TEP

Question 1

1. Mujer de 37 años, en tratamiento con anticonceptivos orales, que acude al servicio de Urgencias por disnea. En la exploración, se detecta disminución del murmullo vesicular en base de hemitórax derecho, Ta 37,8oC. El ECG revela taquicardia sinusal y en la Rx de tórax se observa derrame pleural derecho, sin condensaciones parenquimatosas. La toracocentesis demuestra líquido serohemorrágico con pH 7,33, proteínas 3,6 g/dl, glucosa 78 mg/dl, LDH 320 UI/l, gram y Ziehl negativos, ANAs negativos y ADA de 7 U/l. Probablemente, la paciente requerirá:
2. Macrólidos.
3. Heparina sódica.
4. Inserción de tubo de tórax.
5. Isoniacida, rifampicina y pirazinamida.
6. Corticoterapia.

Answer 1

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los derrames pleurales se clasifican en exudados o trasudados en atención a su contenido en proteínas y LDH (criterios de Light). En este caso, se trata claramente de un exudado, dado su alto contenido en proteínas y el aumento del LDH.
El cuadro clínico y el antecedente de toma de anticonceptivos orales, así como las características del derrame,es muy sugestivo de tromboembolismo pulmonar.
Vamos a enumerar algunas características típicas del derrame tuberculoso importantes para el examen:
• Predominio de linfocitos entre las células.
• Ausencia o pobreza en células mesoteliales. • Glucosa disminuida.
• Adenosindeaminasa aumentada (ADA +).
• Características de exudado.
Tienes que tener en cuenta una trampa típica, que en este caso no nos han planteado. Si realizas una baciloscopia de esputo, es posible que sea negativa, sin que ello descarte el origen tuberculoso del derrame. A veces, tenemos que llegar incluso a una biopsia pleural con aguja, para confirmar el diagnóstico, ya que la baciloscopia resulta muy poco sensible para el estudio de la pleuritis tuberculosa.

Question 2

2. Mujer de 27 años en la 25a semana de gestación que acude al servicio de Urgencias por disnea de inicio súbito, tos seca y dolor agudo en hemitórax izquierdo. Tiene la pantorrilla izquierda sensible a la palpación y caliente. El hemidiafragma izquierdo está elevado en la radiografía de tórax. Los valores de la gasometría arterial son: pH 7,44, pO2 84 mmHg, pCO2 32 mmHg. ¿Qué exploración indicaría a continuación?
3. Eco-Doppler de miembros inferiores.
4. Arteriografía pulmonar.
5. Gammagrafía pulmonar de ventilación-
   perfusión.
6. Gammagrafía de extremidades inferiores con
   I-131 fibrinógeno.
7. Flebografía de extremidades inferiores.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Ante un cuadro como éste, deberíamos plantearnos un posible tromboembolismo pulmonar (disnea brusca + clínica sugerente de trombosis venosa profunda). Observa que, por otra parte, tiene un factor de riesgo claro, que es el embarazo, y una gasometría y Rx compatibles. La respuesta correcta es la 1. No podemos plantearnos ninguna de las otras opciones, ya que está embarazada y debemos evitar las radiaciones ionizantes.

Question 3

3. Acude a Urgencias una mujer de 29 años con disnea de inicio brusco y una hipotensión de 60/40. Días antes, en la pierna izquierda, presentó dolor, tumefacción y sensación parestésica. Es madre de dos hijos y actualmente toma anticonceptivos orales. La radiografía de tórax es normal. La gasometría muestra un pH de 7,42, con una PaO2 de 48 mmHg y una PaCO2 de 30 mmHg. La gammagrafía no es resolutiva y se opta por hacer una arteriografía pulmonar, que muestra un defecto de repleción central, por posible émbolo “en silla de montar”. ¿Qué tratamiento realizaría?:
4. Heparina sódica.
5. Heparina cálcica.
6. Embolectomía.
7. Filtro en vena cava.
8. Estreptocinasa i.v.

Answer 3

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: El cuadro que presenta este enfermo debe sugerirte un tromboembolismo pulmonar (TEP). Debes conocer muy bien el tratamiento de esta enfermedad, muy preguntado en el examen MIR.
Este paciente tiene un signo de extrema gravedad, que es la hipotensión y la imagen compatible con trombo “en silla de montar”. En resumen, un TEP masivo. Si se tratara simplemente de un TEP “a secas”, sin signos tan críticos, bastaría instaurar tratamiento con heparina. No obstante, ante un TEP masivo se precisa mayor agresividad. Los trombolíticos son el tratamiento de elección del tromboembolismo pulmonar masivo (opción 5 correcta). Su uso ha demostrado disminuir la mortalidad. También se utilizan ante una trombosis venosa profunda iliofemoral de gran entidad, siempre que haya bajo riesgo de sangrado. Algunos autores recomiendan extender su uso a pacientes con TEP y datos ecocardiográficos de disfunción ventricular derecha. La trombólisis debe instaurarse precozmente, pero ten en cuenta que, en esta enfermedad (a diferencia del infarto agudo de miocardio) puede haber respuesta hasta dos semanas después del TEP. El objetivo de la trombólisis es acabar cuanto antes con el trombo, acortando la fase de alto riesgo.

Question 4

4. Varón de 53 años, ingresado por ulcus duodenal sangrante. En el segundo día de ingreso, es diagnosticado de trombosis venosa profunda iliofemoral derecha y tromboembolismo pulmonar. ¿Cuál sería su actitud?
5. Administrar heparina sódica.
6. Administrar warfarina.
7. Colocar filtro de cava.
8. Administrar activador tisular del plasminógeno.

Answer 4

Rta 3
COMENTARIO: El tratamiento del tromboembolismo pulmonar es esencial para el examen MIR. Este caso clínico es bastante sencillo y, con sólo leerlo, deberías intuir que el tratamiento que hay que aplicar no es la heparina, sino algún otro recurso terapéutico. Ten muy en cuenta que te están dando un dato clave: el ulcus duodenal sangrante. En el MIR, rara vez te darán antecedentes o datos “gratuitos”; si te han dicho esto, suele ser por algo. El filtro de cava inferior se emplea cuando hay contraindicación para tratamiento anticoagulante (opción 3 correcta), como en el caso del ulcus sangrante. También puede emplearse ante un caso de TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada, si existe un gran trombo flotante en la vena cava inferior o como profilaxis en enfermos de riesgo extremo.

Question 5

5. Varón de 68 años con antecedentes de cáncer de próstata, intervenido hace 10 días, sin otros problemas de salud. Acude a Urgencias por disnea súbita. La exploración revela una presión venosa a 5 cm sobre la horizontal, 110 lpm, 25 rpm. Afebril. Resto sin alteraciones. Rx tórax: pequeñas atelectasias laminares bibasales de difícil apreciación, por lo demás normal. ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, con ondas T invertidas en precordiales derechas. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, señale la respuesta CORRECTA:
6. Debería confirmarse con arteriografía.
7. Antes de iniciar ninguna maniobra terapéutica, habría que realizar una gammagrafía
   ventilación-perfusión o un TC helicoidal.
8. El cáncer de próstata no es un factor
   predisponente.
9. La gravedad del cuadro y la alta probabilidad
   clínica de padecerlo aconsejan tratar directamente con anticoagulantes.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La presencia de disnea súbita en un paciente con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica como son el encamamiento, las cirugías recientes o la presencia de neoplasias (de las que este paciente cumple varias), deberían hacernos sospechar un TEP. La sospecha en este caso es muy alta, al presentar además signos de sobrecarga cardiaca derecha (elevación de la presión venosa yugular y ondas T negativas en precordiales derechas) así como una radiografía poco significativa.
La respuesta correcta, por lo tanto, es la 4: debemos tratar directamente. La gravedad del cuadro así lo justifica, ya que perder el tiempo en confirmar lo que es obvio podría suponer un grave problema desde el punto de vista de la salud del paciente.

Question 6

6. En el tratamiento del TEP:
7. La anticoagulación se mantiene sólo 2 días.
8. Es indiferente iniciar el tratamiento con anticoa-
   gulación oral que con heparina IV.
9. La hemoptisis contraindica el tratamiento anticoa-
   gulante.
10. Los anticoagulantes orales necesitan iniciarse 48
    horas antes de suspender la heparina IV.
11. Las HBPM no se utilizan en esta patología.

Answer 6

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La heparina y los anticoagulantes orales
son fármacos fundamentales para el MIR. Constituyen la
parte fundamental del tratamiento del TEP y debes dominar- los. Inicialmente, se indica heparina no fraccionada, siempre que no existan contraindicaciones. Desde el día siguiente a la administración de heparina, se añaden al tratamiento los anticoagulantes orales, y unos días después se suspende la heparina. En otras palabras, existe un período de tiempo de unos días en que se utilizan ambos tratamientos a la vez. Esto se debe a que los anticoagulantes orales no ejercen su efecto inmediatamente. Por ello, hay que dejar la heparina unos días más desde que se comienzan a emplear los dicu- marínicos. Recuerda que el tiempo de tromboplastina par- cial activado es lo que se usa para monitorizar el tratamiento con heparina. En cambio, el parámetro que hay que vigilar para los anticoagulantes orales es el tiempo de protrombina

Question 7

7. Un paciente de 63 años, en tratamiento por un adenocarcinoma de próstata, acude a Urgencias por cuadro de dolor torácico de aparición súbita, que aumenta con los movimientos respiratorios, acompañado de disnea y, posteriormente, tos con expectoración hemoptoica. La radiografía de tórax y la analítica básica realizada en Urgencias son normales, en el ECG presenta taquicardia sinusal con imagen de bloqueo de rama derecha, y en la gasometría presenta pO2 62, pCO2 31, pH 7.47. ¿Cuál de las siguientes exploraciones es la que, con mayor probabilidad, nos dará el diagnóstico?
8. TAC helicoidal con contraste.
9. Coronariografía.
10. Aortografía.
11. Ecocardiograma.

Answer 7

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se trata de un paciente con alta probabilidad de TEP: tiene factores de riesgo (un adenocarcinoma de próstata), un cuadro clínico compatible con infarto pulmonar (disnea, dolor torácico pleurítico y hemoptisis) y una gasometría compatible (hipoxemia con hipocapnia). Por tanto, la prueba que se debe solicitar para llegar al diagnóstico es la TAC helicoidal con contraste, que es la prueba de elección ante la sospecha de TEP.El ecocardiograma, aunque da información pronóstica, tiene una sensibilidad baja en el diagnóstico de TEP,siendo de mayor utilidad en pacientes con inestabilidad hemodinámica, pues en ese caso se debe hacer diagnóstico diferencial con procesos como taponamiento cardiaco, insuficiencia mitral aguda por rotura de músculos papilares o infarto de miocardio extenso, todos ellos de fácil diagnóstico ecocardiográfico.

Question 8

8. ¿Cuál de las siguientes NO se considera un indicador de alto riesgo en el TEP?
9. Hipotensión mantenida.
10. Shock cardiogénico.
11. Insuficiencia respiratoria.
12. Disfunción del ventrículo derecho en
    ecocardiograma.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La valoración del riesgo en pacientes con TEP es un elemento básico para decidir el tratamiento. El tratamiento primario (fibrinólisis) se reserva para pacientes de alto riesgo (hipotensión o shock cardiogénico) y en pacientes con riesgo intermedio (disfunción de VD o elevación de marcadores de daño miocárdico) se debe valorar de forma individualizada la relación riesgo/beneficio de su empleo. Los pacientes con bajo riesgo se benefician de tratamiento anticoagulante. La insuficiencia respiratoria no se contempla como indicador de alto riesgo.

Question 9

9. Cuál de las siguientes manifestaciones electrocardiográficas NO se asocia al tromboembolismo pulmonar?
10. Taquicardia sinusal.
11. Bloqueo de rama izquierda.
12. Desviación del eje a la derecha.
13. Cambios del segmento ST.

Answer 9

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Las manifestaciones electrocardiográficas del TEP no se han preguntado demasiado en el examen MIR, pero debes conocerlas bien, puesto que lo que más se pregunta sobre esta patología son las técnicas diagnósticas y el tratamiento. No sería raro que en alguna de las próximas convocatorias apareciese una pregunta como ésta. El patrón SI, QIII, TIII, lo mismo que la “p” pulmonar, son signos de sobrecarga derecha. La taquicardia sinusal es bastante común, lo mismo que los cambios inespecíficos del segmento ST. El eje puede estar desviado a la derecha, también como consecuencia de la sobrecarga funcional de las cavidades derechas, pudiendo aparecer bloqueo de rama derecha, no izquierda (opción 2 correcta). La sobrecarga principal en el TEP se produce en cavidades derechas, de ahí que la mayoría de los signos electrocardiográficos traduzcan tal sobrecarga, no la del otro lado, que apenas se ve alterado.

Question 10

10. Varón de 57 años con carcinoma metastásico de próstata. Sufre episodio de disnea brusca y dolor torácico, por lo cual se le realiza el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. ¿Cuánto tiempo mantendría la anticoagulación en este paciente?
11. Tres meses.
12. Seis meses.
13. Un año.
14. De por vida.

Answer 10

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento del TEP es un tema muy frecuente en el MIR y debes conocerlo a la perfección. La duración del tratamiento anticoagulante se recomienda, en la actualidad, de unos 3-6 meses cuando se trata del primer episodio, hay factores de riesgo reversibles (cirugía, traumatismo, inmovilización transitoria) y el paciente es menor de 60 años. Si no cumple estos criterios, se recomiendan 6-12 meses, aunque algunos autores prefieren mantenerlo de por vida si el TEP es recurrente o los factores de riesgo no son reversibles. Dado que este paciente padece un carcinoma metastático, y por tanto incurable, lo más correcto será tratarle con anticoagulantes indefinidamente. Recuerda que existen cánceres que predisponen a una hipercoagulabilidad, como el de pulmón, aunque el de próstata y algunos tumores digestivos también pueden hacerlo. Un ejemplo clásico es el carcinoma de páncreas, que puede producir lo que se conoce como tromboflebitis migratoria, definido en los libros con el epónimo clínico de “síndrome de Trousseau”.

Question 11

11. Paciente de 37 años, diagnosticado de tromboembolismo pulmonar y de trombosis venosa profunda mediante gammagrafía de ventilación-perfusión y eco-Doppler de miembros inferiores, tras fractura de fémur derecho que requirió cirugía. Se inicia tratamiento con heparina en las dosis habituales. A los 4 días de iniciar el tratamiento, presenta episodio brusco de disnea y dolor pleurítico. Se le realiza nueva gammagrafía, donde se observa un aumento en el número de defectos de perfusión respecto a la exploración previa, compatible con tromboembolismo múltiple bilateral. El paciente había permanecido correctamente anticoagulado durante los 4 días. En el momento actual se encuentra estable hemodinámicamente. ¿Qué actitud adoptaría usted?
12. Aumentar la dosis de heparina.
13. Suspender la heparina y administrar dicumarínicos.
14. Suspender la heparina y administrar trombolíticos.
15. Mantener la heparina y colocar filtro de cava.

Answer 11

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El TEP es una enfermedad muy preguntada en el MIR y debes estudiarla con mucha atención. No obstante, esta pregunta encierra cierta dificultad. En ocasiones, es necesario recurrir a tratamientos invasivos, como la ligadura de la cava inferior o la colocación de filtros. Las indicaciones del filtro de cava inferior son:
Contraindicaciones o complicaciones de la anticoagulación en pacientes con TVP o alto riesgo de la misma
• TEP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada (opción 4 correcta)
• Gran trombo flotante en vena cava inferior •Realización simultánea de embolectomía o tromboendarterectomía
• Profilaxis en pacientes con riesgo extremo.
La ligadura rápida se reserva para casos de tromboflebitis séptica de origen pélvico.

Question 12

12. Una semana después de colocar una prótesis total de cadera a una mujer de 65 años, aparece de repente disnea. El estudio revela normotensión, un segundo tono cardíaco prominente, hipoxemia, taquicardia sinusal con una desviación nueva del eje de la derecha, y una radiografía de tórax normal. Se administra oxígeno. La pletismografía de impedancia es compatible con un gran coágulo proximal en la pierna izquierda. ¿Cuál de los siguientes pasos sería el MÁS razonable?
13. Hacer una angiografía pulmonar.
14. Hacer una gammagrafía de perfusión.
15. Administrar activador del plasminógeno tisular.
16. Administrar heparina.

Answer 12

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología preguntada en el MIR con frecuencia. Debes prestar gran atención a la actitud diagnóstico- terapéutica, que resuelve casi todas las preguntas. La presentación más frecuente del TEP es la aparición brusca de disnea y taquipnea. El resto de los datos apoya también este diagnóstico: segundo tono prominente (traduce hipertensión pulmonar), hipoxemia, taquicardia, desviación del eje a la derecha y RX tórax normal. Además, la paciente tiene un claro factor predisponente: la artroplastia de cadera. El TEP es una patología muy grave, por lo que un alto grado de sospecha, con datos clínicos y analíticos básicos son más que suficientes como para indicar tratamiento anticoagulante directamente. Se comienza administrando heparina y, a partir del segundo día, se emplean también anticoagulantes orales, para después suspender la heparina a los 5 días y dejar al paciente con dicumarínicos o warfarina durante al menos 3- 6 meses.

Question 13

13. Un paciente de 70 años, fumador, operado de prótesis de cadera, presenta dolor torácico de inicio brusco. En la Rx tórax se objetiva un derrame pleural derecho, con características de exudado hemático. Indique cuál es el diagnóstico MÁS probable:
14. Derrame pleural paraneumónico.
15. Derrame pleural tumoral.
16. Derrame pleural secundario a embolismo
    pulmonar.
17. Derrame pleural por insuficiencia cardiaca.

Answer 13

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Cuando un derrame pleural presenta un hematocrito en líquido pleural entre un 1% y un 50% del plasmático, estamos ante un derrame hemático. Las causas más frecuentes de derrame hemático son el derrame pleural tumoral, el derrame pleural secundario a embolismo pulmonar y el derrame pleural traumático. Los datos clínicos de este paciente (disnea brusca, antecedente reciente de cirugía) apuntan a embolia de pulmón como causa más probable.

Question 14

14. Un paciente de 69 años, obeso, hipertenso y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, acude a Urgencias porque, hace 24 horas, le apareció de forma brusca disnea y dolor retroesternal opresivo. Presenta una tensión arterial de 120/70, una frecuencia cardiaca de 108 lpm, y se aprecia edema y tumefacción del miembro inferior izquierdo. El ECG muestra únicamente taquicardia sinusal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
15. Síndrome coronario agudo.
16. Exacerbación de EPOC.
17. Neumotórax.
18. Tromboembolismo pulmonar.

Answer 14

Rta 4.
Comentario: La disnea de inicio brusco es el síntoma más frecuente en un TEP, sobre todo si, como en este caso, existen factores de riesgo (obesidad, EPOC). El hallazgo de signos compatibles con trombosis venosa profunda apoya el diagnóstico. El dolor torácico opresivo en un TEP suele estar producido por isquemia del ventrículo derecho. Un ECG con taquicardia sinusal es frecuente en esta patología. No se menciona la presencia de signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica (aunque el dolor sí es sugerente, pero puede deberse a la hiperpresión en la pared del ventrículo derecho), y no hay datos que sugieran el resto de las patologías que aparecen entre las respuestas.