therapie resistente depressie Flashcards
TRD = depressieve episode die niet op behandeling heeft gereageerd
o Veelgebruikte definitie: Geen verbetering ondanks twee adequate antidepressiva behandelingen
o Niet hetzelfde als chronische depressie
Aanhoudende ≥2 jaar depressieve episode en zegt niets over de behandeling
SSSRI
(fluox, parox, sert, cita, escita, fluvox)
Stimulatie post-synpatische 5HT1A: Antidepressief en anxiolytisch effect
depressie +
angst + (1e keuze)
SERT blokkade (meer 5-HT)
Paroxetine:
Zwakke M1 blokkade
Sertraline:
Zwakke blokkade DAT ( DA)
Citalopram:
Zwakke H1-blokkade
bijw
5HT1A↑ Misselijkheid
5HT2A↑ Slapeloosheid, seksuele disfunctie
5HT2C↑ Remming eetlust
5HT3↑ Misselijkheid, braken, diarree, darmkrampen, buikpijn
Paroxetine:
M1↓: Droge mond, obstipatie, urineretentie, verlaagde cognitie (ouderen)
Citalopram:
H1↓: Sedatie
(Es)citalopram: QT-verlenging
overig:
- fluox: lange werking dus weinig onttrekking + sterke rem cyp2D6
- parox: Slapeloosheid: Ochtend innemen, Veel ontrekkingsverschijnselen bij staken, Sterke remmer van CYP2D6
- sert:Slapeloosheid: Ochtend innemen
- cita: Racemisch mengsel:
S- werking
R- bijwerkingen
- escita: Slapeloosheid: Ochtend innemen
- fluvox: Slapeloosheid: Ochtend innemen, Sterke remmer CYP-enzymen
SNRI
venlafaxine, duloxetine
Stimulatie post-synpatische 5HT1A: Antidepressief en anxiolytisch effect
depressie +
angst +
SERT + NET blokkade
(meer 5-HT + mee NA )
-> venlaf: SERT specificiteit neemt af met hogere doseringen, pas vanaf 150 mg noradrenerg
bijw zelfde als SSRI + Sympatische activiteit omhoog:
Verhoogde en verlaagde bloeddruk, tachycardie, hartkloppingen, duizeligheid (ouderen)
Effectiever dan SSRI’s, maar meer bijwerkingen
Venlafaxine: Substraat CYP2D6
TCA’s
(amitriptyline, nortriptyline, clomipramine, imipramine)
Stimulatie post-synpatische 5HT1A: Antidepressief en anxiolytisch effect
depressie +
angst +/-
-> noradrenerge TCa niet effectief bij angst. clomipramine bij PS en imipramine bij PS/ GAS
SERT + NET blokkade
(meer 5-HT + meer NA )
Affiniteit voor SERT en NET verschillen.
α1, M1, H1, VSSC, 5-HT2A, 5-HT2C blokkade
bijw: 5HT1A↑ Misselijkheid
5HT2A↑ Slapeloosheid, seksuele disfunctie
5HT2C↑ Remming eetlust, Toename eetlust gewichtstoename, meer lipiden, verstoorde glucosehuishouding
5HT3↑ Misselijkheid, braken, diarree, darmkrampen, buikpijn
α1↓ (Orthostatische) hypotensive, tachycardie, ritmestoornissen
M1↓ Droge mond, obstipatie, urineretentie, verlaagde cognitie (ouderen)
H1↓ Sedatie
VSSC↓: Overdosis Coma, seizures, arrythmia, dood
Veel TCA’s substraat door remming enzymen
Veel bijwerkingen en toxischer in overdosering dan SSRI’s en SNRI’s
(Ongunstig bij ouderen / HVZ)
Nortriptyline:
Actief metaboliet amitriptyline
mirtazapine
Stimulatie post-synpatische 5HT1A: Antidepressief en anxiolytisch effect
depressie +
angst +/-
α2-antagonist:
Tegengaan remming afgifte 5-HT + (meer dan 5-HT) NE in synaps
5-HT2A, 5-HT2C, 5HT3 en sterk H1 blokkade
5HT1A↑ Misselijkheid
H1↓: (Veel) sedatie
Hoofdpijn
blokkeert veel serotonerge receptoren dus geen bijwerkingen daarvan
bupropion
Stimulatie post-synpatische 5HT1A: Antidepressief en anxiolytisch effect
depressie +
angst -
NET + DAT blokkade
(meer NE + meer DA )
bijw
Slapeloosheid
Hoofdpijn
Misselijkheid
Droge mond
Nervositeit, tremor
↑ bloeddruk en hartslag
Effect beperkt
Sterke remmer CYP2D6
Vermindert seksuele bijwerkingen door SSRI’s door toevoeging
Ook geregistreerd als hulpmiddel bij stoppen met roken en bij obesitas
MAO-remmer
- moclobemide rem MAO-A revers =Minder afbraak 5HT, NE, DA, tyramine
- Fenelzine, tranylcypromine rem MAO-A +B irrevers= Minder afbraak 5HT, NE, DA, tyramine
- rasagiline, selegiline, safinamide rem MAO-B irrevers= Minder afbraak DA, tyramine
MAO-A-remmer
depressie +
angst + (minder goed onderzocht bij GAS)
bijw
Slaapstoornissen, duizeligheid, droge mond
Niet combineren met SSRI’s (serotoninesyndroom)
Tyramine-arm dieet bij fenelzine en TCP
Toxische overdosering
mao a/ mao a+B:
Weinig meer toegepast, wel soms bij therapieresistentie depressie
Veel ontrekkingsverschijnselen
mao-b: Ziekte van Parkinson
lithium
Stabiliserende werking op de verstoorde neurotransmissie in de hersenen
bijw
Tremor, misselijkheid, vermoeidheid, gewichtstoename, leukocytose, dorst, polyurie, hypothyreoïdie, ataxie dronkemansgang (evenwichtsstoornis)
Niertoxiciteit, Schildkliertoxiciteit
Anti suïcidaal
Smalle therapeutische breedte +
grote interindividuele variatie in farmacokinetiek (niet zomaar switchen tussen preparaten)
0,6-0,8 bij profylaxe
0,8-1,0 bij acute behandeling
Atypische psychotica (Zie schizofrenie)
clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidon, lurasidon, aripiprazol, cariprazine, brexipiprazol
Quetiapine, Aripiprazol en Olanzapine (+ fluoxetine) off-label. Andere atypische AP minder effectief. Keuze op basis van bijwerkingen
evidence
Op grond van effectiviteit geen voorkeur tussen de groepen TCA’s, SSRI’s, SNRI, mirtazapine en bupropion
Switchen naar een andere groep antidepressiva net iets effectiever dan switchen in dezelfde groep
1ste lijn: TCA of SSRI. SSRI’s lichte voorkeur vanwege lagere kans op bijwerkingen
Geen bewijs voor effect bij verhogen dosis boven de aanbevolen dosis
Bij additie heeft lithium de voorkeur
Weinig bewijs voor combineren mirtazapine met SSRI/SNRI
AP additie vooral optie bij psychotische depressie: TCA. Na 4 weken geen/weinig respons: + AP: Na geen/weinig respons: ECT.
Quetiapine, Aripiprazol en Olanzapine (+ fluoxetine) off-label. Andere atypische AP minder effectief. Keuze op basis van bijwerkingen
Farmacologisch werkingsmechanisme AP: 5HT2A antagonist Meer DA. 5HT1A agonist Meer 5HT.
Effectieve dosis AP additie lager dan voor de behandeling van manie of psychose
Dosering AP 2/3 lager dan bij psychose (25g insomnia, 125g depressie, 800g schizofrenie)
MAO-remmers effectiever dan andere AD, maar meer bijwerkingen en kans op interacties (andere medicijnen en voedingsmiddel)
beleid TRD
- start SSRI/ TCA (na 4 weken geen respons -> 2)
- switch naar ander AD (na 4 weken geen respons -> 3)
- toevoegen lithium, mirtazapine of een atypische AP (Na 2 weken lithium-additie geen respons?
-> Ander middel stap 3 of stap 4)
!Bij respons na lithiumadditie: Tenminste 4 maanden AD + lithium
lit spiegel ten minste 2 weken 0,5 mmol/ mol
- MAO-remmer + AD: Hoog risico ernstige bijwerkingen (serotoninesyndroom)
Rekening houden met farmacodynamische en farmacokinetische interacties: Overstapstrategiën
- Ontrekkingsverschijnsele voorkomen
- Wash-out: Switchen van fluoxetine, switchen met MAO-remmers - ECT
Evidence SSRI bij TRD
SSRI+SNRI - (meer bijw)
SSRI+mirtazapine +++ (minder bijw)
SSRI+bupropion +(+) (minder seks bijw)
SSRI+vortioxetine - (veiligheid lange term onbekend, misselijk, mono wel goed therapie)
SSRI+TCA - (meer bijw)
SSRI+MAOrem - (sero syndroom, in praktijk niet echt gedaan)
lithium augmentatie evidence
effectief tov placebo en tov TCA/SSRI monotherapie
kan bij alle AD
stap 3 en 5
AAP augmentatie evidence
aripiprazol, quetiapine en olanzapine meest onderzocht + meerst effectief
risperidon minder onderzocht, wel effectief
geleidelijk ophogen tot max onderzochte dosering, want lage dosering is minder effectief
even effectief als aug met lithium
stap 3
esketamine augmentatie evidence
bij onvoldoende verbetering op tenminste 3 behandelstappen waaronder 1 augmentatiestap
werkt snel, dus toegepast op noodsituaties
nog niet super goed onderzocht
stap 4
bijwerkingen als dissociatie
beleid TRD
- SSRI
- SSRI of SNRI/ago/bup/mir/vor
- Aug Li of AAP of T3
- TCA of esketa in augm
- aug Li of AAP of T3
- MAO-I
- overige behandelingen
