TIPS Flashcards
DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO PORTAL
Pressão portal > 10mmHg
OU
Gradiente hepatoportal > 5mmmHg
HIPERTENSÃO PORTAL CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA
Gradiente hepatoportal > 12mmHg
TIPOS DE HIPERTENSÃO PORTAL
Pré-hepática
Intra-hepática
- Pré-sonusoidal
- Sinusoidal
- Pós-sinusoidal
Pós-hepática
CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL PRÉ-HEPÁTICA
Compressão extrínseca hilar (tumores, linfonodomegalias)
Fístula arterio-portal hilar
Trombose esplênica
Pancreatite
CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL INTRA-HEPÁTICA
Pré-sinusoidal:
- Esquistossomose
- Cirrose biliar primária
- Heptatite crônica
- Toxinas
Sinusoidal:
- Cirrose alcoolica
- CEP
- Doença de Gaucher
Pós sinusoidal:
- Doença venoclusiva
CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTAL PÓS-HEPÁTICA
Síndrome de Budd-Chiari
Membrana / oclusão da VCI
ICC
Pericardite constritiva
CAUSA MAIS COMUM DE HIPERTENSÃO PORTAL NO OCIDENTE
Cirrose hepática
QUAIS CAUSAS DE HP NÃO OBTERIAM BENEFÍCIOS COM TIPS?
Causas pré-hepáticas:
- Fistula arterio-portal
- Compressão extrínseca
- Trombose esplênica
CRITÉRIOS DE PIOR PROGNÓSTICO
Child-Pugh B (moderado)
Child-Pugh C (ruim)
APACHE II >18
MELD > 18
Insuficiência hepática com bilirrubina > 3,0mg/dl
Múltiplas TACEs prévias
(não tem como compensar a vascularização pela artéria)
Oclusão da artéria hepática
CHILD-PUGH
Avalia:
- Gravidade de doença hepática;
- Prognóstico de morbimortalidade pós transplante
Parâmetros:
- Bilirrubina
- Albumina
- INR
- Encefalopatia
- Ascite
MELD
Avaliação de gravidade de doença hepática;
Aloca pacientes na fila do transplante;
Predizer mortalidade após 3 meses pós TIPS;
Parâmetros:
- INR
- Creatinina
- Bilirrubina
INDICAÇÕES ABSOLUTAS TIPS
Sangramento digestivo ativo ou recorrente apesar da terapia endoscópica e medicamentosa;
Ascite refratária;
Hidrotórax hepático (>500ml);
Síndrome Budd-Chiari;
INDICAÇÕES RELATIVAS
Síndrome hepatorrenal;
Sangramento digestivo varicoso, como primeira terapia;
Tratamento precoce para ascite;
Gastropatia com hipertensão portal;
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
IIIIH
Insuficiência cardíaca
(PVC elevada, Pressão atrial direita > 20mmHg PAP > 45mmHg)
Isuficiência hepática grave;
Infecção biliar ou congênita;
Isolada oclusão de artéria esplênica, com varizes gástricas;
Hipertensão pulmonar;
DIFICULDADE TÉCNICA DO TIPS POR BUDD-CHIARI
Trombose de todas as veias hepáticas impossibilitando a acoragem da cânula rígida do conjunto de TIPS
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
TIPSS
Transformação cavernomatosa da veia porta
INR>5
Plaquetas < 20.000
Severa encefalopatia
Sistema biliar dilatado
ACESSO PREFERENCIAL
Veia Jugular Interna direita
Segunda opção: Jugular interna esquerda
Terceira opção: Jugula externa
TÉCNICAS PARA LOCALIZAÇÃO DA VEIA PORTA
Ultrassonografia
Portografia indireta
Venografia encravada com CO2
TÉCNICAS MENOS USUAIS PARA LOCALIZAÇÃO DA VEIA PORTA
Acesso transparietohepático com passagem de fio guia e catéter portal, que podem ser utilizados como alvo ou atingindo a veia hepática e captura com snare pelo acesso jugular;
Acesso transparietohepático por TC e posicionamento de mola adjacente ao ramo portal para usar como alvo na visualização fluoroscópica;
Acesso cirúrgico da veia mesentérica superior e TIPS retrógrado;
VARIAÇÕES ANATÔMICAS MAIS COMUNS DA VEIA PORTA
Ramo posterior direito como primeiro ramo da VP
Trifurcação da veia porta
VARIAÇÕES MAIS COMUNS DAS VEIAS HEPÁTICAS
Veias acessórias vindo do lobo caudados ou segmentos inferiores do lobo direito
FATO ANATÔMICO MAIS IMPORTANTE A SER ESTUDADO NO PRÉ PROCEDIMENTO PARA EVITAR UMA IMPORTANTE COMPLICAÇÃO DURANTE O ACESSO PORTAL
Bifurcação da veia porta extra-hepática, presente em 48% dos casos. Local mais seguro para o acesso é 2-3 cm da bifurcação para evitar a punção extra-hepática e hemorragia extracapsular.
OBJETIVO DO PROCEDIMENTO
Portografia demonstrando fluxo patente sem fluxo pelas varizes
Gradiente portossistêmico < 12mmHg ou 50% do inicial quando a indicação é ascite refratária.
MANOBRAS UTILIZADA CASO O OBJETIVO NÃO SEJA ALCANÇADO
Dilatação adicional do stent;
Embolização das varizes;
Criação de uma derivação paralela.
COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS
Perfuração capsular
Perfuração cardíaca
Lesão arterial hepática
Shunt intra-arterial
COMPLICAÇÕES RELACIONDAS A PUNÇÃO DA VEIA PORTA
Fístula artério-portal;
Fístula artério-biliar;
TIPS biliar;
Punção extra-hepática da VP;
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO STENT
Encurtamento;
Cobertura incompleta;
Migração (átrio, ventrículo ou arteria pulmonar)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO SHUNT
Deterioração hemodinâmica
(aumento do retorno venoso e aumento da PVC);
Insuficiência hepática;
Encefalopatia hepática
PRINCIPAIS CAUSAS DE FALHA TÉCNICA
Insucesso do acesso à veia hepática ou veia porta
Parênquima hepático endurecido
Veia porta ocluída
DIPS
Shunt portal principal à veia cava inferior através do lobo caudado
Indicações
DiPS
Difícil anatomia portal ou venoso
Passagem - lesão hepática parênquimatosa entre a VP e VH
Small - figado muito pequeno
(maior chance de punção extra-hepática)
