Bipolaire stoornis Flashcards
Bipolaire 1
o Minstens 1 manische episode (vaak depressieve episode ook aanwezig)
o Ernstigere prognose vanwege symptomen
Bipolaire 2
o Minstens 1 hypomanische episode en 1 depressieve episode
o Meer episodes, hogere percentage psychiatrische comborbiditeiten en terugkerend suïcidaal gedrag
Onderscheid tussen de bipolaire 1 en 2 stoornis
Bipolaire 1: Een manische episode moet aanwezig zijn en een depressieve episode HOEFT niet aanwezig te zijn
Bipolaire 2: Een hypo manische episode en een grote depressieve episode.
behandeling manische episode
stap 1; gebruik AD? staken
stap 2; onderhoudsbehandeling?
Start medicatie 1ste keuze:
Monotherapie haloperidol, olanzapine, quatiapine, risperidon
als niet vverdragen dan alle andere AP obv bijwerkingenprofiel
onvoldoende effect; clozapine
! lithium geen eerste keuze want werkt minder snel dan de andere middelen en manie moet zo snel mogelijk gecoupeerd worden (bij matirgi/ernstig wel -> ook gelijk onderhoud)
! lamotrigine afraden want geen tijd langzaam opbouwen
- Matig/ernstige manie:
Overweeg monotherapie Li of Vpz
bestaat onderhoudsbehandleing en is die adequaat? voeg 1e keus middel toe
Stap 3; Ernstige slaapstoornis? Ernstig onrust? -> tijdelijk behandelen benzo
stap 4; geen respons na 2 weken?
Wissel tussen Li/Vpz/AP
Combinatietherapie: AP + Li / AP + Vpz / Li + Vpz
stap 5; geen respons na 2 weken? Tripeltherapie: AP + Li + Vpz
Elektroconvulsietherapie (ect)
Na remissie symptomen voortzetting behandeling van minstens acht weken
Overweeg na 8 weken starten onderhoudsbehandeling
evidence behandeling manie
Een manische episode met gemengde (depressieve) kenmerken wordt behandeld als een manie
Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva bij sommige patiënten een hypomanische of manische episode kunnen induceren
Ontbreken bewijs effectiviteit andere anti-epileptica
behandeling bipolaire depressie
(Monotherapie antidepressivum wordt afgeraden bij een bipolaire-I-/ en II-depressie met twee of meer bijkomende manische symptomen)
1; Bipolaire-II-stoornis? Behandel alleen met AD indien biopolaire II stoornis met geen gemengde kenmerken (Cave manie en rapid cycling)
Behandel als bipolaire-I-depressie
2; Bestaande onderhoudsbehandeling?
Start medicatie 1ste keuze:
Quetiapine of
Olanzapine + fluoxetine
Matig/ernstige manie:
Overweeg monotherapie Li of Vpz of Lmt (niet bij snel gewenst result)
Bij inadequate dosis of therapieontrouw:
Dosis onderhoudsbehandeling optimaliseren
Bij adequate dosis of direct bij ernstige manie:
Quetiapine of olanzapine + fluoxetine
SSRI of bupropion toevoegen
3; Ernstige slaapstoornis?
Ernstig onrust? Tijdelijke behandeling benzo
4; Respons na 4-6 weken?
Wissel tussen middelen stap 2
Combinatietherapie: Li + Lmt / Li of Vpz + lurasidon
5; respond na 4-6 weken? Combineer:
Li / Vpz / AP met tranylcypromine
Li / Vpz / AP met andere AD
Elektroconvulsietherapie (ect)
Na remissie symptomen voortzetting behandeling van minstens acht weken
Overweeg na 8 weken starten onderhoudsbehandeling
profylactische behandeling
De indicatie voor onderhoudsbehandeling wordt gesteld op basis van:
(1) het totaal aantal doorgemaakte manische, hypomanische en depressieve episoden
(2) de ernst van deze episoden
(3) de familiaire belasting voor (bipolaire) stemmingsstoornissen bij eerstegraads familieleden
Lithium meest effectieve middel voor langetermijnbehandeling. Verminderd naast recidieven van manie en depressie ook risico op suicïde
Quetiapine of olanzapine wanneer effectief in acute behandelfase
Lamotrigine alleen effectief ter preventie van depressieve episoden
1; Indicatie onderhoudsbehandeling?
- nee; Bouw huidige medicatie geleidelijk af
- ja; 1ste keuze: Li
2de keuze: Vpz / Que / Olz / Lmt
2; Geen verdere episoden en goede tolerantie?
nee; zie 3
ja; continueer medicatie
3; Adequate dosis/spiegel?
nee; Pas dosering aan
ja; stap 4
4; Partiële respons?
nee; Wissel tussen medicatie
Bij vooral manieën: Li / Vpz / Que / Olz
Bij vooral depressies: Lmt / Que
ja; Combineer medicatie
5; Geen verdere episoden en goede tolerantie bij adequate dosis?
nee; Andere combinatie van 2 middelen, of
Tripletherapie, of
Carbamazepine monotherapie/combinatie, of
ECT
ja; Monotherapie of combinatie voortzetten?
litium wordt renaal geklaard
Lithium werkt op de terugabsorptie mechanisme in de proximale tubulus en voorkomt terugabsorptie van o.a. natrium. Water volgt natrium en en je plast meer uit.
Valproinezuur
stemmingsstabilisator
Inactivatie Na+ voltage-gated kanalen,
Inhibitie T-Ca2+ voltage-gated kanalen,
Remming GABAT (GABA transaminase)
manie +++
depressie 0?
onderhoud ++
bijwerkingen: Teratogeen
Tremor, misselijkheid, stijging levenenzymen*
snelwerkend
lamotrigine
stemmingsstabilisator
(alleen geschikt bij patiënten met overheersende depressieve episoden)
Inactivatie Na+ en P/Q-Ca2+ voltage-gated kanalen,
Remming glutamaat afgifte
manie —
depressie ++
onderhoud +++
bijw Dizziness, sedation, rashes*
Stevens-Johnson-syndroom: Necrose optreden met het vervellen van de huid als mogelijk gevolg
(-> Ook wanneer geen opbouw)
langzame opbouw
Lithium
stemmingstabi
Stabiliserende werking op de verstoorde neurotransmissie in de hersenen
Manie +++
Depressie ++
Onderhoud +++
bijw Tremor, misselijkheid, vermoeidheid, gewichtstoename, leukocytose, dorst, polyurie, hypothyreoïdie, ataxie dronkemansgang (evenwichtsstoornis)
Niertoxiciteit, Schildkliertoxiciteit
anti suïcidaal (als enige)
Smalle therapeutische breedte +
grote interindividuele variatie in farmacokinetiek (niet zomaar switchen tussen preparaten)
0,6-0,8 bij profylaxe
0,8-1,0 bij acute behandeling
0,4-0,8 bij geriatrische patiënten
eGFR, calcium, TSH moet je weten
carbamazepine
stemmingstabi
Inactivatie Na+ voltage-gated kanalen
Manie +++
Depressie 0
Onderhoud ++
bijw Sedation, ataxia, blurred vision, water retention, hypersensitivity reactions, leukopenia, liver failure (toxische levels)*
Werkt goed anti-manie, maar veel interacties: CYP-enzymen induceren
Gebruikt voor gezichtspijn, niet zozeer bipolaire stoornis
haloperidol
antipsychotica
D2 antagonisme (sterk)
manie +++
depressie —
onderhoud +
bijw EPS
Hyperlactinemie
Snelwerkend, t.o.v. andere AP
Meer risico verschuiving naar depressie
olanzapine
AP
D2 antagonisme (Sterkte van de pines)
5-HT2A antagonisme
manie +++
depressie +++ (+fluoxetine)
onderhoud ++
bijw Gewichtstoename
Sedatie
Metabole bijwerkingen
Anticholine bijwerkingen
Snelwerkend, t.o.v. andere AP
Geen EPS
Geen hyperlactinemie
quetiapine
AP
Iets meer evidence dan olanzapine
Zwak D2 antagonisme
(rapid dissociation. Snel eraf)
5HT2a antagonisme
manie ++++
depressie ++++
onderhoud ++++
bijw Gewichtstoename
Sedatie
Metabole bijwerkingen
-> Metabole parameters controleren (Niet de vraag of diabetes, maar wanneer)
Geen EPS
Geen hyperlactinemie
Gebruik voor alle 3
Risperidon
AP
Sterk D2 antagonisme
5HT2A antagonisme
manie ++
depressie _
onderhoud ++
bijw EPS
Hyperlactinemie
Meer risico verschuiving naar depressie
intramusculaire toediening
Aripiprazol
manie ++
depressie -
onderhoud -
bijw Acathisie
Je zou denken dat ie goed werkt, maar in praktijk niet
lurasidon
AP
manie —
depressie +++
onderhoud ++++
bijw Acathisie
Sedatie
Huiduitslag
Zelden zeer ernstige huiduitslag: Huid laat langzaam los (Naam?)
clozapine
AP
D2 (zwak) + D4 (sterk) antagonisme
5HT2A antagonisme
Maar 30% D2 blokkade!
manie +
depressie +
onderhoud ++
bijw Gewichtstoename
Sedatie
Metabole bijwerkingen
Anticholine bijwerkingen
Agranulocytose
Geen EPS
Geen hyperlactinemie
Gebruik bij AP-resistentie
SSRI, TCA, bupropion
SERT blokkade ( 5-HT)
manie —
depressie +
onderhoud ++
bijw “Zie angststoornissen”
Meer risico verschuiving naar manie
-> Lithium wordt volledig geëlimineerd via de nieren en afhankelijk van de natriumbalans wordt het 70-80% in de proximale tubulus terug gereabsorbeerd met natrium
-> Geneesmiddelen die glomerulaire filtratie verlagen of verhogen of terugresorptie natrium beïnvloeden hebben een interactie met lithium
Lithium in combinatie met diuretica (voor thiaziden), antibiotica, NSAID’s (inclusief coxib’s), ACE-remmers, angiotensine-II-receptorantagonisten, topiramaat en middelen die elektrolytenbalans verstoren (zoals corticosteroïden) kan lithiumspiegel verhogen
thiazides: toename uitscheiding natrium enw ater -> meer proximale terugresorptie natrium -> meer terugresorptie lithium; stijging spiegel
NSAID: minder prostaglandine synthese nieren -> minder dilatatie afferente arteriole nieren -> daling eGFR -> minder klaring lithium; stijging spiegel
ACE-remmer; dilatatie efferente arteriole -> daling eGFR -> minder klaring lithium; stijging spiegel
evidence acute behandeling
- Stemmingsstabilisatoren en antipsychotica zijn de hoofdmiddelen om een bipolaire manie of depressie acuut te behandelen
De werking van antidepressiva voor een bipolaire depressie is onduidelijk en mag nooit als monotherapie gegeven worden voor bipolaire-1-stoornis - ECT (Electro-convulsieve therapie) is erg effectief voor acute stemming episoden, vooral bij patiënten met psychotische en catatonische verschijnselen
evidence manie
a. Haloperidol heeft hetzelfde profiel als stemmingsstabilisatoren
b. Antipsychotica werken mogelijk sneller, vooral haloperidol
c. Haloperidol geeft een groter risico op switch naar depressie en extrapyramidale bijwerkingen
Antipsychotica zijn significant meer effectief voor de behandeling van manie dan de stemmingsstabilisatoren, met haloperidol, risperidon en olanzapine als de meest potente middelen
: Stopzettingspercentages in aripiprazol, valproaat, quetiapine, risperidon en olanzapine zijn het laagst geen enkele behandeling is beter dan de rest
evidence depressie
- Olanzapine + fluoxetine, en quetiapine, zijn de 2 meest effectieve therapieën.
- Resultaten van lamotrigine, lithium en antidepressiva zoals paroxetine waren variabel
- Bewijs voor lamotrigine voor werkzaamheid is minder overtuigend.
- ISBD (international society for bipolar disorders (ISBD): Adviseren serotonine heropname remmers en bupropion in individuele patiënten (meer bipolair 2 dan 1, want 1 meer risico op manie switch)
a. Antidepressiva alleen voor bipolair 1 in combinatie met stemmingsstabilisatoren
evidence onderhoud
- Litihium wordt gezien als de meest effectieve behandeling voor preventie van manische en depressieve episodes
- Litihium als monotherapie of in combinatie met valproaat hebben grotere kans om recidieven te voorkomen dan monotherapie valproaat.
- Quetiapine ook effectief op lange termijn
Quetiapine+valproaat en quetiapine+lithium ook effectief gebleken
a. Patiënten met meer manische episoden dan depressieve episoden reageren beter op atypische antipsychotica.
b. Patiënten met meer depressieve episoden dan manische episoden reageren beter op lamotrigine en adjunctive antidepressiva.
c. Er is bewijs dat psychotherapie moet worden toegepast bij vooral jonge mensen tijdens hun eerste episode.
d. Quetiapine en lithium zijn voor manische episoden dan depressieve episoden goed.
Suicide uitlokken
SSRI, TCA en venlafaxine tot 25 jaar wordt deze associatie gezien bij deze groepen
