולה להיות מניפסטציה של תסמונת נפריטית

Question 25

איך מאבחנים לופוס נפריטיס?

Answer 25

מניפסטציות חוץ כלייתיות של לופוס
anti-ds DNA בקורולציה הכי גבוהה למחלה כלייתית
ירידה במשלים-70-90% במחלה אקוטית
ביופסיה כלייתית

Question 26

anti GBM disease- מה גורם למחלה?

איך קוראים למחלה בהניתן דימום ריאתי?

Answer 26

מדובר במחלה אוטואימונית בה קייים נוגדנים נגד שרשרת a3 שעל קולגן סוג 4 בממברנת הבסיס שבכליה.
דרוש טריגר לחשיפת השרשרת ולהתקפת הכליה- עישון, זיהום, מומסים שונים, אוקסידנטים.

בהינתן דימום ריאתי מדובר במחלת goodpasture syndrome

Question 27

anti GBM disease-
מה בביופסיה?
מה באימונופלורנסציה?

Answer 27

בביופסיה-
נקרוזיס פוקלי או סגמנטרי–>פרוליפרציה של קרסנטים בחלל באומן
ובמקביל התפתחות נפריטיס ופיברוזיס IS עם אטרופיית טובולים
באימונפלרונסציה- צביעה ליניארית (IgG ולעתים נדירות IgA)

Question 28

anti GBM disease

מה ההבדל בקליניקה בין צעירים למבוגרים?

Answer 28

בגילאי ה-20- מחלה אקוטית עם חום, דיספנאה, המופטיזיס במעשנים, ירידת המוגלובין, המטוריה
בעשור 6-7 לרוב א-סימפטומטית ופרוגנוזה כלייתית גרועה יותר

Question 29

anti GBM disease- איך מאבחנים?

מה הטיפול?

Answer 29

אבחנה בעזרת ביופסיה כלייתית דחופה
נוגדנים נגד קולגן 4 a3 בדם
10-15% וריאנט ווסקוליטי עם pANCA (goodpasture)- פרוגנוזה יחסית טובה
רמת משלים תקינה

טיפול-
פלסמה-פרזיס, סטרואידים וציקלופוספואמיד
להמתין חצי שנה של רמיסיה לפני השתלת כליה

Question 30

anti GBM disease-
עבור מי הפרוגנוזה גרועה?
האם יגיבו לטיפול? מי יוצא דופן?

Answer 30

בביופסיה מעל 50% קרסנטים וקיום פיברוזיס מתקדם
קריאטנין 5-6
אוליגוריה
צורך בדיאליזה דחופה

לרוב לא תהיה תגובה לפלסמה פרזיס או סטרואידים למעט המופטיזיס שיגיב לפלסמה פרזיס דחופה!

Question 31

IgA nephropathy היא ה-GN הנפוצה ביותר-
בקרב מי שכיחה?
במה שונה המחלה הכלייתית הזו ממחלות סיסטמיות אחרות בהם ישנה שקיעת IgA ?

Answer 31

בעיקר גברים, עשור 2-3
יש וריאננט משפחתי נדיר

בשאר המחלות השקיעה לא גורמת לדלקת משמעותית או פגיעה בתפקוד הכלייתי

Question 32

IgA nephropathy- מה המנגנון לשקיעת IgA ?

מה הקשר ל-HSP?

Answer 32

הפרעה בגליקוליזציה בציר הנוגדן IgA1
הנוגדן מזוהה כזר ונוצרים קמפלקסים אימונים עם IgG אשר שוקעים במזנגיום בכלייה.
כאשר הם שוקעים איברים נוספים–HSP

Question 33

מה הקליניקה של IgA nephropathy ?

וב-HSP?

Answer 33

שתי קליניקות אפשריות:

1. מיקרוהמטוריה אסימפטומטית ממושכת
2. אפיזודות של מאקוהמטוריה במהלך או לאחר URTI לעתים מלווה בפרוטאינוריה

HSP- אס”כ אקוטית עם RPGN
בעיקר בילדים, סימפטומים סיסטמיים שולטים, קשר לזיהום לפני המחלה ותלונות בטניות ולרוב אין צורך בביופסיה לאבחנה

Question 34

איך מאבחנים IgA nephropathy?

מה הטיפול?

Answer 34

ביופסיה הכרחית לאבחנה
ACEi כשיש פרוטאינוריה או ירידה בתפקוד הכלייתי
ניתוח להסרת שקדים, סטרואידים ושמן דגים- הראו תועלת במחקרים קטנים
בנוחכות RPGN-סטרואידים, ציטוטוקסיקה, פלסמה פרזיס

Question 35

מה הפרוגנוזה ב-IgA nephropathy?

מהם ג”ס לפרוגנוזה גרועה?

Answer 35

לרוב מהלך שפיר- 5-30% יעברו רמיסיה מלאה
במחלה פרוגרסיבית- התקדמות איטית, כשל כלייתי לאחר 25 שנים ב-25% מהמקרים

ג"ס לפרוגנוזה גרועה:
גיל מבוגר
גברים
פרוטאינוריה מעל 6 חודשים
היעדר אפיזודות של מאקרוהמטוריה
יל"ד
שינויים חמורים בביופסיה

Question 36

ANCA small vessel vascullitis:

באלו מחלות מדובר, מה הדומה ומה השונה בינהן?

Answer 36

מהלך דומה לשלושת המחלות
-נוגדנים מסוג ANCA תוקפים נויטרופילים שיוצרים דלקת בכלי דם שונים
וטיפול זהה- פלסמה פרזיס, סטרואידים וציקלופוסאמיד בשלב האקוטי ואז ציקלופספאמיד/אזטיופרין למשך שנה למניעת הישנויות.
wegener’s granulomatosis polyangiitis
c-ANCA, גרנולומות
נאזופרינקס- אף אוכף, מוקוס דמי, סינוסיטיס כרונית
.(כיבים) ריאות- דיספניאה והמופטיזיס
כליה- המטוריה מיקרוסקוםית ופרוטאינוריה קלה עד 1 גרם
לעיתים- פורפורה עורית או נויריטיס מולטיפלקס

בצל”ח-קשריות ריאתיות, תסנינים, קביטציות
בביופסית כליה- נקרוטייזינג נפריטיז ללא משקעים אימונים

microscopic polyangiitis
דומה מאוד לווגנר אך עם ההבדלים הבאים:
p-ANCA 
ללא גרנולומות
ללא מעורבות נאזופארינקס

churg strauss vasculitis
דומה לווגנר אך:
p-ANCA
אאזונופיליה (לא בביופסית כליה)
גם מעורבות עורית (פורפורה), מונונויריטיס מולטיפלקס- נוסף לכליה, ריאות ונאזופרינקס
דמוי אסטמה/רניטיס אלרגית, בשליש מהמקרים תפליט אקסודטיבי

Question 37

ל-MPGN 3 סוגים שונים-
מה בפתולוגיה בכל סוג?
מהם הגורמים בכל סוג?

Answer 37

type 1:
נגרם בשל זיהום ממושך ב-HCV, HBV, SBE, SLE, קריוגלובולינמיה
סרטן ריאה, שד ושחלות (ג’רמינל)
בפתולוגיה- עיבוי ממברנת הבסיס, interposition של המזנגיום
(“double contour”) שקיעת קומפלקסים אימוניים בסב- אנדותל

type 2-DDD (dens deposit disease)
נגרם בשל “nephritic factor” (נוגדן IgG נגד C3-convertase) שמונע הפסקת חיתוך C3 ובכך גורם לשקיעת C3a C3b בממברנת הבסיס בלבד (ללא קומפלקסים)

type 3:
אדיופתי
“nephritic factor”
משקעים אימונים ושקעית משלים בסב אפיתל וסב אנדותל

Question 38

MPGN - מה הקליניקה, הטיפול והפרוגנוזה?

Answer 38

פרוטאינוריה, המטוריה, פיוריה 30%, עייפות וחולשה
תתכן תסמונת נפריטית עם RPGN ב-25%
רמות נמוכות של C3 - שכיח

טיפול:
מעכבי RAAS בפרוטאינוריה
ב-primary MPGN תועלת לסטרואידים או פלסמה פרזיס (
(בעיקר בילדים)ת secondary MPGN - טיפול בגורם
אקוליזומאב כשקיים פגם המע’ המשלים- תיאורתי אך לא הוכח

פרוגנוזה:
50%- ESRD תוך 10 שנים
90% - ESRD תוך 20 שנים

Question 39

Mesangioproliferative GN-
מה הגורמים?
מה הפתולגיה הכלייתית?
מה הקליניקה?
ומה הטיפול?

Answer 39

15% ראשונית,
85% משנית למלריה, SLE  nephritis class 2, IgA nephropathy, post-infection GN

פתולוגיה- הרחבת מזנגיום עם ריבוי תאים בו, הידקקות הקפילרות, שקיעת קומפלקסים של IgM + משלים

קליניקה- המטוריה ורמות משתנות של פרוטאינוריה

אין הסכמה על הטיפול- תתכן תועלת של מעכבי RAAS, סטרואידים וציטטוקסיקה

Question 40

מהם עקרונות הטיפול הכללים בתסמונת נפרוטית?

Answer 40

הפחתת ליפידים להורדת סיכון ל-CVD
משתנים- להמנע מטיפול יתר
מעכבי RAAS לפרוטאינוריה
נוגדי קרישה לסיבוכים הטרומבוטיים

Question 41

MCD- בקרב מי נפוצה?

מהם שני סוגי המחלה?

Answer 41

70-90% בילדים,
10-15% במבוגרים
מחלה ראשונית- מרבית המקרים
מחלה משנית ל-NSAID, אלרגיה, לימפומת הודג’קינס

Question 42

MCD-ממה נגרמת?
מה בפתולוגיה?
ומה ב-EM?

Answer 42

פתופיזיולוגיה- ציטוקינים שמשפיעים על המחסום הגלומרולרי

בביופסיה אין שינויים תחת מיקרוסקופ אור או אימונופלורנסציה
לעתים רחוקות משקעי IgM במזנגיום
ב-EM: איחוי פודוציטים

Question 43

MCD

מה הקליניקה השכיחה ומה הפחות שכיחה?

Answer 43

לרוב תסמונת נפרוטית עם פרוטאינוריה משמעותית (10 גרם, סלקטיבית בילדים-אלבומין) והופעה חריפה של בצקות

פחות שכיח (20-50%):
המטוריה
יל"ד
סימפטומים אלרגיים
ירידה בתפקוד הכלייתי
IS נפריטיס 
אטרופיה טובולרית

Question 44

MCD
מה הטיפול?
מתי נעשה ביופסיה?
מה הפרוגנוזה?

Answer 44

קו ראשון- פרדניזון
בעמידות/תלות/הישנות- ציקלופספואמיד, כלורמבציל, מיקופנולט מופטיל

ביופסיה- רק בילדים ללא תגובה מספקת לסטרואידים

פרוגנוזה:
עד 30% רמיסיה ספונטנית בילדים (בכל זאת מטפלים)
רמיסיה מלאה- 95% מהילדים, 85% מהמבוגרים
לאחר 20-24 שבועות
הישנות- 75% מהילדים: ככל שההישינות מוקדמת יותר וככל שהפרוטאינוריה הבסיסית גבוהה יותר כך ההישנויות יהיו תכופות יותר, שכיחותן יורדת לאחר גיל ההדברות
במבוגרים ההשינויות פחות שכיחות אך יותר עמידות לטיפול.