מאזן נוזלים, נתרן ואשלגן

Question 1

מה אחוז נפח המים בגוף?

כיצד מתחלק בים המדורים השונים?

Answer 1

50% ממשקל הגוף בגבר
60% באשה
55-75% ב-ICF
ECF- 3:1 לטובת אינטרסטיציום לעומת כל”ד

Question 2

מהי האוסמולריות התקינה בפלסמה?

Answer 2

280-295 mosmol/kg

Question 3

מה גורם להפרשת AVP/ADH?

Answer 3

אוסמולריות מעל 285 (תגרום גם לתחושת צמא)
שינויים בנפח ול”ד- פחות רגיש

בתגובה ל:
בחילה
AT2 תוך מוחי
סרוטונין
תרופות מסוימות

Question 4

מה מנגנון הפעולה של ADH?

Answer 4

פועל על רצפטורי V2
וגורם לפוספורילציה של תעלות אקוואה-פורין-2
ב-principal cell in the CD שמגבירים את הספיגה החוזרת של מים

מווסת את רלפקס של הבארורצפטורים העורקיים (רצפטורי V1A)
בנוסף גורם לוואזוקונסטריקציה העלאת הטון הסימפטטי

Question 5

היכן מתבצעת הספיגה החוזרת של נתרן בנפרון?

מי ‘מפעיל’ את הספיגה בכל אזור? ומי מונע אותה?

Answer 5

66% בטובול הפרוקסימלי:
מופעל ע”י AT2 וחומרים אדרנרגים
(למעט דופמין שגורם להפרשת נתרן)

כ-30% ב-TAL דרך קו-טרנספורטר של Cl-Na-K
אתר הפעילות של משתני לולאה

5% בטובול הדיסטלי דרך קו-טרנספורטר של Cl-Na
(אתר הפעילות של תיאזיד)
מופעל ע”י אלדוסטרון בעיקר דרך תעלות ENaC
גם דרך שפעול משאבת נתרן-אשלגן (סופגת נתרן ומפרישה אשלגן)

Question 6

היכן פועלים מעכבי CA- אצטזולמיד?
כיצד משפיע על נתרן?

כיצד פועל אמילוריד?

Answer 6

מעכבי CA- טובול פוקסימלי
מעכב ספיגת נתרן-כלור

אמילוריד- חוסם תעלות ENaC בCD

Question 7

מהם ריכוזי נתרן ואשלגן תקינים בפלסמה?

Answer 7

נתרן- 135-145 מילימול לליטר

אשלגן- 3.5-5 מילימול לליטר

Question 8

היכן מתרחשת עיקר הרגולציה על אשלגן בכליה?
מה מזרז את הפרשתו לשתן?
ומהו הקשר בין הפרשת אשלגן ותעלות ENaC ?

Answer 8

עיקר הרגולציה בטובול הדיסטלי
הפרשה מזורזת ע"י:
אלדוסטרון 
היפרקלמיה
עלייה ב- urine flow rate
ריכוז נתרן גבוה בנפרון הדיסטלי (משתני לולאה ותיאזיד)

ENaC על הצד אפיקלי מכניס נתרן שעובר לצד הבאזולטרלי בעזרת משאבת נתרן-אשלגן אשר מוציאה/סופגת נתרן מהתא בתמורה להכנסת/הפרשת אשלגן לשתן

Question 9

היפוולמיה- מה ההגדרה ומהן האטיולוגיות השונות?

Answer 9

הגדרה- איבוד משולב של מים ונתרן

אטיולוגיות- איבוד כלייתי
אוסמוטיק דיורזיס- גלוקוז, אוריאה, מניטול
משתנים
אצטזולמיד
AB- טרימפטופרים/פנטמידין מעכבים ספיגת נתרן וכלור
פגם תורשתי בחלבוני טרנספורס כלייתים
חוסר/עמידות ל-MC או עיכוב רצפטורים שלהם
פגיעה כלייתית- IS, ATN, חסימה
NDI/CDI

איבוד חוץ כליתי:
הקאה (בנוסף בססת מטבולית) ,שלשול (בנוסף חמצת מטבולית)
insensible loss - מערכת העור והנשימה
אגירה לחלל שלישי:
היפואלבומינמיה
ספסיס
המעי בחסימת GI
פריטונאום ורטרופריטונאום
תת עור בכוויות נרחבות

Question 10

מדוע קריאטנין משקף טוב יותר את ה-GFR ביחס ל-BUN?

Answer 10

מאחר ו-BUN עולה במצבים נוספים כמו:
אזוטמיה פרה-רנלית עם ספיגה טובולרית מוגברת
מצבים קטבולים
אכילת יתר
דימום GI

Question 11

איך נבדיל בין סיבות כלייתיות לחוץ כליתיות להיפוולמיה?

מה התמונה כאשר ההיפוולמיה מלווה בבססת היפוכלרמית?

Answer 11

סיבות כלייתיות- UNa>20
סיבות חוץ כלייתיות-UNa<20, Uosm>450, לעתים היפרקלמיה
ב-DI השתן יהיה מדולל

בבססת היפוכלורמית (הקאה, משתנים): UNa>20
במצב זה כלור בשתן הוא מדד מדויק יותר לנפח, <25 מעיד על היפוולמיה

Question 12

מה הטיפול בהיפוולמיה קלה, בהיפוולמיה חמורה?
כזו המלווה בהיפרנתרמיה?
וכזו עם חמצת מטבולית?
כאשר יש איבוד דם חמור?

Answer 12

היפוולמיה קלה- נוזלים PO
היפוולמיה חמורה- סליין איזוטוני IV (גם אם יש היפונתרמיה)
בחמצת נוסיף ביקרבונט
בהיפרנתרמיה ניתן סליין היפוטוני וב-DI דקסטרוז 5%
באיבוד דם/אנמיה ניתן עירוי דם עם יעד המטוקריט של 35%

Question 13

מהם 3 הסוגים של היפונתרמיה ומה הפתופיזיולוגיה של כל אחד?

איך יראו קלינית?

Answer 13

היפונתרמיה היפוולמית- ירידה בנפח מעלה ווזופרסין המעודד ספיגת מים חופשיים
קלינית יראו יבשים או אאוולמים (בעיקר בסיבות חוץ כליתיות)

היפונתרמיה אאוולמית- עלייה במים ללא שינוי בכמות הנתרן
קלינית- בצקות
היפונתרמיה היפרוולמית-עלייה של יותר מים מנתרן (שניהם
קלינית בצקות

Question 14

מהן האטיולוגיות להיפונתרמיה היפוולמית?

איך נבדיל בין סיבות כלייתיות לחוץ כלייתיות?

Answer 14

חוץ-כלייתי:
שלשול/הקאה /insensible loss ללא החזר פומי מספק
UNa<20, יתכן שיראו אאוולמים, תגובה מהירה לנוזלים לוריד

כלייתי: איבוד לא הולם של NaCl בכליה–> UNa>20
א”ס אדרנל ראשונית
רפלוקס נפרופתיה
IS נפריטיס
חסימה במע’ השתן
medullary cystic disease
משתנים- תיאזידים >משתני לולאה כי לא פוגעים ביכולת הכליה לרכז את השתן וכפועל יוצא לא מפריעים לפעילות ואזופרסין
הפרשה מוגברת של מומסים שספיגתם דלה-גלוקוז, קטונים, ביקרבונט
cerebral salt wasting- מגוון מחלות תוך קרניאליות הגורמות להיפוולמיה קלינית,היפונתרמיה ונתריוזיס מוגבר, דומה ל-SIDAH אך בשונה ממנו יש תגובה טובה לנוזלים IV

Question 15

מהן האטיולוגיות להיפונתרמיה היפרוולמית?

איך נבדיל בין סיבות כלייתיות לחוץ כלייתיות?

Answer 15

חוץ-כלייתי: UNa<20
צירוזיס, CHF, סנדרום נפרוטי

כלייתי: UNa>20
AKI/ CKI

Question 16

מהן האטיולוגיות להיפונתרמיה אאוולמית?

נתרן בשתן?

Answer 16

UNa>20
היפותירואידיזם
אס”ק אדרנל שניונית- מבטל משוב שלילי GC על ADH
SIADH- הכי נפוץ
צריכת מומסים נמוכה- אלכוהוליסטים/דיאטה צמחונית קיצונית

Question 17

מה הקליניקה של אס”ק ראשוני?

Answer 17

היפונתרמיה
היפרקלמיה
תת ל”ד
נתריורזיס

Question 18

איך נבדיל בין היפונתרמיה אאוולמית ע”ר SIADH

להיפונתרמיה היפוולמית מסיבות חוץ כלייתיות, אז יתכן כי יהיו אאוולמים?

Answer 18

SIADH- uric acid< 4 mg/dl

היפונתרמיה היפוולמית- לרוב יש גם היפראוריצמיה

Question 19

“beer potomania”-
איך תראה בדיקת שתן?
מה רמת ADH בדם ולמה?

Answer 19

חוסר צריכה של מומסים מובילה לחוסר יכולת להפרישם בשתן (וגם מים בעקבותיהם) ולכן
אוסמולריות שתן נמוכה מאוד < 100-200
UNa<10
רמות ADH מדוכאות

Question 20

מהם הגורמים ל SIADH?

Answer 20

ממאירויות-
75% SCLC

סיבות ריאתיות-
זיהומים, אסתמה, CF, כשל נשימתי עם הנשמה בלחץ חיובי

מחלות CNS-
זיהומים, דימומים ומסות, טרשת נפוצה, גילאן ברה, דילריום טרמנס

תרופות-
בעיקר SSRI, גם טריציקליות, נוגדות פסיכוזה, כימותרפיה,MDMA, אוקסיטוצין,

אחר-
הרדמה כללית, סטרס, בחילה, כאב, פע”ג מאומצת, מוטציות תורשתיות מסוג GOF ברצפטור V2 לואזופרסין

Question 21

מה קצב התיקון המומלץ בהיפונתרמיה?

Answer 21

עד 8-10 מילימול ב24 שעות או עד 18 מילימול ב-48 שעות

Question 22

במה מסכן תיקון מהיר של היפונתרמיה?

כיצד אפשר למנוע או להפחית הסיכון?

Answer 22

ODS- סנדרום דה מיאלניזציה, סימפומים תלויי מיקום יופיעו החל מיום לאחר התיקון.
הפגיעה בעיקר בפונס- שיתוק גפיים,דיספאגיה, דיסארתיה, דיפלופיה, איבוד הכרה.

לאחר תיקון מהיר אפשר להנמיך את ריכוז הנתרן בחזרה למניעת ODS

Question 23

בקרב מי דווקא תיקון איטי מידי עלול גם הוא לגרום לODS?

Answer 23

אלכוהוליזם
תת-תזונה
היפוקלמיה
לאחר השתלת כבד

Question 24

מה ההגדרה של פסאודוהיפונתרמיה?

אילו מצבים גורמים לכך ומהו התיקון הנדרש?

Answer 24

פסאודוהיפונתרמיה- היפונתרמיה עם אוסמולריות תקינה-גבוהה
יש לחשב אוסמולריות אפקטיבית- לחסר מזו הנמדדת את האוריאה, או לחלק ב2.8 אם האוריה נמדדת במ”ג/ד”צ
אם הערך נמוך מ275 מדובר בהיפונתרמיה אמיתית.

היפרליפמיה , היפרפרוטאינמיה , היפרגליקמיה
על כל 100 מ”ג% גלוקוז ריכוז הנתרן יורד ב 1.6-2.4 מילימול

Question 25

איך אוסמולריות השתן מכווינה אותנו לאבחנת מקור ההיפונתרמיה?

Answer 25

אוסמולריות נמוכה מ100 מרמזת לפולידיפסיה
אוסמולריות מעל 400 מכוונת להפרשת ADH ביתר
בין ערכים אלו - פתולוגיה מלטיפקטוראילית

Question 26

מתי נטפל תרופתית בהיפונתרמיה?

מהו הטיפול התרופתי המתאים?

Answer 26

אם טיפול בהגבלת נוזלים, צריכת מלחים מוגברת, מתן אשלגן לא עזרו- יש צורך בטיפול תרופתי:

פוסיד PO עם טבליות מחלה

demeclocyclin- אם אין תגובה לפוסיד- מעכב תאי פריניספל בכליה. CI- חולי צירוזיס, בסכנה לנפרוטוקסיות

vaptans- אנטגוניסט לואזופרסין
לשימוש ב-SIADH ובהיפונתרמיה היפרוולמית
ת.ל- הפרעה בתפקודי כבד

Question 27

מה הטיפול בהיפונתרמיה אקוטית סימפטומטית?

Answer 27

סליין היפרטוני 3%
קצב תיקון 1-2 מילימול לשעה עד עלייה כוללת של 4-6 מילימול

בהיפרנתרמיה משמעותית ניתן לשלב DDAVP פעמיים ביום- סיכון מופחת יותר לתיקון יתר

Question 28

מה ההגדרה והפתופיזיולוגיה בהיפרנתרמיה?

Answer 28

מעל 145 מילימול - איבוד מים גבוה מאיבוד נתרן

Question 29

מהן האטיולוגיות להיפרנתרמיה?

Answer 29

פגיעה במנגנון הצמא:
זקנים
הגבלה בגישה למים- תינוקות/נכים וכדומה
פגיעה מרכזית באוסמורצפטור ההיפותלמי- צמא מופחת והפחתת בהפרשת ADH (גידול/חסימת ACA/דלקת)

איבוד דרך מע’ העיכול- שלשול/הקאה
איבוד דרך מע’ העור והנשימה
אוסמוטיק דיורזיס- גלוקוז, אוריאה,מניטול
DI

Question 30

מהן הסיבות השכיחות ל NDI ו-CDI?

איך נבדיל בין השניים?

Answer 30

Central DI- הרס הנוירוהיפופיזה ע”י טרואמה/גידול/נוירוכירורגיה יתכן גם אדיופתי או תורשתי

Nephrogenic DI-
מולד-מוטציה בגן לאקווה-פורין 2
ספורדי- ליתיום, היפרקלצמיה, היפוקלמיה,
דיורזיס אוסמוטי או פפילרי נקרוזיס הפוגעים בהיפרטוניות המדולה
היריון- הפרשה של ואזופרסינאז מהשלייה המפרק AVP

נבדיל ע”י תגובת הכליה למתן DDAVP (דסמופרסין)
CDI- עליה באוסמולריות השתן
NDI- ללא שינוי באוסמולריות השתן

Question 31

מה הקליניקה בהיפרנתרמיה וממה נגרמת?

Answer 31

סימפטומים נוירולוגים עקב התכווצות תאי המוח
חולשה/אירטביוליות
סימנים פוקאלים 
דימומים מוחיים אם ההתכווצות פתאומית
רבדומיוליזיס היפרנתרמי

Question 32

איך נאבחן את האטיולוגיה להיפרנתרמיה?

Answer 32

נבדוק את תגובת הכליה להיפרנתרמיה-
הפרשת נפח מינימלי ליום של עד 500 מ”ל עם אוסמולריות גבוהה מאוד מעל 800–> תגובה הולמת מכוונת לאטיולוגיה חוץ כלייתית
אם הנפח לא מינימלי או השתן אינו מרוכז מאוד- נמדוד את קצב האוסמולריות המופרשת:
אם מעל 750 מיליאוסמול ליום - אוסמוטיק דיורזיס
אם מתחת ל750 מדובר על DI
נבדיל בין שני DI ע”י תגובת אוסמולריות השתן ל-DDAVP

Question 33

מהו קצב התיקון בהיפרנתרמיה אקוטית וכרונית?

איזה תמיסות ניתן?

Answer 33

מצב אקוטי (תוך פחות מ48 שעות)- 1 מילימול לשעה
מצב כרוני- עד 10 מילימול ליום

דקסטרוז 5%, סליין חצי או רבע, עדיף פומית או זונדה
CDI- נוסיף דסמופרסין
NDI- ליתיום ניתן עם אמילוריד

Question 34

מתי תתכן פסאודוהיפוקלמיה?

Answer 34

לויקוציטוזיס, לויקמיה- צריכת אשלגן ע”י תאים במבחנה

Question 35

מה הקליניקה בהיפוקלמיה?

Answer 35

ECG- השטחה/היפוך גלי טי, גלי יו בולטים, דיכוי ST ומקטע QT מוארך. סיכון להפרעות קצב עליותיות וחדריות
עייפות, מיאלגיה, חולשת שרירים עד שיתוק.
רבדומיוליזיס עקב מיופתיה
מעלה סיכון ל-AKI דרך שינויים מבניים בכלייה
מגביר התקדמות יל”ד , אס”ל ושבץ
יכול לגרום לאצירת ביקרבונט ולבססת מטבולית

Question 36

מהן האטילוגיות להיפוקלמיה?

Answer 36

1. ירידה בצריכה- נדיר
   אכילת גיר/קושרי אשלגן/הרעבה/ברזל

2. מעבר אשלגן לתאים:
אינסולין אקסוגני
פעילות חתר בטא אדרנרגית- 
בטא אגוניסטים/ תיאופילין/ קפאין/אפדרין
שינויים במע' בעצבים הסימפטטית-
גמילה מאלכוהול, היפרתירואידיזם, חבלת ראש חמורה, MI 
בריום- אפקט טוקסי נדיר
familial hypokalemic periodic paralysis, TPP (thyrotoxic periodic paralysis)

3. איבוד חוץ כלייתי-
   הזעה מרובה
   הקאה–>בססת היפוכלורמית–>הפרשת אשלגן בשתן
4. איבוד כלייתי
   תרופות- תיאזיד>משתני לולאה, פניצילינים במינון גבוה, טוקסינים טובולרים שיגרמו במקביל גם להיפומגנזימיה (אמינוגליקוזיד, אמפוטריציןB ציספלטין)
   היפראלדסטרוניזם ראשוני ע”ר אדנומה באדרנל
   היפראלדסטרוניזם משני לגידולים מייצרי רנין/יל”ד/היפוולמיה/סטנוזיס של העורק הרנלי-נפוץ!
   עודף קורטיזול-
   קושינג, CAH, ליקריץ/טבק לעיסה
   תסמונת בארטר, גיטלמן, לידל

Question 37

איזה שתי בדיקות ניקח לבירור איולוגיה להיפוקלמיה?

על מעידה רמת כלור נמוכה בשתן?

Answer 37

הפרשת אשלגן בשתן ל24 שעות- אם מתחת ל-15 האיבוד חוץ כלייתי

TTKG-חישוב גרנדיאנט אשלגן טובולרי, נמוך מ-2 באוסמוטיק דיורזיס

רמת כלור נמוכה בשתן מעידה על היפוקלמיה בשל אניון שלא עובר אבסורבציה כמו אנטיביוטיקות או ביקרבונט

Question 38

מה הטיפול בהיפוקלמיה?

Answer 38

KCl PO ברוב המקרים
אשלגן-ביקרבונט או אשלגן-ציטראט בחמצת
תיקון איטי ל24-48 שעות

ניתן KCl IV מעורבב בסליין במקרים חמורים
מינון 20-40 מילימול לליטר
תיקון בקצב 30 מילימול לשעה אלא אם יש מצב מסכן חיים