Insuffisance surrénalienne Flashcards
Symptômes de l’IS
- Général
- Manque de glucocorticoides
- Manque de mineralocorticoides
- Manque d’androgènes
Général (peu importe la cause)
Fatigue, faiblesse
Nausées/vomissements
Douleurs abdominales
Déficit Glucocorticoïdes:
Hypoglycémies
Anorexie
Déficit Minéralocorticoïdes
Hypotension/ choc/orthostatisme
« Salt craving »
Déficit androgènes (chez femme uniquement)
- baisse Pilosité pubienne/axillaire
- baisse Libido
Signes cliniques de l’IS
- Anorexie (Perte de poids progressive)
- Faiblesse musculaire généralisée
- Douleur abdominale
- Tachycardie
- Hypotension, orthostatisme
- Anomalies de la thermorégulation (sueur, hyper/hypothermie)
Signe caractéristique de l’IS primaire
Hyperpigmentation cutanée au niveau de:
- Plis cutanés, ongles
- Gencives, genoux
- Cicatrices
- Zones exposées au soleil
Physiopatho: comme IS primaire, augmentation des taux de CRH et ACTH. Comme vu avant, l’ACTH provient de la PMOC qui est clivé pour générer d’autres peptides qui eux seront responsables de cette pigmentation.
Traitement IS: Nommer les 4 types de médicaments
- Dose
- Demi-vie
- Activté relative
Lorsque l’on soupçonne une IS, quels sont les tests initiaux à demander? (4)
- Cortisol sérique
- Ions, gaz artériel
- Glycémie
- ACTH
- Anticorps
Résultats des tests biochimiques initiaux en IS
Cortisol sérique
- N >200-250 (attention: à 8h AM!)
- >500 généralement en situation de stress peu importe l’heure
Ions, gaz artériel
- Hyponatrémie & Hyperkaliémie
- Acidose métabolique possible
Glycémie
- Hypoglycémie
ACTH (voir si central ou primaire)
- Test “capricieux”
- Demande du temps, est pas immédiat
- Permet de confirmer les dx + tard
Anticorps (pour voir si cause auto-immune)
- Anti-surrénales
- Anti-21-hydroxylases
Quelle est une des premières choses à faire lorsque nous sommes en présence d’une IS?
Identifier si elle est centrale ou primaire
IS primaire vs secondaire
Décrire les changements entre les deux pathologies pour: cortisol sérique, ACTH, glycémie, K, Na, acidose, rénine, calcium, neutrophiles et éosinophiles
- ACTH +++ pour le dx
- Déficit en MR: présent en primaire mais pas en secondaire, car dans ce cas, le SRAA fonctionne encore
- **Le déficit minéralo peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’IS primaire*
Comment le dx d’IS sera confirmé?
Tests dynamiques
IS: Confirmation du dx par tests dynamiques (2)
1. Cortrosyn 250mcg iv (test le plus pratique)
- Mesure du Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
- Cortisol < 500 nmol/L indique une Ins. surrénalienne
Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si elle est récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)
**Ne dit pas s’il y a une atteinte centrale ou non
2. Hypoglycémie à l’insuline (« Gold standard »)
- Vérifie intégrité de l’axe au complet
- Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline R iv
- Cortisol N < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
- Attention: Risque convulsions, MCAS, etc.
Traitement du choc surrénalien
= Urgence médical
1) Traitement de base/support
- Réplétion volémique: NACL 0,9% (intravasculaire)
- Corticothérapie: Solucortef 100mg iv (100mg/m2 péd.) + 50mg iv q.6-8h ensuite
- Correction hypoglycémie: Dextrose iv si requis
- Traitement de l’hyperkaliémie: Effet minéralocorticoïde du Solucortef
- **Éviter solutés avec K+ !!*
- Traitement chronique lorsque situation stabilisée
2) Si élément déclencheur est la cause (infection, trauma, stress intense): le traiter
Traitement chronique de l’IS (4)
- Remplacement glucocorticoïdienne
Ex: Cortef 15mg AM et 10mg PM (svt en 2 doses
- Réplétion minéralocorticoïdienne lorsque requis (pas tjrs en IS centrale)
Ex: Florinef 0,1 mg po AM
- Bracelet médic-alert
- Enseignement
—Hausser lui-même ses Doses 2-3x si Fièvre ou maladie grave x24-48h
—Consulter urgence si vomissements empêchent la prise de médication (donner iv)
Étiologies de l’IS primaire
il y a des causes par destruction et des problèmes de synthèse
(voir photo)
Étiologies IS primaire: Maladie d’Addison
- Prévalence
- Hommes vs femmes
- Dx vers quel âge?
- Physiopatho
= Insuffisance surrénalienne auto-immune
- Cause la plus fréquente d’IS primaire
- 1/15-25000 cas
- 3 Femmes pour 1 Homme
- Diagnostic jeune adulte (30-40ans)
Physiopathologie:
- Destruction cortex surrénalien par des anticorps (anti-21-hydroxylase)
- Sx apparaissent lorsque >90% de la glande est détruit
- Dx souvent précipité par trauma, infection, etc
Étiologies IS primaire: Syndrome polyglandulaires auto-immuns (APS)
- C’est quoi?
- Manifstations présentes
- Apparition des manifestations
- Types
= Association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes
- Présence de Manifestations auto-immunes non endocriniennes
- Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années ET pas nécessairement toutes en même temps
- il y a deux types: APS type 1 (APECED) et type 2 (Schmit = le + fréquent)
Étiologies IS primaire: APS type 1 (ou APECED)
- Physiopatho
- Présentation classique
- Manifestations autres possibles
Pathophysiologie:
- Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
- Autosomal récessif
- Débute tôt dans l’enfance (<10ans)
Triade classique (>75% cas):
- Candidiase mucocutanée chronique
- Hypoparathyroïdie
- Maladie d’Addison
Autres Manifestations endocrines
- Insuffisance ovarienne (50%)
- Hypothyroïdie (<10%)
- Diabète type 1 (<5%)
- Hypophysite (<1%)
Autres atteintes auto-immunes:
Alopécie, Hépatite, vitiligo, anémie pernicieuse, dysplasie ongles, kératoconjonctivites
Étiologies IS primaire: APS-2 (Syndrome de Schmit)
- Physiopatho + âge du dx
- Femmes vs hommes
- Sx classiques
- Manifestations autres
Pathophysiologie:
- Étiologie polygénique (HLA)
- F > H
- Dx adolescence/adulte
Triade Classique:
- Addison
- Hypothyroïdie
- Diabète type 1
Autres manifestation endocrines:
- Ins. Ovarienne (<50%)
- Hypoparathyroïdie (rare)
Autres atteintes auto-immunes:
- Vitiligo (4%)
- Anémie pernicieuse, myasténie grave, PTI, Sjögren, arthrite rhumatoïde (<1%)
Étiologies IS primaire: Résumé de comparaison entre APS-1 et APS-2
Étiologies IS primaire: Adrénoleucodystrophie
- C’est quoi?
- Fréquence
- Physiopatho
= Maladie dégénérative substance
blanche (Démyélinisation)
- Mutation liée à l’X
- Incidence 1/25000 hommes
- 2e cause d’insuffisance
surrénalienne primaire chez l’homm e
Mécanisme:
- La B-oxydation est déficiente. Il y a donc accumulation dans certains organes de longues chaînes d’acides gras (VLCFAs) toxiques
- Atteintes à plusieurs places: SNC, surrénales, testicules, foie
Étiologies IS primaire: Présentation clinique de la adrénoleucodystrophie
Présentation très variable
- Asymptomatique
- Addison seul
- Adrénomyéloneuropathie (>3e décennie)
(Tr. Équilibre, Déficit cognitif progressif)
- Forme infantile sévère: Paraplégie, Cécité, surdité
30% présentent une atteinte surrénalienne avant symptômes neurologiques
Étiologies IS primaire: Dépistage de l’adrénoleucodystrophie
Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP:
- Dépistage génétique, car maladie liée à X
- Accumulation de chaînes C26:0 aux surrénales
Étiologies IS primaire: Autres causes destructives
Étiologies IS primaire: Hyperplasie congénital des surrénales (CAH)
- C’est quoi?
- Physiopatho la + fréquente
- Maladie génétique autosomale récessive
- Défaut de synthèse cortico-surrénalien
- Il existe plusieurs types mais le + fréquent est le suivant:
Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (>90% cas)
1) Baisse synthèse cortisol et aldostérone
2) Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone
3) hausse synthèse des androgènes par refoulement
4) Augmentation de l’ACTH (car peu de cortisol sécrété)
5) Hyperplasie des surrénales secondairement
Étiologies IS primaires: Différentes présentations de l’hyperplasie congénitales des surrénales
Formes différentes selon la sévérité de la mutation
1) Classique - Salt wasting (80%)
- À la Naissance
- Présence Crise surrénalienne
- hypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
- Ambiguité sexuelle chez le bébé féminin
2) Classique - simple virilisante (20%)
- En Enfance
- Pas de crise surrénalienne
- Virilisation, croissance rapide (puberté précoce possible)
- Ambiguïté sexuelle possible (F)
3) Non-classique (Tardive)
-À l’Adolescence et vie adulte chez la femme
- Oligoaménorhée, hirsutisme, infertilité
Étiologies primaire IS: Comment faire le dx d’une hyperplaise congénitale?
- On s’attarde à la clinique, aux labos et à l’imagerie
Clinique (naissance, enfance)
- Ambiguïté sexuelle
- Crise surrénalienne
- Virilisation, hirsutisme
Laboratoire
- 17-OH-Progestérone élevée
- Cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal
- Dosage de DHEA-S, androstènedione, Rénine et aldostérone possibles
- Pour confirmer le dx: Recherche mutations génétiques (dépistage)
Imagerie (utile ++ en forme - sévère)
- Surrénales taille augmentées
Étiologies IS primaire: Comment traiter l’hyperplasie congénitale?
Selon la sévérité du blocage, remplacement des
- Glucocorticoïdes pour diminuer ACTH (et secondairement la sécrétion d’ androgènes)
- Minéralocorticoïdes
Étiologies IS primaire: Médicaments causant des anomalies de synthèse (3)
Inhibe synthèse:
antifungiques (kétoconazole)
Diminue Métabolisme:
anticonvulsivants
Antagoniste des récepteurs MR
Spironolactone
Étiologies IS primaire: Déficit familial en GC et Résistance au cortisol
Effets de la corticothérapie chronique: Physiopatho
1) Rétroaction négative au niveau central
2) Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH (demande du temps)
3) Atrophie surrénalienne
* Une cause d’IS centrale entraîne une cause primaire à long terme*
Effets de la corticothérapie chronique
- Quand les effets peuvent-ils se faire ressentir?
- Quels Rx sont + à risque de faire un problème?
- Si l’on veut arrêter une corticothérapie, que faut-il faire?
- Effets 2nd
- Généralement >3 mois mais possible si >3 semaines (si vrm grosse dose)
- Susceptibilité de causer une IS centrale + grande si médicament a un grande demi-vie et que le cycle nytémal est perturbé
- Sevrage nécessaire: ne pas arrêter du jour au lendemain pour laisser le temps à l’axe de s’adapter
- Autres effets secondaires à surveiller:
– Ostéoporose
– Dyspepsie, ulcus
– Gain poids
– Dysglycémie
Étiologies IS secondaire/tertiaire
- Quelles sont les causes possibles?
- Quelle est la cause la + fréquente?
1ère cause = corticothérapie
IS centrale: Diagnostic
- Caractéristiques de l’IS centrale
- Résultats des bilans
- Que devons-nous rechercher à l’anamnèse?
- Comment compléter le dx d’IS centrale?
Caractéristiques
- Déficit GC isolé
- Déficit MC absent
(SRAA fonctionnel!) - Hyperpigmentation absente
Bilans
- Cortisol Bas/N-bas
- ACTH bas
- Meilleur test: Absence de réponse à Hypoglycémie insuline
- Pas vrm fiable: Cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
- Important: Rechercher prise de corticostéroïdes toutes formes confondues!!!
- Une IS centrale se mérite généralement une imagerie:
IRM hypophyse et/ou IRM/TDM cérébrale
