Antidepressiva Flashcards
Effectiviteit van antidepressiva (vergeleken met placebo)
- Alle antidepressiva waren effectiever dan placebo. (placebo effect draagt wel bij aan werking)
- TCA en SSRI vergelijkbaar werkzaam, TCA meer bijw
o Sterkste antidepressiva: Agomelatine, amitriptyline, escitalopram, mirtazapine, paroxetine, venlafaxine, en vortioxetine (ORs: 1,19–1,96).
o Minst effectief: Fluoxetine, fluvoxamine, reboxetine, en trazodon (ORs: 0,51–0,84)
Acceptabiliteit (beste verdragen antidepressiva):
o Meest verdraagbaar: Agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, en vortioxetine (ORs: 0,43–0,77).
o Meeste uitval (slecht verdragen): Amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, reboxetine, trazodon, en venlafaxine (ORs: 1,30–2,32).
Dorsolaterale prefrontale cortex
planning, monitoren, gedrag, aandacht, motivatie, concentratie. Mentale moeheid, besluitloosheid, cognitieve klachten
Nucleus accumbens
plezier motivatie. Anhedonia
Hypothalamus
eetlust, libido, slaapregulatie. Verandering in eetlust, libidovermindering, slaapstoornissen
Ventromediale prefrontale cortex
emoties, impulsiviteit. Schuldgevoelens, negatieve gedachten, suïcidaliteit
Amygdala, hippocampus
angstreacties, leren en geheugen. Angstgevoelens, paniek, verminderde concentratie
stimulatie van zorgt voor
5HT1a
5HT2a
5HT2c
5HT3
- Antidepressief en anxiolytisch effect, misselijkheid
- slapeloosheid, seksuele disfunctie. serotoninesyndroom (Misschien tegengaan antidepressief effect)
- remming eetlust. (Misschien tegengaan antidepressief effect)
- Misselijkheid en braken, diarree. In de chemotriggerzone en in de maag.
SNRI
Venlafaxine, duloxetine
REMT SERT en NET
venla bij lage dosering alleen SERT, vanaf 150 mg ook NET
dulox over gehele bereik SERT en NET
zelfde bijw als SSRI, maar ook verhoging/verlaging bloeddruk
tachycardie
met name bij ouderen duizeligheid
TCA’s
amitriptyline, nortriptyiline, imipramine
Remming SERT en NET met verschillende affiniteit
werken op veel meer postsynaptische receptoren = meer bijwerkingen
Amitriptyline; gelijke affiniteit
Nortriptyline; vooral nor-adrenerg
Imipramine; Clomipramine; vooral seroton-erg. (worden bij angst gebruikt, want pathogenese berust hier op serotonerg systeem)
bijwerkinging blokkade postsynaptische receptoren
H1; gewichtstoename, sedatie
alpa1; noradrenerge bijw, orthostatische hypotensie
m1; anticholinerge bijwerkingen: obstipatie, droge mond
Ongunstig bij ouderen, cardiovasculaire aandoeningen
Veel TCA zijn substraat voor CYP1A2, CYP3A4 en CYP2D6
Mirtazapine alpha 2a antagonist
Blokkeert de presynaptische alfa-2 receptoren op serotonerge als noradrenerge receptoren.
(Stimulatie zorgt normaal voor remming neurotransmitters. Dus de blokkade zorgt voor meer neurotransmitters.)
Blokkeert ook: h1, 5Ht2c, 5HT3, 5HT2a. dus weinig serotonerge bijwerkingen
Wel groot risico op sedatie en toename eetlust-> gewichtstoename (10+ kg), meer lipiden en verstoorde glucosehuishouding
Bupropion
Remming NET en DAT (niet serotonerg)
Bijwerkingen zoals slapeloosheid, hoofdpijn, misselijk, droge mond, nervositeit, tremor, hogere bloeddruk en hartslag
Weinig sedatie en gewichtstoename. Verminderd seksuele bijwerkingen. Geregistreerd hulpmiddel bij stoppen met roken en obesitas.
Sterke remmer CYP2D6
Vortioxetine
Agonist van de 5HT1a receptoren somatodendritisch en postsynaptisch. -> toename serotonine
Blokkeert 5ht1D presynaptisch -> remming wegwerken van serotonine afgifte -> toename serotonine
Blokkeert SERT (afhankelijk van de dosering tussen de 5-20 mg)
Verbeterd de cognitie (plannen, geheugenfunctie, leervermogen etc)
Minder seksuele bijwerkingen dan SSRI’s .
Het is nog in patent dus is duur
MAO-remmers (bij TRD)
MAO A
niet combineren met SSRI vanwege serosyndroom
breekt serotonine, noradrenaline en dopamine en tyramine af.
Moclobemide (reversibel)
Fenelzine en tranylcypromine (irreversibel)
MAO-remmers (bij TRD)
MAO B
afbraak dopamine en tyramide
Fenelzine en tranylcypromine (irreversibel) ->! tyraminearmdieet
Rasagiline, selegiline en safinamide (irreversibel)
esketamine neusspray
NMDA-antagonist
Werkzaam voor therapieresistente depressie en acuut suïcidaal risico. Nog beperkt onderzocht en ook alleen onderzocht in combinatie met ander antidepressivum. Veiligheid op lange termijn onbekend. Heeft ook veel bijwerkingen, dus daarom alleen toegediend in klinische omstandigheid.
Veel bijwerkingen: duizeligheid, dissociatie, somnolentie, hypo-esthesie, misselijkheid, braken, hoofdpijn, bloeddrukstijging, tachycardie
Veiligheid lange termijn onbekend
Toedienen uitsluitend in klinische setting -> bloeddruk controle ervoor en erna
respons
afname depressieve verschijnselen van 50 procent of meer
*Na 2 weken is het effect van een SSRI significant. Als patiënt dan geen respons heeft, is de kans op respons überhaupt klein.
remissie
depressieve verschijnselen zijn in het geheel verdwenen (HAM-D score 0-7)
doseringsverhoging
Bij minimaal effectieve dosering (=MED) heb je al ongeveer 80% van de receptoren bezet. Hogere dosering is dan vaak niet effectiever, wel meer bijwerkingen. Individueel kan dosis boven MED wel zinvol zijn, bv polymorfisme
hoog risico onttrekkingsverschijnselen
heel hoog: tranylcypromine, phenelzine
hoog: paroxetine, TCA’s, venlafaxine
gemiddeld: citalopram, escitalopram, sertraline, duloxetine, vortioxetine
laag: fluoxetine, milnacipran
geen risisco: agomelatine
onduidelijk: mirtazapine, burpropion (wel lager dan TCA en SSRI)
Risico op onttrekkingsverschijnselen:
- Langdurig gebruik >6-8 weken
- Relatief hoge dosering
- Gebruik van bepaalde antidepressiva
- Co morbiditeit paniekstoornis
- Eerdere problemen met afbouwen
soorten afbouwen
lineair of hyperbolisch
Hyperbolisch gaat meer geleidelijke met afname SERT bezetting
Vaak is laatste stukje afbouwen voor mensen lastig en dan kun je ondervangen met hyperbolisch afbouwen = omslachtiger dus in praktijk niet altijd gekozen
Advies altijd afbouwen SSRI’s en SNRI’s ; zijn er geen risicofactoren dan bouw je lineair af
Bij risicofactoren hyperbolisch afbouwen
Bij hogere dosering eerst naar minimale effectieve dosering
aandachtspunten switchen:
- Farmacodynamische interactie: serotoninesyndroom
SRI + MAO remmer niet combineren.
Oplossing is wash-out van 4-5 t1/2 van middel A - Farmacokinetische interactie: CYP-remming
Niet remmer combineren met substraat
Oplossing is insluipen middel B = langzamer opbouwen dan normaal - Onttrekkingsverschijnselen
Met name paroxetine, venlafaxine, TCA’s en irreversibele MAO-remmers - Farmaceutische patiëntenzorg
Snelle en effectieve therapie
Eenvoudig switchschema
Acceptabele veiligheid
crosstapering
Suggesties switchen
- Binnen SSRI of binnen SNRI, normale dosering en geen interacties: direct.
*Let op bij paroxetine (onttrekking) en fluoxetine (lange t1/2) - SSRI -> TCA: cross tapering, let op FK interacties
- SSRI -> venlafaxine, bupropion, mirtazapine: cross tapering, let op farmacokinetische interacties
- SRI -> MAO-remmer: wash out van 4-5 keer de t1/2
onttrekkingsverschijnselen symptomen
FINISH
Flu-like symptoms
Insomnia
Nauseau
Imbalance
Sensory disturbances
Hyperarousal
5HT2c en H1 blokkade
gewichtstoename
risico metabole ontregeling
Fluoxetine
Minst ontrekkingsverschijnselen door lange halfwaardetijd. Sterke remmer Cyp2d6
sertraline
zeer zwakke remmer dopaminetransporter (DAT) (Goed bij Co-morbiditeit zoals cardiovasculaire aandoeningen/ bij qt interval verlenging)
paroxetine
zwakke blokkade muscarine receptor (hoog risico ontrekkingsverschijnsel), sterke remmen Cyp2d6 (meeste gewichtstoename)
citalopram
racemisch mengsel. S-citalopram is juist het effect en R-citalopram is bijwerkingen zoals H1-receptor blokkade en QT-verlenging.
fluvoxamine
Nauwelijks toegepast meer, sterke remmer Cyp1a2 en Cyp2c19.
