Angststoornis Flashcards
GAS
gegenraliseerde angststoornis
Gegeneraliseerde angststoornis (langer dan 6 maanden) is een aanhoudend last hebben van een zenuwachtig gevoel (lichamelijk als psychische klachten) dit begrip heet nervositeit (denk aan nerveus zijn) en een sterke neiging om te pieker over kleine dagelijkse problemen en gebeurtenissen bijvoorbeeld op het gebied van werk, kinderen en toekomst.
SAS
Sociale angststoornis (specifiek/ niet specifiek -> is het gekoppeld aan bepaalde situatie)
Sociale fobie is een abnormale angst voor situaties waarin de patiënt wordt blootgesteld aan een mogelijke kritische beoordeling door anderen en waarin hij bang is zich belachelijk te maken.
PD
paniekstoornis
Paniekstoornis heeft terugkomende en niet voorspelbare paniekaanvallen. Tussen de aanvallen door is de patiënt bang om een nieuwe aanval te krijgen.
fear
amygdala
worry
cortico-striato-thalamo-cortical loops (CSTS).
DLPFC -> striatum -> thalamus -> DLPFC
Angstregulatie
amygdala connecties met orbitofrontale cortex en anterior cingulate cortex
motorieke angst reactie
amygdala met periaqueductal grijs gebied van de hersenstam
endocriene angstreactie
amygdala en hypothalamus -> verandering HPA as -> verhoging cortisol (bij chronische verhoging kan co-morbiditeit zoals DM2 en cardiovasculaire aandoeningen voorkomen)
Ademhaling angstreactie
amygdala en para brachiale nucleus
autonomische en cardiovasculaire angstreacties
amygdala en Locus coerulues
onrust begin behandeling
- bijwerkingen SSRI/ SNRI + hogere gevoeligheid hiervoor door angststoornis
Paniek aanvallen
Bij GAS niet
Bij SAS uitgelokte paniekaanvallen
Bij PS niet-uitgelokte paniekaanvallen
medicatie angst
serotonerge werking is nodig om overactieve amygdala te dempen en CSTC loop te reguleren
je verwacht dat noradrenerge werking angst verergert
SSRI werking
- patiënt kan heel anders op een reageren dan ander (dit zie je op voorschrijver niveau)
- SSRI blokt SERT
-> ser stijgt somatodendritisch, niet echt in synaps - presynaptische 5HT1A stimulatie
-> remming ser afgifte axon -> minder serotonine in synaps (verklaart vroege bijwerkingen) - downregulatie en desensitisatie 5HT1A
-> minder eigen inhibitie -> serneuronen worden actiever en geven meer ser af bij axon - meer ser in synaptische spleet
-> stimulatie postsynaptische 5HT-receptoren -> werk antidepressief - downregulatie postsynaptische 5HT-receptoren -> minder bijwerkingen
SSRI effect duurt lang want
- eerst remming door 5HT1a receptoren
- na weken desensitiseren 5HT1a receptoren
- serotonine stijgt in synaps -> therapeutisch effect
evidence
Citalopram werkt voor SAS en PD
escitalopram voor GAS, SAS en PD
fluoxetine voor PD
fluvoxamine voor GAS en PD
paroxetine voor GAS, SAS en PD
sertraline voor GAS, SAS en PD
duloxetine voor GAS
venlafaxine voor GAS, SAS en PD
clomipramine voor PD
imipramine voor PD en GAS
nortriptiline voor PD
pregabaline bij GAS (heeft abuse potential)
gabapentine bij PD (heeft geen abuse potential)
Beleid SAS
- SSRI of SNRI (doluxetine/ venlafaxine)
- overstappen naar andere SSRI/ SNRI
- MAO-remmer fenelzine
- chronisch benzodiazepine gebruik (mn bronazepam en clonazepam)
TCA niet onderzocht bij SAS -> niet geadviseerd
bij therapieresistentie olanzapine
Beleid PS
- SSRI of SNRI (doluxetine/ venlafaxine)
- overstappen naar andere SSRI/ SNRI
- overstappen naar clomipramine of imipramine
- MAO-remmer fenelzine
- chronisch benzodiazepine gebruik
Beleid GAS
- SSRI of SNRI (doluxetine/ venlafaxine) of buspiron
- overstappen naar andere SSRI/ SNRI/ agomelatine bij onvoldoende effect of veel biwjerkingen
- pregabaline of benzodiazepine lorazepam
- Nadat CGT ook niet effectief blijkt overstappen naar middel wat nog over is uit stap 3
TCA zijn onderzocht bij GAS -> geen positieve resultaten
Bijwerkingen TCA’s
- Antihistaminerge werking: Blokkade van H1-histaminereceptoren kan sedatie en gewichtstoename als bijwerkingen veroorzaken.
- Anticholinerge werking: Blokkade muscarine cholinerge M1-receptoren veroorzaakt droge mond, slaperigheid, wazig beeld, urineretentie en constipatie. Cognitieve stoornissen vervelend bij oude mensen.
- Blokkade alfa-1-adrenerge receptoren: Veroorzaakt orthostatische hypotensie en duizeligheid.
- TCA’s blokkeren ook zwak spanningsgevoelige natriumkanalen VSSCs in de hersenen en in het hart. Overdosis kan coma en epileptische aanvallen veroorzaken door CZS-acties door blokkeren kanalen in de hersenen. En hartstilstand en hartritmestoornissen en zelfs overlijden als gevolg van perifere cardiale acties na het blokkeren van kanalen in het hart.
- 5HT2C-blokkade: toename van eetlust -> gewichtstoename.
werking benzodiazepine
bijwerking: sedatie, spierverslapping
GABAerge stoffen zoals benzodiazepinen kunnen zorgen verlichten door verbeteren acties van het remmende GABA interneuronen in de prefrontale cortex
GABAerge stoffen zoals benzodiazepinen kunnen angst verlichten door het versterken van de remmende werking van GABA op postsynaptische GABAA-receptoren in de amygdala.
alleen bij paniekstoornis én als je een SSRI krijgt om die angstaanvallen te couperen (dus niet bij de andere angststoornissen)
werking mirtazapine
o Het stimuleert door blokkade van presynaptische 2- receptoren sterk de afgifte van NE. Hierdoor wordt de vuurfrequentie van serotonerge neuronen verhoogd en neemt de serotonineafgifte toe.
o Blokkade de 5-HT2 en 5-HT3-receptoren. Daardoor 5HT1-receptoren selectief geactiveerd.
blokt dus ook 5HT2a en hierdoor geen risico serotonine syndroom
werking pregabaline
onduidelijk maar:
vermindert het de neuronale gevoeligheid via binding aan (α2-δ) van spanningsafhankelijke calciumkanalen op centrale neuronen (VSCC’s) -> gebruiksafhankelijke blokkade van VSCC’s -> voorkomt afgifte van glutamaat in amydala -> remt overactief amydala
o Verder vermindert het de afgifte van verschillende neurotransmitters, zoals glutamaat, noradrenaline en substance-P.
alternatieven
pregabaline bij GAS en SAS
buspiron en quetiapine bij GAS
mao-remmer, gabapentine, pregabaline, benzo bij SAS
mao-remmer, gabapentine, mirtazapine bij PD en off label bij GAS
neuropatische pijn dan heb je met gabapentine 2 vliegen in 1 klap
CYP2D6
metoprolol en tramadol worden hierdoor gemetaboliseerd
fluoxetine remt dit, net als paroxetine
dus dan krijgt je hoge spiegels metoprolol -> effect is hele lage bloeddruk en hartslag -> is gevaarlijk
bij tramadol is de actieve metaboliet werkzaam en tramadol zorgt voor de bijwerkingen
je mag uitgaan van klasse effect bij angststoornis
dus SSRI algemeen en niet per se verschil welke geregistreerd is bij welke stoornis
minimaal een jaar na remissie doorbehandelen
kans op terugval is minder bij afbouwen + kans op onttrekking (maar is niet altijd relevant als er lange t1/2 is bv)
bij depressie unipolaire depressie is het na 6-12 maanden
serotonerg syndroom behandelen
- stoppen SSRI
- mirtazapine geven
- atypische antipsychotica (olanzapine, risperidon, quetiapine etc zijn krachtige 5ht2a blokkers)
