דיאליזה

Question 1

מהן הסיבות העיקריות לתמותה ב-ESRD?

Answer 1

מחלות קרדיו וסקולריות- 40%

זיהומים- 10%

Question 2

מהם גורמי הסיכון לתמותה ב-ESRD?

Answer 2

גיל מבוגר
גבר
שאינו שחור
סכרת
תת-תזונה
מחלות לב

Question 3

מהן הקריטריונים להתחלת דיאליזה ב-ESRD?

Answer 3

סימפטומים אורמיים
היפרקלמיה או חמצת שאינה מגיבה לטיפול שמרני
דימומים בלתי נשלטים
eGFR<10

Question 4

האם יש יתרון להתחלה מניעתית של דיאליזה ב-GFR 10-14?

Answer 4

לא

Question 5

מהן אפשרויות הטיפול ב-ESRD והאם אחת עדיפה על השנייה?

Answer 5

המודיאליזה
דיאליזה פריטוניאלית
השתלה כליה.
לא נמצא הבדל בשרידות בין שתי הדיאליזות

Question 6

מהן עקרונות פינוי המומסים בהמודיאליזה?

Answer 6

דפוזיה- במורד מפל הריכוזים

קונווקציה- סחיבת מולקולות מומסים עם מים, בשונה מדיפוזיה, לא מופשע מגודל המומס

Question 7

מהו ריכוז האשלגן בדיאליזט?

Answer 7

הדיאליזט יכול להכין ריכוז אשלגן של 0-4 מילימול לליטר, אך מאחר ונמצא כי ריכוזים נמוכים יכולות להוביל לאריתמיות, הופחת השימוש בריכוזים הנמוכים מ-1.

Question 8

איך מתמודדים עם חולה המפתח תת ל”ד במהלך טיפול דיאליזה?

Answer 8

מודולוציה של נתרן- ההתחלה עם ריכוז נתרן גבוה יחסית של 145-155 עם ירידה הדרגתית עד להגעה לריכוז איזוטוני בסוף הטיפול.

Question 9

איזה ‘טיפול’ עובר המים בדיאליזט בהמודיאליזה?

Answer 9

פילטרציה
ריכוך
דה-יוניזציה
אוסמוזה הפוכה להסרת זיהומים ויונים מומסים

Question 10

מהו קצב הזרימה בהמודיאליזה?

Answer 10

250-450 מ”ל לדקה, תלוי בנתיב הווסקולרי ושלמותו

Question 11

ממהו הניב הווסקולרי בהמודיאליזה?

Answer 11

אנסתמוזה של וריד לעורק שבסופו הוריד נהיה דומה לעורק ולהבשלתה של אנסטמוזה נטיבית המאפשרת הכנסת מחטים גדולותת.

Question 12

מתי נשתמש במעקף?

Answer 12

אם האנסטמוזה לא הבשילה/נסתמה או מלכתחילה לא היו תנאים טובים לאנסטמוזה ניתן להכניס מעקף סינטטי (גראפט) בין עורק לוריד או צנטר גדול

Question 13

מהם הסיבוכים הנפוצים בשימוש במעקף?

Answer 13

סתימה ע”י תרומבוס שמקורו בהיפרפלזיית האינטמה בחיבור לוריד-ירידה במהירות הזרימה בדיאליזה ו בלחצים הוורידים עלולים להתריע על הסתימה.

הזיהום במעקף או צנתר שכיח יותר מאשר בפיסטולה נטיבית, והעברתם המנהרה תת עורית מפחיתה את שיעור הזיהומי= tunnel catheter.

Question 14

מהי גישת tunnel catheter?

Answer 14

העברת צנתר או מעקף במנהרה תת עורית, לרוב אל עבר הוריד הג’גולרי הפנימי.
הסב-קלוויאן נוטה לסטנוזיס, הוריד הפמורלי נוטה לזיהומים.
קו הצלה אחרון- צנתר ישירות לוריד נבוב תחתון

Question 15

איך נמדדת יעילות הדיאליזה?

Answer 15

ע”פ זרימת הדם והדיאליזט וע”פ טיב פינוי המומסים

Question 16

מהו ‘מינון’ הדיאליזה וכיצד נקבע?

Answer 16

מינון הדיאליזה הוא נגזרת של פינוי האוריאה בטיפול אחד.
נקבע לפי גיל המטופל, קו-מורבידיות, תפקוד כלייתי, סטטוס .
.אנבולי-קטבולי, צריכת חלבונים

בהמשך מותאם לפי ה-BUN, מידת פינוי הנוזלים והשליטה בהיפרקלמיה בהיפרפוספטמיה ובחמצת.

Question 17

איך נקבעת איכות הדיאליזה?

Answer 17

לפי אחוזי הפינוי של BUN ונגזרותיו-
היעד פינוי של מעל 65-70% של אוריאה,
ו-body water index x time product (Kt/V) של מעל 1.2 (מאוזן) או 1.5 (לא מאוזן).
מדד זה קושר לתחלואה אך לא לתמותה.

Question 18

האם יש הבדל בין דיאליזה ארוכה/קצרה ובין יום/לילה?

Answer 18

מחקרים הראו תועלת לטיפולים ארוכים יותר- שיפור שליטה ביל”ד ורמת פוספט, ירידה בנפח חדר שמאל, שיפור בבריאות פיזית וכללית המדווחת.
לא נמצא הבדל בין דיאליזת יום ללילה.
כן נצפו עלייה באס”ק לב ותמותה לאחר ‘סופ”ש’ ללא דיאליזה

Question 19

מהם הסיבוכים השכיחים של המודיאליזה וכיצד ניתן למנוע אותם/לטפל בהם?

Answer 19

1. תת ל”ד הוא הנפוץ ביותר- בעיקר בקרב חולי סכרת.
   ניהול- עצירת האולטרה-פילטרציה והוספת 100-250 מ”ל סליין איזוטוני או אלבומין ללא מלח.
   ניתן למניעה ע”י הערכה מדויקת של המשקל היבש של המטופל, ביצוע אולטרה-פילטרציה הדרגתית (יותר בתחילת הטיפול) ולבצעה לפני הדיאליזה עצמה ולא במקביל, קירור הדיאליזט והמנעות מארוחות כבדות במהלך הטיפול.
2. כשל לבבי בתפוקה גבוהה- ג”ס הוא סילוק נוזלים מהיר
3. התכווציות שרירים במנגנון לא ברור

4.תגובה אנפילקטית- בעיקר בטיפול הראשון.
שני סוגים:
סוג A מתווך IgE- כנגד אתילן אוקסיד שמשמש לחיטוי הדיאליזרים. מתפתח תוך דקות ועלול להגיע לאנפילקסיס מלא באם הטיפול לא יופסק.
סוג B- מכלול סימפטומים לא ברור כולל כאבי חזה וגב, כנראה ע”ר הפעלת מע’ המשלים. סימפטומים המתחילים תוך דקות א נעלמים בהדרגה עם המשך הטיפול.

Question 20

מהם גורמי הסיכון לפתח תת ל”ד במהלך טיפול דיאליזה?

Answer 20

סילוק יתר של נוזלים
תגובה אוטונומית מופחתת
עתודה לבבית מופחתת
שימוש יתר בנוגדי יל"ד
שינויים אוסמולריים

Question 21

מהו ההבדל בדיאליזט בין המודיאליזה לדיאליזה פריטוניאלית?

Answer 21

בהמודיאליזה הרכב המומסים דומה לסרום והפינוי מתרחש בדיפוזיה במורד מפל הריכוזים משני צידי הממברנה.

בדיאליזה פריטוניאלית הנוזל הוא היפרטוני (לרוב מבוסס דקסטרוז) וזהו הכוח המניע לסילוק הנוזל והמומסים עד לשיווין הריכוז עם הפלסמה (גם כאן סילוק בדיפוזיה וקונווקציה אך הספיגה היא לימפתית וקפילרית).

Question 22

אילו שני סוגים של דיאליזה פריטוניאלית קיימים?

Answer 22

CAPD-
דיאליזה המשכית, החלפה מנואלית של הנוזל 3-5 פעמים ביום, פעם אחרונה לפני השינה.
CCPD- דיאליזה מחזורית, בה החולה מחובר למכונה שמבצעת מספר החלפות של הנוזל, בעיקר בלילה.

Question 23

אילו חומרים מוספים לדיאליזט הפריטוניאלי?

Answer 23

איקודסטרין- מומס פחמימתי שאינו נספג והוכח שמשפר אולטה פילטרציה, בשימוש בעיקר בדיאליזת לילה ב-CCPD.

הפרין למניעת קרישים בצנתר

אנטיביוטיקה במהלך פריטונטיס חריפה

אינסולין בחולי סכרת

Question 24

מהו ‘מבחן שיווי משקל פריטוניאלי’? ומה משמעותו?

Answer 24

המבחן נועד להעריך יעילות העברת גלוקוז וקריאטנין דרך הממברנה הפריטוניאלית והחולים מחולקים לפי מהירות ההעברה:
‘מעבירים גבוהים’-
מגיעים מהר לשיווי משקל, נוטים לספוג יותר גלוקוז ולאבד יותר חלבון, הדיאליזה האולטרה פילטרציה נעשית פחות יעילה בהשהיות ארוכות ולכן כמעט תמיד יעדיפו CCPD עם החלפות נוזל תכופות.
‘מעבירים נמוכים’ או ‘נמוכים-ממוצעים’-
אצלם דווקא נפחים גדולים של הדיאליזט יעלו את יעילות הפינוי והם יסתדרו עם פחות החלפות.

Question 25

מהם הסיבוכים השכיחים של דיאליזה פריטוניאלית ואיך מטפלים בהם?

Answer 25

זיהומים (פריטוניטיס וזיהומי צנתר), עליה במשקל, הפרעות מטבוליות ואורמיה שארית:

1. פריטוניטיס- מוגדרת כ-100 לויקוציטים ב-1 מ”ל נוזל מתוכם לפחות 50% PML ,
   נגרמת עקב החלפות נוזל לא סטריליות, זיהום לרוב ממקור עורי כשהמזהם הנפוץ קוקי גראם חיובי כולל סטאפים.
   פטריות ומיקובקטריה יראו לאחר טיפול אנטיביוטי.
   קליניקה של כאב, חום ודיאליזט עכור.
   הטיפול לרוב באנטיביוטיקה פומי או אינטרה-פריטוניאלית ללא צורך באשפוז.
   במתגים גרם שלילים הידרופיליים (פסאודומונס) יש צורך גם בהוצאת הצנתר.
2. זיהומי צנתר- טווח חומרה רחב והטיפול בהתאם, מטיפול אנטיביוטי מקומי וחיטוי מקומי בכסף ניטראט ועד אנטיביוטיקה ורידית והוצאת צנתר.
3. היפרגליקמיה ועליה במשקל עקב ספיגת דקסטרוז
4. אובדן אלבומין וחלבונים אחרים- תיקון בעזרת צריכת חלבון גבוהה5. היפרטריגליצרידמיה- בעיקר בחולי סכרת

Question 26

יתרון מטבולי של דיאליזה פריטוניאלית?

Answer 26

דיאליזה כמעט רציפה, מאפשרת תזונה ליברלית יחסית של אשלגן וזרחן

Question 27

האם סטטינים עזרו במניעת אירועים קריווסקולרים?

Answer 27

הפחיתו LDL אך לא אירועים קרדיווסקולרים או תמותה.