Parkinson Flashcards
parkinson
Parkinson is een progressieve en neurodegeneratieve ziekte
-> Gekenmerkt door motorische en niet motorische symptomen
pathogenese
Neurodegeneratie= dopaminerge neuronen degeneren in de substantia nigra –> tekort aan dopamine –> complexe motorische activiteiten worden bemoeilijkt.
- Excitotoxiciteit= toxisch effect op de cel door overmatig stimulatie van NMDA-R door overmatig glutamaat ->te veel [Ca2+] ->grote vraag naar ATP -> mitochondria vorming ROS en cytochroom C -> apoptose neuronen (neurodegeneratie)
- Oxidatieve stress= overmatige vorming ROS -> enzymen verzadigd -> niet alle ROS wegvangen -> ROS zorgen voor celdood
- Eiwitaggregatie= proces waarbij verkeerd gevouwen eiwitten aggregeren (misfolding) -> misfolding van alfa-synucleïne door mutatie erin-> ophoping –> ontstaan ROS, lyse & neuroinflammatie
gnm bijwerkingen
Dyskinesiën: (onvoorspelbare beweging) komt door te hoge dopamine-activiteit –> bij langdurig gebruik van levodopa ontstaat een hogere gevoeligheid van de D1 en D2 receptoren in de hersenen voor fluctuaties in DA-spiegels
Wearing-off: als de vorige dosering begint uit te werken –> klachten van Parkinson komen terug
Responsfluctuaties: “on” is als medicatie werkt, “off” als dat niet zo is (laatste vooral verder in ziekte onvoorspelbaar)
Verminderde opname door autonome stoornissen door Parkinson
Levodopa + decarboxylaseremmer
(Levodopa/carbidopa)
Levodopa wordt omgezet in DA. Door carbidopa gebeurt dit niet perifeer
bijw
Lange termijn: Dyskinesie, wearing off en responsfluctuaties
Korte termijn: hyperkinesie
Carbidopa kan niet door BHB
Opname wordt beïnvloed door eiwitten, maaglediging, obstipatie
Dopamine-agonisten
(Pramipexol, ropinirol, apomorfine)
pramipexol(D2, perifeer D3) , ropinirole (D2 en perifeer D3), apomorfine (D1 en D2)
Stimuleren D2 en D3 in striatum. Hierdoor minder tremor en rigiditeit
bijw
Problemen met impulsbeheersing door D3 stimulatie in NA, dopamine withdrawl syndroom, psychische bijwerkingen (versterkt niet-motorische symptomen. Vooral hallucinaties, niet perse verwardheid, en alleen bij hoge dosering)
Na langere tijd minder effect en meer bijwerkingen
Relatief meer reductie off-tijd
Werken langer dan levodopa
Toepasbaarheid minder dan levodopa vanwege de bijwerking van impulscontrole
MAO-B-remmers
(Selegine, rasagiline, safinamide)
Remmen selectief en irreversibel MAO B enzym, waardoor er minder DA wordt afgebroken. Werkt minder perifeer dan centraal
Zelfde als levodopa, maar GEEN dyskinesie
Verwardheid/hallucinaties (ook bij normale dosering)
Relatieve contra-indicatie bij SSRIs (ondanks selectiviteit), Versterkt bijwerkingen van levodopa.
Niet bij cognitieve stoornissen, omdat het kan zorgen voor hallucinaties
COMT-remmers
(Entacapon)
Remt de omzetting van levodopa tot 3-methoxy-4-hydroxy-L-fenylalanine. –> meer levodopa beschikbaar voor transport over BBB
dyskinesieën, misselijkheid en roodbruine verkleuring van de urine.
Meest risico op bijwerkingen van levodopa
Parasympaticolytica
(Biperideen, trihexyfenidyl)
Verlaagt de Ach concentratie -> herstelt het DA – Ach evenwicht
Centraal + perifeer: droge mond, hoofdpijn, obstipatie, wazig zien, urineretentie, etc.
NIET bij ouderen: verslechtering cognitieve functie en korte termijn geheugen (APOEε4 allel), verwarring en hallucinaties
NMDA-antagonisten
(Amantidine)
Vertraging van de dopamineheropname in de presynaptische zenuwuiteinden, Bevordering van de vrijmaking van endogeen dopamine uit de zenuwuiteinden
Anticholinerg
bijw
Hallucinaties,
Slapeloos
livedo reticularis, oedeem, hypotensie, palpitaties
Vooral bij vroeg stadium werkzaam
Vermindert levodopa-geïnduceerde dyskinesiën
Terughoudend zijn bij ouderen, vanwege de hallucinaties
NOVO patienten
Novo patiënt met ziekteverschijnselen die kwaliteit van leven beïnvloeden: levodopa
Met geringe ziekteverschijnselen die kwaliteit van leven NIET beïnvloeden: levodopa, MAO-B remmer of een dopamine-agonist.
Evidence
Evidence levodopa: robuust symptomatisch effect, met name op de motorische beperkingen, met weinig bijwerkingen. Het zorgt voor afname in de morbiditeit en zelfs mortaliteit.
Evidence levodopa-sparende: geen voorkeur voor de MAO-B remmer of dopamine-agonist
anticholinergica evidence
(biperideen, trihexyfenidyl)
anticholinergica zijn effectief op tremor maar negatief effect op cholinerge innervatie cortex -> geheugenverlies/ minder aandacht
-> onvoldoende evidence voor dominante tremor
Aanbeveling: voorschrijven voor een rusttremor bij relatief jonge en op cognitief gebied goed functionerende patiënten met de ziekte van Parkinson.
behandeling bij bijwerkingen
Responsfluctiaties:
Doseerschema levodopa aanpassen (frequenter doseren)
Overweeg dopamine-agonisten, COMT-remmers of MAO-B-remmers als adjuvante behandeling van beginnende responsfluctuaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson.
Dyskinesieën:
Doseerschema levodopa aanpassen (verlagen dosis)
Overweeg amantadine in hogere doses (tot 400 mg/dag) voor de behandeling van dyskinesieën bij patiënten met de ziekte van Parkinson.
behandeling depressie bij ZvP
SSRI +
kan bewegingsstoornis verergeren -> 5HT kan zorgen voor minder DA afgifte
is toepasbaar bij ouderen
!geen fluox ivm lang t1/2
SSRI kunnen voor EPS zorgen
TCA +
niet toepasbaar bij ouderen
anticholinerge bijwerking —> geen effect op de tremor zelf en opletten bij doses
behandeling psychotische symptomen bij ZvP
Clozapine +
erger bewegingsstoor -
anticholinerge bijw dus opletten bij ouderen
Quetiapine -
ergere bewegingsstoor -
kan bij ouderen (wel sedatie)
Overige antipsychotica -
ergere bewegingsstoor +
niet bij ouderen
progressieve ziekte
-> Progressie van de ziekte -> meer dopamine nodig voor zelfde effect doordat steeds meer dopamine producerende neuronen afsterven (minder omzetting, minder respons en minder opslagcapaciteit). Alleen de top van de piek zorgt dan dus nog voor effect, maar dit zit ook gebonden met een veel kleinere therapeutische breedte.
-> Ook in het plaatje zichtbaar: je hebt vaak pas symptomen als dyskinesieën later in de ziekte; zie ze dus niet als bijwerking, maar als gevolg van de ziekte en verminderde opslagcapaciteit.
-> Idee is als je patiënt laat mogelijk levodopa geeft om ook de responsfluctuaties uit te stellen. Dan dus eerst bv dopamine-agonist.
Effectivciteit DA agonisten, MAo b remmers en Comtremmers
effectief in verminderen off-tijd en verbeteren motorische functies
evidence behandelen DA agonisten
korte termijn effectief
lange termijn onvoldoende onderzocht
evidence behandeling COMT remmers
effectief icm levodopa, vooral bij voorspelbare off-fases + kunnen frequentie levodopa doseringen verminderen
bijw verkleuring urine/ diarree overwegen
evidence behandeling MAO-b remmer
Selegiline en rasagiline zijn effectief bij gevorderde Parkinson
safinamide vertoont ook verbeteringen in de kwaliteit van leven
bijw hallucinaties en verwardheid overwegen vooral bij ouderen
behandeling peak dose dyskinesie
amantadine kan effectief zijn, maar mogelijk psychosen / nierfunctiestoornis dus voorzichtig
behandelen loop/ balans stoornis
rivastigmine kan enig effect hebben op balans maar bijwerkingen dus niet echt routinematig voorschrijven
Als ook cognitieve stoornis kan rivastigmine van waarde zijn -> gunstig effect aandacht en cognitie
transdermale toediening
heeft minder pieken en dus minder bijwerkingen als maagklachten bijv
