Thyroide: Hypothyroidie, Nodules & Cancers Flashcards
Définition hypothyroidie
Syndrome secondaire à un manque d’hormones thyroïdiennes ou à un manque d’action des hormones thyroïdiennes
Rappel: Hypothyroidire primaire vs secondaire
•Hypothyroïdie primaire (95%)
–Maladie de la thyroïde comme telle
•Hypothyroïdie d’origine centrale (5%)
–Hypothyroïdie secondaire: Maladie de l’hypophyse
–Hypothyroïdie tertiaire: Maladie de l’hypothalamus
Hypothyroidie se présente-elle de la même facon selon la tranche d’âge?
Non
- période néonatale,
- puberté
- adulte
Hypothyroidie en Période néonatale
Important de la T3/T4 en cette période
–Les hormones thyroïdiennes sont essentielles pour la croissance et le développement du cerveau et ce, surtout avant l’âge de 3 ans
–Si l’hypothyroïdie néonatale n’est pas traitée rapidement, l’enfant peut avoir un retard mental sévère. Autrefois, on l’appelait « crétinisme »
Hypothyroidie en période néonatale
- Le dépistage est-il fréquent? Pourquoi?
- Comment?
–L’hypothyroïdie chez le bébé est souvent asymptomatique d’où l’importance du dépistage de masse
–Le dépistage de l’hypothyroïdie à 24-48 hres de vie et son traitement précoce a fait en sorte que le retard mental secondaire à l’hypothyroïdie est maintenant rare au Québec.
–Ce dépistage est fait via le Programme québécois de dépistage néonatal sanguin: un prélèvement sanguin est obtenu par une piqûre faite au talon du bébé.
Hypothyroidie en période néonatale
Symptomes
- Asymptomatique ++
mais si présence de sx:
–Hypotonie
–Difficultés de succion, boires difficiles
–Léthargie
Hypothyroidie en période néonatal
Signes
–Ictère prolongé
–Macroglossie
–Fontanelle postérieure élargie (os du crane)
–Hernie ombilicale
Hypothyroidie en période pré-pubertaire
Symptômes
–Retard de croissance
(Le retard de croissance est plus manifeste après l’âge de 2 ans)
–Puberté retardée ou précoce
Hypothyroidie chez adulte (le classique)
Symptômes
- État général
- Différents systèmes
État général
–Fatigue
–Ralentissement moteur et cognitif
–Frilosité
–Prise de poids (- de 10% poids pré-hypothyroïdie)
- Cardio: Fatigabilité/Pas d’endurance
- Gastro-intestinaux: Constipation
- Neurologiques: Ralentissement cognitif, dépression
- Musculaires: Myalgies
- Gynécologiques: Ménométrorragies
- Cutanés: Peau sèche, perte de cheveux
Hypothyroidie chez adulte
Signes
- Généraux: Ralentissement moteur et cognitif
- Cardiovasculaires: Bradycardie, épanchements péricardiques, hypertension dyastolique
- Neurologiques: Ralentissement de la phase de relaxation des ROT (réflexes ostéotendineux)
- Cutanés: peau sèche, froide, pâteuse, oedème sans godet, oedème périorbitaire
- Thyroïde: Goitre souvent présent
- Conséquences biochimiques
Hypothyroidie
Conséquences biochimiques (4)
- Hypercholestérolémie
- Anémie
- AST/ALT hausse
- hausse CK
Hypothyroidie: Ce que l’on trouve à l’investigation des tests biochimiques
- TSH hausse
- FT4 basse
La T4 diminue avant la t3 préservant ainsi la t3 car elle est l’hormone thyroïdienne la plus importante
•TT3 normale à basse
–La t3 sera normale initialement puis elle chutera au fur et à mesure que l’hypothyroïdie progresse
•Anticorps anti-TPO: souvent +++ (environ 90% du temps)
Hypothyroidie: Investigation par imagerie
- Imagerie habituellement inutile
- Sauf si on suspecte une dysgenèse thyroïdienne chez un bébé ou un enfant: scintigraphie à faire
Hypothyroidie primaire: Causes
- Thyroidite (Hashimoto et les autres en phase d’hypo)
- Destruction de la thyroide
- Médications
- Anomalies congénitales
- Diète goitrogène
- Déficit en iode
Hypothyroidie primaires: Causes
Thyroidites
–Thyroïdite d’Hashimoto: Cause la plus fréquente en Amérique du Nord
–Autres thyroïdites: Phase d’hypothyroïdie
Hypothyroidie primaire: Causes
Quand il y a-t-il destruction?
–Thyroïdectomie
–Traitement à l’iode 131
–Radiation externe (ex: radiothérapie donnée pour un cancer de la sphère ORL)
Hypothyroidie primaire: Causes
Médications (2)
Général
–Antithyroïdiens: Diminuent la synthèse des hormones thyroïdiennes
–Lithium: Diminue la synthèse des hormones thyroïdiennes et baisse de relâchement de T4/T3 déjà formées
–Amiodarone: Induite par l’iode
Médications anti-cancers
–Check-point inhibiteurs:
•Ipilimumab, nivolumab: induisent une thyroïdite ou carrément une hypothyroïdie (mécanisme pas encore élucidé)
–Inhibiteurs de la tyrosine kinase: Sunitinib, Sorafénib
•Ils augmentent la clairance des hormones thyroïdiennes
Hypothyroidie primaire: Causes
Diète goitrogène et déficit en iode
•Diète goitrogène
–Pays en voie de développement
•Déficit en iode
–Pays en voie de développement
–Goitre presque toujours présent
Hypothyroidie primaire: Causes
Anomalies congénitales
–Dysgenèse thyroïdienne: Thyroïde linguale, thyroïde ectopique, agénésie de la thyroïde
–Dyshormogénèse thyroïdienne = déficit enzymatique perturbant la synthèse des hormones thyroïdiennes (ex: déficit en organification de l’iode): goitre presque toujours présent
Hypothyroidie centrale
Causes, Investigation bio, Sx et Signes
•Causes:
–Maladie hypophysaire
–Maladie hypothalamique
•Investigation
–TSH « normale » ou basse (Mesure de la TSH inutile)
–FT4 basse
–TT3 normale à basse
•Symptômes
–Symptômes classiques d’hypothyroïdie
–Rechercher symptômes d’autres déficits hormonaux
•Signes à pas de goitre
Cas de la biotine lors des tests thyroidiens
- La prise de biotine perturbe la mesure de la TSH et de la T4. Ceci donne une image d’hypothyroïdie avec une TSH souvent très élevée et une T4 franchement basse.
- Le patient est normal. Le test est faux.
- La biotine se retrouve principalement dans des produits pour améliorer l’apparence des cheveux. On les retrouve en vente libre dans à peu près toutes les pharmacies.
Investigation: Quoi faire si l’on réalise que les tests sont biaisés par une prise de biotine?
Il faut alors cesser la biotine et refaire la mesure de la TSH et T4 environ une semaine plus tard. La TSH et la T4 seront alors normales.
Hypothyroidie primaire: Traitement
On donne des Hormones thyroïdiennes
–L-Thyroxine = T4 (Synthroïd) = Lévothyroxine
–Triiodotyronine = T3 (Cytomel)
Hypoythyroidie primaire: Traitement
L-Thyroxine
- Quelle est sa demi-vie?
- Quand fait-il effet?
- La posologie à donner
- Interaction médicamenteuse à porter attention
–Demi-vie: 7 jours
–Prise quotidienne DIE
–Prend 4-6 semaines à se stabiliser dans le sang
–Dose: Varie selon l’âge et la condition du patient
**SAVOIR LE TABLEAU PAR COEUR
–Interaction médicamenteuse: Calcium et Fer diminuent l’absorption et peuvent recauser un état d’hypo malgré la prise des hormones
Hypothyroidire primaire: Traitement
Comment ajuster la L-Thyroxine? À quelle fréquence? Quel résultat visons-nous?
Ajustement: Viser TSH dans la normale (0.25-5.00 ug/ml)
Suivi: Vérifier labo au moins 6 semaines après changement de dose de L-Thyroxine
Hypothyroidire primaire: Traitement
Femme enceinte: Comment ajuster la L-Thyroxine? À quelle fréquence? Quel résultat visons-nous?
Ajustement (un peu plus haut que les autres pour éviter que foetus manque d’hormones)
–Viser TSH entre 0.25 à 2.5 pour le premier trimestre
–Viser TSH entre 0.25 et 3.0 pour les deuxième et troisième trimestres
Suivi: Vérifier labo au moins 4 semaines après changement de dose de L-Thyroxine
Hypothyroidie primaire: Traitement
Triiodotyronine
Pas le premier choix
–Demi-vie: courte
–Doit être pris plusieurs fois par jour
–Variabilité des taux d’hormones thyroïdiennes (pas vrm agréable)
Hypothyroidie primaire: Traitement chez les patients âgées et/ou maladie coronarienne
Débuter par une petite dose et l’augmenter très graduellement sinon il y a risque d’exacerbation d’angine ou même d’infarctus du myocarde (car la T3/T4 augmente consommation en oxygène donc peut être dangereux)
- Commencer par environ 25 mcg et augmenter aux environ 4 sem
- Peut prendre 6-7 mois avant que ces patients sont euthyroidiens
Hypothyroidie central: Traitement
–Traiter la cause
–Si déficit en cortisol
- TOUJOURS traiter l’hypocorticisme avant de traiter le déficit en hormones thyroïdiennes
- Donner des hormones thyroïdiennes avant les glucocorticoïdes peut projeter le patient en choc addisonien
- Donner de la L-Thyroxine
Hypothyroidie centrale: Traitement
Ajustement de la L-thyroxine (gens normaux et femmes enceintes)
Patient normal
–TSH non fiable
–Viser FT4 autour de la mi-normale
–Viser absence de symptôme (car pas tjts facile de bien doser les hormones en central)
Femme enceinte
–TSH non fiable
–Viser FT4 entre la mi-normale et la limite supérieure de la normale (on veut éviter un manque chez foetus)
–Viser absence de symptôme
Thyroidite d’Hashimoto
- Fréquence
- Physiopatho
- Autoimmune
- Anticorps Anti-TPO très fréquents
- Infiltration de la thyroïde par des lymphocytes
- Cause la plus fréquente de goitre et d’hypothyroïdie primaire chez les Occidentaux
Thyroidite d’Hashimoto: Sx et signes
•Symptômes classiques d’hypothyroïdie si elle est présente
- Au tout début, on peut avoir un goitre euthyroïdien
- Si très avancé, il est possible aussi que le goitre disparaisse et que la thyroide soit non-palpable et atrophique
Thyroidite d’Hashimoto: Investigation bio
- TSH élevée
- FT4 diminuée
- TT3 normale à diminuée
- Anticorps anti-TPO +++ (90% du temps)
Thyroidite d’Hashimoto: Traitement
L-thyroxine (Synthroid) = traitement de choix
Synthèse: Quelles sont les maladies thyroidiennes autoimmunes?
–Maladie de Graves
–Thyroïdite d’Hashimoto
–Thyroïdite silencieuse (pas prouvé)
–Thyroïdite post-partum (pas prouvé)
Coma myxedémateux
- Définition
- Quand survient-il?
= hypothyroidie très sévère
Arrive souvent chez qqun qui ne prend pas ses médicaments OU qui a une hypothyroidie sans le savoir ET qui est “victime” d’un facteur précipitant:
- Infection (pneumonie)
- Exposition au froid
- Maladie cardiovasculaire aigue: infarctus, AVC
Coma myxédémateux: Sx et signes
Signe cardinal: atteinte des fonctions congnitives (ralenti, mêlé, léthargie, convulsions, coma, etc)
- Hypothermie
- Hypotension
- Hypoxémie/Hypercapnie
- Hypoglycémie
- Hyponatrémie
**Très dangereux, mortalité élevé
Coma myxédémateux: Traitement
–Support: Oxygène, traiter facteur précipitant, réchauffer le patient, etc.
–Hormones thyroïdiennes: Habituellement L-thyroxine IV initialement puis po (T3 très controversée)
–Glucocorticoïdes pour tous
Nodules thyroïdiens: Les différents types
nodule = tumeur
•Nodules Bénins
–Kystes
–2nd à Thyroïdite chronique focalisé (Hashimoto, granulomateuse, etc)
–Hyperplasie focalisée
–Adénome folliculaire
•Nodules Malins:
–Cancer papillaire ~80% (+ fréquent des malins)
–Cancer folliculaire ~10%
–Cancer médullaire ~5%
–Cancer anaplasique ~3% (mauvais pronostic)
–Lymphome
–Métastase
Comment distinguer un nodule bénin de malin?
- À l’histoire
- Facteurs de risque
- À l’examen physique
Histoire
–Dysphonie, dysphagie, obstruction: plus de chance que ce soit d’origine maligne (car malins sont + envahissant)
–Nodule qui grossit rapidement: plus de chance que ce soit d’origine maligne
Facteurs de risque de cancer thyroïdien (malins)
- Radiation pendant l’enfance (radiothérapie, tchernobyl, etc)
- Histoire familiale
- Homme > femme
(femmes font + de bénins que de malins)
Examen physique
- Nodule dur et fixe
- Adénopathie adjacente (surtout papillaire métastasie aux ganglions)
- Nodule de gros volume soit ≥ 4 cm (controversé mais possible)
Nodules thyroidiens: Investigation
- Vers quoi peut nous orienter les différents résultats de la TSH?
- La majorité des nodules bénins et malins donneront une TSH comment?
–TSH haute: Hypothyroïdie
–TSH normale: MAJORITÉ des nodules malins et bénins
–TSH basse: Nodule chaud ou autonome (tiède) = Très rarement cancéreux
Nodules thyroidiens: Investigation
Comment les résultats de la scinti peuvent-ils guider le dx?
–Nodule froid= 5% chance de cancer
–Nodule tiède ou chaud= cancer très rare
Nodules thyroidiens: Investigation
- Utilité de l’écho
- Signes suggérant un nodule malin
- Signes suggérant un nodule bénin
Écho: très utile/important dans l’investigation des nodules mais ne permet PAS de poser le dx
Bénin
- Nodule spongiforme
Malin
–Hypoéchogénicité (image plus foncée que tissu thyroïdien normal)
–Microcalcifications
–Bords irréguliers
–Nodule plus haut que large
Nodules thyroïdiens: Investigation
Comment poser le dx de nodule bénin ou malin?
avec la ponction thyroidienne
Nodules thyroidiens: Investigation
Différents résultats possibles à la ponction
–Lésion bénigne
–Lésion maligne
–Lésion folliculaire =indéterminée (mais d’entre eux sont 20% malins)
(le système Bethesda est utilisé)
Nodules thyroidiens: Traitement
- Lésion bénigne
- Lésion maligne
- Lésion indéterminée
•Lésion bénigne à la ponction
Suivis avec palpation, TSH et échographie (possibilité de la retirer si grossit vrm vrm vite)
•Lésion maligne
Hémithyroïdectomie ou Thyroïdectomie totale
•Lésion indéterminée
- Chirurgie diagnostique où on enlève un lobe (hémithroidectomie)
ou
- Suivis prudents et/ou nouvelle ponction
(Regarder les options avec le patients: si patient vrm anxieux, pas bonne option, regarder facteurs de risques, etc)
Cancers de la thyroide
Les différents cancers et leur classe
Cancers différentiés (ont encore des récepteurs à TSH sur cell)
- Cancer papillaire 80%
- Cancer folliculaire 10%
Cancer médulaire (sont faits de cell C: sécrète de la calcitonine) ~5%
Cancer indifférentié (cell anarchiques)
•Cancer anaplasique ~3%
Cancers de la thyroide: Les différenciés
- Caractéristiques des cancers différenciés (3)
- Folliculaire vs papillaire
- Proviennent des cellules folliculaires de la thyroïde
- Ont conservé leur capacité à sécréter de la thyroglobuline (devient alors un marqueur de cancer)
- Ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale
(l’iode radioactif devient un traitement)
- Papillaire: cellules arrangées sous forme de papilles
- Folliculaire: cellules arrangées sous forme de follicules
Cancers de la thyroide: Les différenciés
Pronostic & Décès
Excellent pronostic
Survie à 10 ans: Papillaire à 98% - Folliculaire à 92%
Mort souvent par:
–Invasion locale et compression de structures vitales (trachée)
–Métastases pulmonaires: insuffisance respiratoire
Cancers de la thyroide: Les différenciés
Traitement
1-Thyroïdectomie totale
2-Parfois, Iode radioactif (I-131): Cibler le bon patient surtout ceux qui sont à risque de récédives
3-Hormones thyroïdiennes
Quand est-il de la chimio conventionnelle en cancer différentié de la thyroide?
Non utile
Cancer de la thyroide: Les médullaires
- La provenance
- Sécrète quoi?
- Proviennent des celluces C (parafolliculaires)
- Sécrète de la calcitonine
Cancer de la thyroide: Les anaplasiques
Provenance
Tumeur provenant de cellules folliculaires ayant perdu leur « différentiation »:
(~50% proviennent d’un goitre multinodulairede longue date)
Cancer de la thyroide: Les anaplasiques
Ce que l’on retrouve svt à l’histoire
–Femme > Homme
–Âge moyen 65 ans
–Souvent histoire de goitre connu de longue date
–Augmentation rapide de la thyroïde (est une urgence)
–Dysphagie, dysphonie, pression locale: fréquent
Cancer de la thyroide: Les anaplasiques
Traitement
Traitement très agressif
Thyroïdectomie totale (mais svt pas possible de tout enlever)
+
Radiothérapie externe + Chimiothérapie (très agressif)
Traitement palliatif
Le but est d’éviter des traitements inutiles tout en conservant le plus longtemps possible la qualité de vie du patient: on choisit à la carte avec le patient
- Thyroïdectomie totale au besoin
- Radiothérapie au besoin
- Chimiothérapie: parfois
- Traitement de support au besoin (Tuteur trachéal)
- Parfois rien des traitements ci-dessus
Cancer anaplasique de la thyroide
Comment déterminer si l’on fait un traitement palliatif ou agressif?
Dépend de plusieurs choses comme:
- État de patient
- Désir du patient
- Si résécable
- Si métastases
- Âge
Bref, parler avec le patient des options et voir
Cancer de la thyroide: Les anaplasiques
Pronostic & Décès
- Cancer très agressif
- Mortalité habituellement en 6 à 36 mois
- Mort habituellement par compression locale (trachée)
Un patient se présente avec une thyroide douloureuse. Quel est le dx différentiel de ce symptôme?
–Thyroïdite subaiguë
–Hémorragie dans un nodule thyroïdien
–Traumatisme (ex: traitement avec I-131)
–Abcès
–Cancer (rarement douloureux)
