מחלות גלומרולריות Flashcards
מהי השרשרת הפתולוגית בכליה בעקבות גלומרולונפריטיס קבועה?
GN–>IS nephritis (הפיך)–>fibrosis (לא הפיך)–> אטרופיית טובולים
האס”ק הנוצרת מ-GN היא בקורלוציה היסטולוגית לנזק בגלומרולי- נכון א א נכון?
לא נכון, יש קורולוציה בין האס”ק לחומרת הנזק בטובול-אינטריציום
באילו GN נראה המטוריה מאקרוסופית?
אנמיה חרמשית
IgA nephropaty
אילו מצבים יש שלול במיקרוהמטוריה (3-5 תאיםב בשדה)?
ממאירות בדרכי השתן BPH IS נפריטיס פפילרי נקרוזיס אבנים ציסטות כלייתיות פגיעה ווסקולריות בכליה
באילו מצבים תתכן פרוטאינוריה שפירה/פונקציונלית (לרוב<1 גר ביממה)?
חום פעילות גופנית סטרס רגשי השמנה OSA CHF אורטוסטטיק פרוטאינוריה
מהם המאפיינים הקליניים בסינדרום נפריטי אקוטי?
המטוריה- לרוב מיקרוסקופית ועם קאסטים של כדו"א פרוטאינוריה- 1-2 ג' ליממה פיוריה יל"ד בצקות- צבירת נוזלים ירידה ב-GFR
מה ההגדרה של מיקרואלבומינוריה? של מאקרואלבומינוריה? של פרוטיאנוריה?
מיקרואלבומינוריה- 30-100 מ”ג ליממה
מאקרואלבומינוריה- מעל 300 מ”ג ליממה
פרוטאינוריה- מעל 150 מ”ג ליממה
מהם המאפיינים הקליניים בסינדרום נפרוטי אקוטי?
פרוטאינוריה מסיבית- מעל 3 גר ליממה המטוריה מיקרוסקופית היפרליפדמיה היפואלבומינמיה בצקות
מהם 7 המחלות שיגרמו לסנדרום פולמונרי-רנלי?
goodpasture syndrome wegner granulomatosis microscopic polyangitis chrug strauss syndromme SLE HSP-הנוך שוליין פורפורה קריוגלובולינמיה
מה ההגדרה של מעורבות פוקלית לעומת דיפוזית?
מזה סיניכיה?
עד 50% מהגלומרולי מעורבים- פוקלי, מעל 50% דיפוזי
סיניכיה- הידבקות פודוציטים לקפסולת באומן
אילו מחלות (8) יתבטאו כתסמונת נפרוטית בלבד?
נפרופתיה סכרתית עמילואידוזיס פאברי מחלת שקיעת שרשראות קלות Fibrillary immunotactoid disease FSGS MCD MGN
אילו 4 תסמונות מערבות את המבברנה הבאזלית?
מחלת ברגר- anti GBM disease
תסמונת אלפורט
Nail-patella syndrome
thin membrane disease
PSGN- כמה זמן מופיעה לאחר אמפטיגו וכמה לאחר פרנגיטיס?
2-6 שבועות לאחר אמפטיגו,
1-3 שבועות לאחר פארנגיטיס
PSGN- מה בפתולוגיה?
היפרצלולריות במזנגיום ותאי אנדותל תסנינים גלומרולרים של PMN משקעים גרנולריים סב-אנדותליאלים של נוגדנים (IgM,G) ומשלים משקעים סב-אפיתליאלים "humps"
PSGN- מה הקליניקה?
מהלך סב קליני (נפוץ מהקליני)- המטוריה מיקרוסקופית ורמות נמוכות של C3, אסימפטומטיים
תסמונת נפריטית חריפה
(המטוריה, פרוטאינוריה, יל”ד, צבירת נוזלים, ירידת GFR, פיוריה)
לעתים RPGN
פרוטאינוריה בטווח נפרותית- 5% מהילדים, 20% מהמבוגרים;
מה התמונה המעבדתית בשבוע הראשון לאחר הופעת סימפטומים של PSGN?
אילו מרקרים מהווים עדות לזיהום סטרפטוקוקולי?
אילו עוד מרקרים יהיו חיוביים ב-PSGN?
האם יש צורך בביופסיה?
ל-90% מהחולים:
מבחן CH50 מדוכא ורמות נמוכות של C3 בסרום, C4 תקינות.
עדות לזיהום סטרפטוקוקולי: תרביות ASO anti-DNAase anti hyaluronidase
לעתים RF חיובי, קריוגלובולינים קומפלקסים אימונים P-ANCA anti myeloperoxidase
לרוב אין צורך בביופסיה
מה הטיפול ב-PSGN?
טיפול תומך- שליטה ביל”ד ובצקות
טיפול אנטיביוטי לחולה ומשפחתו
אין מקום לאימונוספרסיה!
מה בפתולוגיה של SBE?
במאקרו- דימומים “flea bitten”
אזורי פרוליפרציה סביב מוקדי נמק
שקיעת נוגדנים G,M ו-C3 במזנגיום, סב-אפתיל וסב-אנדותל
יתכנו אוטמים, אבצסים, או קרסנטים (RPGN)
SBE-
מה הקליניקה?
מה במעבדה?
קליניקה של תסמונת נפריטית
מעבדה:
אנמיה נורמוציטית
ESR מוחשת
ירידה במשלים
טיטר גבוה של RF, קריוגלובולינים סוג 3, קומפלקסים אימונים,
ANCA לפעמים (יכול להיות מלווה בווסקוליטיס)
מה שכיחות של ביטוי כלייתי במחלת הזאבת?
30-50% עם ביטוי כלייתי בזמן האבחנה
60% מהמבוגרים
ו-80% מהילדים יפתחו ביטוי כלייתי בשלב כלשהו של המחלה
בזאבת קיימת קורולציה גבוהה בין חומרת המחלה להפתולוגיה הכלייתית.
מהם ה-classes השונים?
מה הטיפול בכל קלאס?
class 1- מזינגיאלי מינימלי
תפקוד כלייתי שמור, ללא צורך בטיפול ספציפי
class 2- פרוליפרציה במזנגיום
תפקוד כלייתי שמור, ללא צורך בטיפול ספציפי
class 3-נפריטיס פוקלית
יל”ד, קריאטנים גבוה, משקע שתן חיובי, פרוטאינוריה נפרוטית- יש תגובה לסטרואידים
class 4- נפריטיס דיפוזית
רמות משלים נמוכות, המטוריה, קשור לעלייה בטיטר ל-anti-ds DNA טיפול במינון גבוה של סטרואידים וציקלופוספמיד או מיקופנולט מופטיל לעד חצי שנה ואז ירידה למינוני אחזקה
class 5- נפריטיס ממברנוטית (MGN)
תסמונת נפרוטית ב-60% מהמקרים, טיפול כמו בקלאס 4 + ACEi
class 6- נפריטיס סקלרוטית
20% ב-ESRD
SLE שקטה בגלל האפקט האימונומדלטורי של האורמיה
השתלת כליה אפשרית רק חצי שנה לאחר רמיסיה
מה המנגנון ב-SLE nephritis?
שקיעת קומפלקסים אימונים שמעוררים את המשלים ותגובה דלקתית
היווצרות קומפלקסים אימונים בכליה בעקבות קשירת אנטיגנים גרעיניים ע”י הגלומרולי.
איזו מחלה נוספת יכולה לסבך את המחלה הכלייתית בזאבת?
נוכחות APLA יכולה לגרום ל-TMA ב-20% ממקרי הזאבת
מה הקליניקה בלופוס נפריטיס?
בעיקר פרוטאינוריה,
אך יכולה להיות מניפסטציה של תסמונת נפריטית
איך מאבחנים לופוס נפריטיס?
מניפסטציות חוץ כלייתיות של לופוס
anti-ds DNA בקורולציה הכי גבוהה למחלה כלייתית
ירידה במשלים-70-90% במחלה אקוטית
ביופסיה כלייתית
anti GBM disease- מה גורם למחלה?
איך קוראים למחלה בהניתן דימום ריאתי?
מדובר במחלה אוטואימונית בה קייים נוגדנים נגד שרשרת a3 שעל קולגן סוג 4 בממברנת הבסיס שבכליה.
דרוש טריגר לחשיפת השרשרת ולהתקפת הכליה- עישון, זיהום, מומסים שונים, אוקסידנטים.
בהינתן דימום ריאתי מדובר במחלת goodpasture syndrome
anti GBM disease-
מה בביופסיה?
מה באימונופלורנסציה?
בביופסיה-
נקרוזיס פוקלי או סגמנטרי–>פרוליפרציה של קרסנטים בחלל באומן
ובמקביל התפתחות נפריטיס ופיברוזיס IS עם אטרופיית טובולים
באימונפלרונסציה- צביעה ליניארית (IgG ולעתים נדירות IgA)
anti GBM disease
מה ההבדל בקליניקה בין צעירים למבוגרים?
בגילאי ה-20- מחלה אקוטית עם חום, דיספנאה, המופטיזיס במעשנים, ירידת המוגלובין, המטוריה
בעשור 6-7 לרוב א-סימפטומטית ופרוגנוזה כלייתית גרועה יותר
anti GBM disease- איך מאבחנים?
מה הטיפול?
אבחנה בעזרת ביופסיה כלייתית דחופה
נוגדנים נגד קולגן 4 a3 בדם
10-15% וריאנט ווסקוליטי עם pANCA (goodpasture)- פרוגנוזה יחסית טובה
רמת משלים תקינה
טיפול-
פלסמה-פרזיס, סטרואידים וציקלופוספואמיד
להמתין חצי שנה של רמיסיה לפני השתלת כליה
anti GBM disease-
עבור מי הפרוגנוזה גרועה?
האם יגיבו לטיפול? מי יוצא דופן?
בביופסיה מעל 50% קרסנטים וקיום פיברוזיס מתקדם
קריאטנין 5-6
אוליגוריה
צורך בדיאליזה דחופה
לרוב לא תהיה תגובה לפלסמה פרזיס או סטרואידים למעט המופטיזיס שיגיב לפלסמה פרזיס דחופה!
IgA nephropathy היא ה-GN הנפוצה ביותר-
בקרב מי שכיחה?
במה שונה המחלה הכלייתית הזו ממחלות סיסטמיות אחרות בהם ישנה שקיעת IgA ?
בעיקר גברים, עשור 2-3
יש וריאננט משפחתי נדיר
בשאר המחלות השקיעה לא גורמת לדלקת משמעותית או פגיעה בתפקוד הכלייתי
IgA nephropathy- מה המנגנון לשקיעת IgA ?
מה הקשר ל-HSP?
הפרעה בגליקוליזציה בציר הנוגדן IgA1
הנוגדן מזוהה כזר ונוצרים קמפלקסים אימונים עם IgG אשר שוקעים במזנגיום בכלייה.
כאשר הם שוקעים איברים נוספים–HSP
מה הקליניקה של IgA nephropathy ?
וב-HSP?
שתי קליניקות אפשריות:
- מיקרוהמטוריה אסימפטומטית ממושכת
- אפיזודות של מאקוהמטוריה במהלך או לאחר URTI לעתים מלווה בפרוטאינוריה
HSP- אס”כ אקוטית עם RPGN
בעיקר בילדים, סימפטומים סיסטמיים שולטים, קשר לזיהום לפני המחלה ותלונות בטניות ולרוב אין צורך בביופסיה לאבחנה
איך מאבחנים IgA nephropathy?
מה הטיפול?
ביופסיה הכרחית לאבחנה
ACEi כשיש פרוטאינוריה או ירידה בתפקוד הכלייתי
ניתוח להסרת שקדים, סטרואידים ושמן דגים- הראו תועלת במחקרים קטנים
בנוחכות RPGN-סטרואידים, ציטוטוקסיקה, פלסמה פרזיס
מה הפרוגנוזה ב-IgA nephropathy?
מהם ג”ס לפרוגנוזה גרועה?
לרוב מהלך שפיר- 5-30% יעברו רמיסיה מלאה
במחלה פרוגרסיבית- התקדמות איטית, כשל כלייתי לאחר 25 שנים ב-25% מהמקרים
ג"ס לפרוגנוזה גרועה: גיל מבוגר גברים פרוטאינוריה מעל 6 חודשים היעדר אפיזודות של מאקרוהמטוריה יל"ד שינויים חמורים בביופסיה
ANCA small vessel vascullitis:
באלו מחלות מדובר, מה הדומה ומה השונה בינהן?
מהלך דומה לשלושת המחלות
-נוגדנים מסוג ANCA תוקפים נויטרופילים שיוצרים דלקת בכלי דם שונים
וטיפול זהה- פלסמה פרזיס, סטרואידים וציקלופוסאמיד בשלב האקוטי ואז ציקלופספאמיד/אזטיופרין למשך שנה למניעת הישנויות.
wegener’s granulomatosis polyangiitis
c-ANCA, גרנולומות
נאזופרינקס- אף אוכף, מוקוס דמי, סינוסיטיס כרונית
.(כיבים) ריאות- דיספניאה והמופטיזיס
כליה- המטוריה מיקרוסקוםית ופרוטאינוריה קלה עד 1 גרם
לעיתים- פורפורה עורית או נויריטיס מולטיפלקס
בצל”ח-קשריות ריאתיות, תסנינים, קביטציות
בביופסית כליה- נקרוטייזינג נפריטיז ללא משקעים אימונים
microscopic polyangiitis דומה מאוד לווגנר אך עם ההבדלים הבאים: p-ANCA ללא גרנולומות ללא מעורבות נאזופארינקס
churg strauss vasculitis
דומה לווגנר אך:
p-ANCA
אאזונופיליה (לא בביופסית כליה)
גם מעורבות עורית (פורפורה), מונונויריטיס מולטיפלקס- נוסף לכליה, ריאות ונאזופרינקס
דמוי אסטמה/רניטיס אלרגית, בשליש מהמקרים תפליט אקסודטיבי
ל-MPGN 3 סוגים שונים-
מה בפתולוגיה בכל סוג?
מהם הגורמים בכל סוג?
type 1:
נגרם בשל זיהום ממושך ב-HCV, HBV, SBE, SLE, קריוגלובולינמיה
סרטן ריאה, שד ושחלות (ג’רמינל)
בפתולוגיה- עיבוי ממברנת הבסיס, interposition של המזנגיום
(“double contour”) שקיעת קומפלקסים אימוניים בסב- אנדותל
type 2-DDD (dens deposit disease)
נגרם בשל “nephritic factor” (נוגדן IgG נגד C3-convertase) שמונע הפסקת חיתוך C3 ובכך גורם לשקיעת C3a C3b בממברנת הבסיס בלבד (ללא קומפלקסים)
type 3:
אדיופתי
“nephritic factor”
משקעים אימונים ושקעית משלים בסב אפיתל וסב אנדותל
MPGN - מה הקליניקה, הטיפול והפרוגנוזה?
פרוטאינוריה, המטוריה, פיוריה 30%, עייפות וחולשה
תתכן תסמונת נפריטית עם RPGN ב-25%
רמות נמוכות של C3 - שכיח
טיפול:
מעכבי RAAS בפרוטאינוריה
ב-primary MPGN תועלת לסטרואידים או פלסמה פרזיס (
(בעיקר בילדים)ת secondary MPGN - טיפול בגורם
אקוליזומאב כשקיים פגם המע’ המשלים- תיאורתי אך לא הוכח
פרוגנוזה:
50%- ESRD תוך 10 שנים
90% - ESRD תוך 20 שנים
Mesangioproliferative GN- מה הגורמים? מה הפתולגיה הכלייתית? מה הקליניקה? ומה הטיפול?
15% ראשונית, 85% משנית למלריה, SLE nephritis class 2, IgA nephropathy, post-infection GN
פתולוגיה- הרחבת מזנגיום עם ריבוי תאים בו, הידקקות הקפילרות, שקיעת קומפלקסים של IgM + משלים
קליניקה- המטוריה ורמות משתנות של פרוטאינוריה
אין הסכמה על הטיפול- תתכן תועלת של מעכבי RAAS, סטרואידים וציטטוקסיקה
מהם עקרונות הטיפול הכללים בתסמונת נפרוטית?
הפחתת ליפידים להורדת סיכון ל-CVD
משתנים- להמנע מטיפול יתר
מעכבי RAAS לפרוטאינוריה
נוגדי קרישה לסיבוכים הטרומבוטיים
MCD- בקרב מי נפוצה?
מהם שני סוגי המחלה?
70-90% בילדים,
10-15% במבוגרים
מחלה ראשונית- מרבית המקרים
מחלה משנית ל-NSAID, אלרגיה, לימפומת הודג’קינס
MCD-ממה נגרמת?
מה בפתולוגיה?
ומה ב-EM?
פתופיזיולוגיה- ציטוקינים שמשפיעים על המחסום הגלומרולרי
בביופסיה אין שינויים תחת מיקרוסקופ אור או אימונופלורנסציה
לעתים רחוקות משקעי IgM במזנגיום
ב-EM: איחוי פודוציטים
MCD
מה הקליניקה השכיחה ומה הפחות שכיחה?
לרוב תסמונת נפרוטית עם פרוטאינוריה משמעותית (10 גרם, סלקטיבית בילדים-אלבומין) והופעה חריפה של בצקות
פחות שכיח (20-50%): המטוריה יל"ד סימפטומים אלרגיים ירידה בתפקוד הכלייתי IS נפריטיס אטרופיה טובולרית
MCD
מה הטיפול?
מתי נעשה ביופסיה?
מה הפרוגנוזה?
קו ראשון- פרדניזון
בעמידות/תלות/הישנות- ציקלופספואמיד, כלורמבציל, מיקופנולט מופטיל
ביופסיה- רק בילדים ללא תגובה מספקת לסטרואידים
פרוגנוזה:
עד 30% רמיסיה ספונטנית בילדים (בכל זאת מטפלים)
רמיסיה מלאה- 95% מהילדים, 85% מהמבוגרים
לאחר 20-24 שבועות
הישנות- 75% מהילדים: ככל שההישינות מוקדמת יותר וככל שהפרוטאינוריה הבסיסית גבוהה יותר כך ההישנויות יהיו תכופות יותר, שכיחותן יורדת לאחר גיל ההדברות
במבוגרים ההשינויות פחות שכיחות אך יותר עמידות לטיפול.
