schizofrenie Flashcards
beloop schizo
heel wisselend en variabel. Schizofrenie is een verstoring die langer dan 6 maanden aanwezig moet zijn, inclusief waanideeën, hallucinaties, ongeorganiseerde spraak of katatonisch gedrag (weinig bewegen, communicatie, rusteloosheid) of negatieve symptomen. Normaal leven is mogelijk, wel zijn er schizofrene episoden. De meeste mensen hebben na een psychose tijd nodig om te herstellen. In die periode treden ook vaak negatieve symptomen op zoals traagheid en initiatiefverlies. In het verdere verloop kan het weer beter gaan maar ook slechter. Er zijn aanwijzingen dat meerdere psychoses niet gunstig zijn voor het beloop maar ook dat geldt niet voor iedereen.
fasen
premorbide fase
prodormale fase
progressieve fase
stabiele fase
symptomen
positief
negatief
cognitief
- Kan ook sprake zijn van vervlakte/ inadequate emoties
5 dopamine pathways
- mesolimbische baan (hyperactiviteit te veel DA in nucleus accumbens ; positieve symp)
VTA naar nucleus accumbens - meocorticale baan
(hypoactiviteit te weinig DA in PFC
-> dorsolate PFC; cognitieve symp
-> ventromediale PFC; negatieve/ affectieve symp
VTA naar PFC
kan door antipsych nog meer onderactief raken - nigrostriatale baan (als minder DA door antipsych dan parkinsonisme en tardieve dyskinesie
substantia nigra naar striatum - tuberoinfundibulaire baan (alsminder Da door antipsych -> meer prolactine -> seksuele dysfunctie, melkproductie, menstruatiestoornis)
Hypothalamus naar cortex - thalamo-corticale baan
nog niet echt begrepen
Thalamus naar cortex
klassieke antipsychotica
blokkeren D2 receptoren
-> Blokkeert D2-receptoren in de nucleus accumbus beloning uit eten neemt af je gaat meer eten gewichtstoename.
-> Blokkeert D2-receptor in nigrostriatal pathway minder dopamine reguleert beweging; EPS (extrapiramidale verschijnselen) = parkinsonisme, acathisie, dyskinesie, dystonie
-> Blokkeert D2-receptor in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei, galactorroe en seksuele dysfunctie
-> Blokkeert alfa-1-receptor grotere kans op cardiovasculaire aandoeningen op langere termijn; orthostatische hypotensie en duizeligheid
-> Blokkeert dopamine in cortex minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt slaperigheid
atypische antipsychotica
-> Blokkeren D2-receptoren:
In de nucleus accumbens: kan de overmatige dopamine geen effect meer uitoefenen vermindert de positieve symptomen, maar heeft geen effect op de negatieve symptomen
-> Blokkeren 5HT2A-receptor
In het nigrostriatale pathway staan de dopaminerge neuronen onder invloed van GABAerge, glutamerge en serotonerge neuronen. 5HT2A activatie zorgt uiteindelijk voor een vermindering van dopamine -> door deze receptor te blokkeren, verhoogt de concentratie van dopamine in het striatum -> minder EPS
haloperidol = klassieke antipsychotica
Werkingsmechanismen:
* Blokkeert dopaminerge D2-receptor vermindert positieve symptomen
* Blokkeert α1-adrenerge receptoren
Bijwerkingen:
- Blokkeert D2-receptor in nigrostriatale pathway minder dopamine reguleert beweging; EPS (extrapiramidale verschijnselen) = parkinsonisme, acathisie, dyskinesie, dystonie
- Blokkeert D2-receptor in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei
- Blokkeert D2 in nucleus accumbus beloning uit eten neemt af meer eten gewichtstoename
- Blokkeert alfa-1-receptor grotere kans op cardiovasculaire aandoeningen op langere termijn; orthostatische hypotensie en duizeligheid
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
Voordeel: geen anticholinerge bijwerkingen
Flupentixol = klassieke antipsychotica
Werkingsmechanismen:
* Blokkeert dopaminerge D2-receptor vermindert positieve symptomen
Bijwerkingen
Blokkeert D2-receptor in nigrostriatal pathway minder dopamine reguleert beweging; EPS (extrapiramidale verschijnselen) = parkinsonisme, acathisie, dyskinesie, dystonie
Blokkeert D2 in nucleus accumbus beloning uit eten neemt af meer eten gewichtstoename
Blokkeert D2-receptor in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei
Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
Amisulpride = klassiek
Werkingsmechanismen:
- Blokkeert dopaminerge D2-receptor vermindert positieve symptomen
Bijwerkingen:
Blokkeert D2-receptor in nigrostriatal pathway minder dopamine reguleert beweging; EPS (extrapiramidale verschijnselen) = parkinsonisme, acathisie, dyskinesie, dystonie
* Minder EPS dan te verwachten atypische kenmerk
Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
Blokkeert D2-receptor in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei
Zelfde reden voor gewichtstoename , maar minder dan de andere twee; is niet echt verklaring voor verder dus hier die gewichtstoename niet zo boeiend
Relatief veel QTc-verlenging (alleen van toepassing indien aangeboren verlenging, comedicatie, atriumfibrilleren etc.); an sich geen argument.
Clozapine = atypisch antipsych
Werkingsmechanismen:
* Blokkeert D2-receptor in de mesolimbische route (30%) rapid dissociation: laat snel los van D2-receptor, minder EPS
* Blokkeert 5-HT2A-receptor -> hierdoor ook weinig EPS -> remt de remming van dopamine afgifte dus meer dopamine afgifte ; niet meer positieve symptomen omdat er minder 5HT2a in mesolimbische pathway zitten, wel minder bijwerkingen (reden hiervoor nog even nazoeken)
* Partieël agonist 5HT1A-receptor (is hi
* Blokkeert 5HT2c
* Blokeert H1, M1, a1
Bijwerkingen:
- Blokkeert alfa-1-receptor orthostatische hypotensie en duizeligheid
- Blokkeert H1-receptor sedatie en gewichtstoename (veel gewichtstoename omdat 5HT2c)
! kan voor metabole verstoring zorgen en dat is het echte probleem
- Blokkeert M1-receptor anti-cholinerge bijwerkingen = droge mond, wazig zien en obstipatie
! ernstige obstipatie waardoor darmblokkade op kan treden -> kan dodelijk zijn en komt vaak voor bij clozapine
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
- Agranulocytosis: verminderde witte bloedcellen, afweer laag, heel vatbaar voor infectie iedere week geprikt worden, daarna iedere maand niet geven bij mensen met prikangst
Voor start behandeling en dan eerste 18 weken wekelijks prikken, daarna elke maand. Erg intensief
- CYP1A1-inductor
- Hypersalivatie
- Myocarditis
Voordelen:
- Minder EPS en hyperprolactinemie
olanzapine = atypisch antipsych
Werkingsmechanismen:
* Blokkeert D1, 2, 3, 4, 5 -receptor
* Blokkeert 5HT2A-receptor
* Blokkeert 5HT2C-receptor
* Blokkeert 5HT3-receptor
* Blokkeert M1, 2, 3, 4, 5 -receptor
* Blokkeert α1-receptor
* Blokkeert H1-receptor (iets minder dan quetiapine en clozapine)
Bijwerkingen: - Blokkeert alfa-1-receptor orthostatische hypotensie en duizeligheid - Blokkeert H1-receptor sedatie en gewichtstoename - Blokkeert M1-receptor anti-cholinerge bijwerkingen: droge mond, wazig zien en constipatie - Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
Voordelen:
- minder hyperprolactinemie
Quetiapine = atypisch antipsych
Werkingsmechanismen:
* Blokkeert D2-receptor rapid dissociation: laat snel los van D2-receptor, minder EPS dan olanzapine
* Blokkeert 5-HT2A-receptor
* Partieël agonist 5HT1A-receptor
* Blokkeert M1, H1, a1
* Blokt ook 5HT2c maar iets minder dan olanzapine en clozapine
De reeks wordt in orde van mate van affiniteit gegeven:
H1> alfa1> 5HT2A > alfa 2> 5HT1A >M1> D2.
Bijwerkingen:
- Blokkeert alfa-1-receptor orthostatische hypotensie en duizeligheid
- Blokkeert H1-receptor sedatie en gewichtstoename
- Blokkeert M1-receptor anti-cholinerge bijwerkingen = droge mond, wazig zien en constipatie
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
- Blokkeert D2-receptor in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei
Voordelen:
- Minder EPS en minder hyperprolactinemie
Risperidon = atypisch maar klassieke eigenschappen
Werkingsmechanisme
* Blokkeert D2-receptor (sterk = klassiek) vermindert positieve symptomen
* Blokkeert 5HT2A-receptor vermindert EPS
* Blokkeert alfa1-receptor matig
* Blokkeert alfa2-receptor gering
* Blokkeert H1-receptor gering
Bijwerkingen:
- Blokkeert alfa-1-receptor orthostatische hypotensie en duizeligheid
- Blokkeert H1-receptor sedatie en gewichtstoename
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
- Zorgt ook wel voor gewichtstoename
- Klassieke eigenschappen:
* Blokkeert D2-receptor sterk in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei (sterke stijging prolactine spiegel; meer dan bij de klassieke nog )
* Veel EPS voor atypisch (mindere remming 5HT2a en sterke D2 blokker) lijkt op klassiek
Lurasidon = atypisch ; lijkt op risperidon maar geen gewichtstoename
Werkingsmechanismen:
* Selectieve remming van D2-receptoren
* Blokkeert 5-HT2A-receptor
* Blokkeert 5HT7-receptor
* Partieel 5-HT1A agonist
* Blokkeert α2a- en α2c-receptor
* Bindt niet aan histaminerge- en muscarinereceptoren
Bijwerkingen:
- Meer EPS dan atypisch akathisie
- Blokkeert D2-receptor in tuberinfundibulaire pathway hyperprolactinemie: minder dopamine die prolactinesecretie remt, toename prolactine, meer lactatie, meer borstgroei
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
Voordelen:
- Geen H1 antagonerende eigenschappen geen gewichtstoename
aripiprazol = atypisch
Werkingsmechanismen:
* Partieel D2-receptor agonist positieve en negatieve symptomen worden verminderd
* Blokkeert 5-HT2A-receptor
* Partieel 5-HT1A agonist
Bijwerkingen:
- Acathisie relatief veel voor A, weinig EPS, wel deze acathisie.
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
Voordelen:
- Geen H1 en M1 antagonerende eigenschappen geen sedatie en geen gewichtstoename
- Weinig kans op EPS en hyperprolactemie blokkeert D2-receptor in striatum niet
- Monotherapie is goed. Toevoeging aan clozapine is goede therapie.
Cariprazine = atypisch
Werkingsmechanismen:
Partieel agonist D2- , D3-receptor
Partieel agonist 5HT1A-receptoren,
Blokkeert 5HT2A-, 5HT2B-
Blokkeert H1-receptoren,
Lage affiniteit voor 5HT2C- en α1-adrenerge receptoren en nauwelijks affiniteit voor muscarinerge acetylcholinereceptoren.
Bijwerkingen:
- Veel EPS en acathisie
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
- Blokkeert H1-receptor sedatie en gewichtstoename
weinig onderzoek
brexipiprazol = atypisch
Werkingsmechanismen:
Partieel agonist op D2-receptor
Partieel agonist 5HT1A-receptoren
Blokkeert 5HT2A-receptor
Blokkeert α1B/2C-receptoren.
Bijwerkingen:
- Blokkeert alfa-1-receptor orthostatische hypotensie en duizeligheid
- Slaperigheid: minder dopamine die cortex stimuleert of VLPO remt; waak
- Verhoogde serumprolactine (meestal mild en voorbijgaand).
Parkinsonisme behandelen
dosis verlagen
anti parkinson middel biperideen, amantadine
overstappen naar middel met minder D2 blokkade
Acute dystonie behandelen
overstappen ander middel met lage bindingsaffiniteit
i.m. biperideen
dosisverlagen helpt niet
akathisie behandelen
Dosis verlagen
Overgaan op een antipsychoticum met lagere bindingsaffiniteit geen apriprazol (kan hier juist voor zorgen)
Behandel met bètablokker (propranolol) of een benzodiazepine
mirtazapine
tardieve dyskinesie behandelen, onommkeerbaar . kleine kans omkeerbaarheid als je echt direct stopt
stoppen
eventueel vervangen clozapine
metabole bijwerkingen volgorde erg naar minder erg
clozapine (het ergst) – olanzapine – quetiapine – risperidon – apriprazol/haloperidol
behandelen ->
* Wijzigen antipsychotica medicatie met mindere metabole bijwerking: bijvoorbeeld aripiprazol = geen blokkering van H1- en 5HT2C-receptoren
* Gewichtsvermindering door dieet en/of bewegen
* Behandeling van hyperglykemie en/of diabetes mellitus
* Behandeling van dyslipidemie en hypertensie
seksuele disfunctie
komt vooral voor bij (van ergst naar minder erg): risperidon, haloperidol, clozapine en quetiapine. Aripiprazol veroorzaakt nauwelijks seksuele functiestoornissen.
behandelen:
o Dosisverlaging
o Overgaan op een ander antipsychoticum
o Toevoegen van sildenafil (viagra) in geval van erectiestoornissen
o Toevoegen van dopamineagonist
beleid schizo
Stap 1: Start antipsychoticum
Evalueer na 6 weken over de effectiviteit en bijwerkingen
Bij remissie: langdurige onderhoudsdosering
Bij onvoldoende remissie na 6 weken stap 2
Stap 2: Wissel van antipsychoticum
Evalueer na 6 weken over de effectiviteit en bijwerkingen
Bij remissie: langdurige onderhoudsdosering
Bij onvoldoende remissie na 6 tot 12 weken stap 3
Stap 3: Wisselen naar Clozapine
Evalueer na 4 maanden over de effectiviteit en bijwerkingen
Bij remissie: langdurige onderhoudsdosering
Bij onvoldoende remissie na 4 maanden stap 4
Stap 4: Additie ander antipsychoticum
Evalueer na 10 weken
Overweeg additie lamotrigine, memantine, lithium
Stap 5 bij restsymptomen
Stap 5: Bij negatieve symptomen; mirtazepine aan antipsychotium of lamotrigine aan clozapine
Bij depressieve symptomen; antidepressivum+antipsychoticum
Stap 6: Bij ernstige persisterende hallucinaties en/of negatieve symptomen na stap 4 en 5
overweeg ECT (met elektrische schok de psychose behandelen)
evidence
- Clozapine en olanzapine zijn werkzamer dan andere antipsychotica; vooral voor de positieve symptomen
- Clozapine is enige aangetoonde antipsychoticum dat het meest effectief is (ook bij Therapie resistentie)
- Allemaal Effectiever dan placebo
- Effect van bijna alle antipsychotica is significant in vergelijking met placebo
- De 2e generatie is niet altijd beter dan haloperidol.
Clozapine, amilsulpride, zotepine, olanzapine en risperidon zijn meer effectief dan andere anti-psychotica. Antipsychotica verschillen meer in bijwerkingen dan in effectiviteit.
Je moet gewoon weten clozapine is de beste en de rest is vergelijkbaar
Op basis van werkingsmechanisme kun je verklaren dat sommige het misschien beter werken dan anderen hiervoor
Je kan AD gebruiken om negatieve symptomen te behandelen
En je moet de bijwerkingen kunnen verklaren en de verschillen tussen de middelen zoals beschreven hierboven
