Cancer De Pulmon Flashcards
- Un paciente de 40 años de edad presenta una masa pulmonar derecha de 5 cm de diámetro, de localización central, no cavitada. En la TC se han encontrado múltiples adenopatías mediastínicas derechas e izquierdas aumentadas de tamaño. La punción de la masa ha sido informada como carcinoma microcítico de pulmón. Señale cuál de los siguientes tratamientos le parece más adecuado como medida inicial:
- Quimioterapia y radioterapia torácica
- Radioterapia.
- Resección quirúrgica de las lesiones, seguida de quimioterapia.
- Resección quirúrgica de las lesiones, seguida de radioterapia.
- Resección quirúrgica de las lesiones.
rta 1
Lo primero que debes tener presente es que el carcinoma microcítico de pulmón no es quirúrgico. El tratamiento de elección consiste en administrar quimioterapia, asociada a radioterapia cuando la enfermedad está confinada a nivel torácico, como parece ser el caso.
- Un paciente de 60 años, fumador desde su juventud, comienza con hemoptisis, anorexia, astenia y pérdida de peso. Es diagnosticado de carcinoma epidermoide del lóbulo inferior del pulmón derecho. Se realiza un estudio de extensión y una serie de pruebas funcionales. ¿Cuál de las siguientes NO sería un criterio de inoperabilidad?
- Metástasis a distancia.
- FEV1 preoperatorio real 45 mmHg, irreversible.
- Hipertensión pulmonar severa.
- Infarto agudo de miocardio durante los últimos tres meses.
rta 1
No confundas el concepto de inoperabilidad con el de irresecabilidad. Un paciente con alteraciones como las que se describen en las respuestas 2, 3, 4 y 5, se consideraría inoperable. Sin embargo, la presencia de metástasis a distancia sería criterio de IRRESECABILIDAD.
- Mujer de 59 años de edad, fumadora activa y en tratamiento broncodilatador. Derivada a su consulta por hallazgo casual de nódulo pulmonar en LSI. En la TAC torácica se observa un nódulo de 2,5 cm de diámetro en LSI rodeado de parénquima pulmonar sano, y una adenopatía mediastínica izquierda de 1,5 cm de diámetro. Se le realiza broncoscopia con biopsia transbronquial del nódulo pulmonar (con resultado de adenocarcinoma) y punción transbronquial de la adenopatía mediastínica izquierda (con resultado de linfocitos reactivos sin datos de malignidad). La PET demuestra captación patológica de fluorodesoxiglucosa a nivel del nódulo pulmonar y de la adenopatía mediastínica izquierda. En la exploración funcional respiratoria se objetiva un FEV1 del 62% del teórico. Por ese motivo se le realiza un test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo máximo de oxígeno, obteniendo un resultado de 16 ml/kg/min (60% del teórico). Indique la opción CORRECTA entre las siguientes:
- Hay que proceder al tratamiento correcto: lobectomía superior izquierda.
- Hay que realizar una mediastinoscopia para biopsiar la adenopatía mediastínica, porque el resultado de la punción transbronquial no sirve para descartar malignidad.
- Hay que proceder al tratamiento correcto: quimioterapia neoadyuvante al tratarse de un N2
- Hay que proceder al tratamiento correcto: quimioterapia al tratarse de un M1.
- Hay que realizar un cálculo de la función pulmonar posoperatoria predicha
Respuesta correcta: 5 COMENTARIO: En la estadificación de la paciente no tenemos evidencia, con las pruebas realizadas, de si la adenopatía mediastínica izquierda es tumoral o no lo es, puesto que la punción transbronquial negativa no sirve para excluir con certeza malignidad. Por lo tanto para una correcta estadificación habría que realizar una mediastinoscopia. Dado que la mediastinoscopia es una técnica agresiva, sólo estaría indicada realizarla en el caso de que la paciente fuese operable. Sin embargo tenemos datos que ponen en duda la operabilidad de esta paciente (consumo máximo de oxígeno por debajo de su valor normal), por lo que a continuación deberemos realizar un cálculo de la función pulmonar posoperatoria predicha
- Paciente de 58 años de edad, fumador y diagnosticado de EPOC, en tratamiento broncodilatador completo, que consulta por tos y aumento de la expectoración. En la Rx de tórax se observa nódulo pulmonar en LII. En la TAC torácica se confirma nódulo pulmonar en LII de 3 cm de diámetro y adenopatía hiliar izquierda de 15 mm de diámetro. La biopsia del nódulo pulmonar es informada como carcinoma epidermoide, al igual que la punción transbronquial de la adenopatía hiliar izquierda. En la PET se objetiva captación patológica en el nódulo pulmonar y en la adenopatía hiliar, así como en un nódulo hepático de 2 cm de diámetro que había pasado desapercibido en la TAC. En la exploración funcional respiratoria se objetiva lo siguiente: FVC 4200 ml (84%), FEV1 1780 ml (69%), FEV1/FVC 0,52, DLco 85%. Se realiza también un test de esfuerzo cardiopulmonar que arroja una VO2 pico de 28 ml/kg/min (78%). Señale la respuesta CORRECTA:
- Se trata de un estadio IV. El tratamiento es quimioterapia.
- Es un paciente inoperable. El tratamiento es radioterapia.
- Hay que realizar una punción-aspiración de la lesión hepática.
- Hay que hacer una mediastinoscopia.
- Hay que hacer un cálculo de la función pulmonar postoperatoria predicha.
Respuesta correcta: 3 COMENTARIO: Se trata de un paciente con un tumor de 3 cm de diámetro (T1b, por tanto) y adenopatía tumoral hiliar homolateral (N. El paciente es operable, como lo pone de manifiesto la existencia de una VO2 pico > 20 ml/kg/min y > 75%. La estadificación, y por tanto el tratamiento, dependen ahora de la M. En la PET se observa una lesión hepática captante, pero dado que es el único criterio que podría impedir la cirugía, es muy importante tener evidencia histológica de la malignidad de dicha lesión.
1.Varón de 40 años, fumador y con una lesión periférica de 2 cm en pulmón derecho, que por biopsia transtorácica muestra ser un carcinoma epidermoide. Pruebas funcionales respiratorias normales. Investigación de extensión negativa para metástasis. La TC torácica muestra un aparente ganglio paratraqueal derecho de 1,5 cm. ¿Cuál debería ser el paso siguiente?:
- Ordenar revisión periódica que incluya TC torácica.
- Practicar mediastinoscopia.
- Realizar biopsia de médula ósea.
- Iniciar radioterapia.
- Iniciar quimioterapia.
rta 2
El estadiaje del cáncer de pulmón se realiza mediante dos tipos de técnicas: de imagen y quirúrgicas. Las de imagen se emplean para realizar una aproximación, pero las que confirman la afectación de los ganglios son las quirúrgicas (entre ellas, la mediastinoscopia). Esta técnica consiste en introducir un instrumento, el mediastinoscopio, a través de una incisión en yugulum esternal. De este modo, se valoran las cadenas paratraqueales (en este caso probablemente estén afectadas) y subcarínicas. El hecho de encontrar una adenopatía de 1.5 cm con el TAC no implica que sea necesariamente tumoral, de ahí que sea necesaria una técnica invasiva.
- Un varón de 45 años, fumador activo de un paquete/día, sufre una caída casual, por lo que acude al servicio de Urgencias. Se le realiza una radiografía en la que, como hallazgo, se aprecia un nódulo pulmonar solitario de 3 cm de diámetro en LSD. La actitud a seguir será:
- TAC torácico y, en caso de criterios radiológicos de benignidad, control mediante radiografía un año después.
- Comparar este hallazgo con radiografías previas. Si el nódulo no ha crecido en 6 meses, abandonar el estudio.
- Controles radiológicos cada 3 meses el primer año, y luego anuales.
- Toracotomía y resección nodular para filiación histológica.
- PAAF de la lesión y, en caso de citología negativa, seguimiento radiológico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ante un varón de más de 40 años, que además es fumador activo, la causa más probable de nódulo pulmonar solitario es el cáncer de pulmón. Debe solicitarse una prueba invasiva que obtenga una muestra para estudio histológico, por lo que la duda razonable estará entre la 4 y la 5.
La respuesta 5 sería un grave error. Sólo podemos dar valor a la PAAF cuando el resultado es positivo, ya que sería una evidencia de cáncer. El problema es que esta prueba da bastantes falsos negativos, porque dentro del nódulo pulmonar puede haber zonas donde no hay tumor (puedes pinchar un vaso, donde sólo encuentres hematíes; un área que sólo corresponda a un infiltrado inflamatorio reactivo, pero sin células tumorales, etc…). Por ello, ante una PAAF negativa, el siguiente paso sería realizar una toracotomía, porque lo más probable sigue siendo el cáncer de pulmón.
Algunos autores prefieren realizar una toracotomía de entrada, puesto que, ante una PAAF negativa, tendríamos que hacerla igualmente (respuesta 4 correcta). La única ventaja que ofrece comenzar por la PAAF es que, cuando es positiva, ya está demostrado que existe un cáncer y le podemos ahorrar al enfermo la toracotomía diagnóstica.
- Acude a urgencias un varón de 58 años, con tinte cianótico, abotargamiento facial y quemosis conjuntival. En la analítica existe una clara cianosis (más de un 5% de hemoglobina reducida) y, en la exploración, el paciente está taquipneico y sobre el tórax existen varios cordones venosos. Usted sospecha:
- Carcinoma pulmonar tipo oat cell.
- Linfoma mediastínico.
- Insuficiencia cardíaca derecha.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Carcinoma pulmonar tipo adenocarcinoma.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cáncer de pulmón es un tema básico en el MIR. Es importante que sepas reconocer los distintos tipos histológicos en un caso clínico, así como sus asociaciones típicas.
Nos están describiendo un caso de Síndrome de vena cava superior, que está causado en un 85% de los casos por el cáncer de pulmón, siendo el oat- cell el que produce con más frecuencia este síndrome (RC-1).
El Síndrome de VCS se caracteriza por edema en esclavina, cianosis facial y de MMSS, circulación colateral toracobraquial y disnea.
El tratamiento consiste en medidas generales y tratamiento específico. Las medidas generales son reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia (ambas para reducir la presion venosa), diuréticos y dieta hiposódica (para reducir el edema) y corticoides. El tratamiento específico del oat- cell es la quimioterapia.
- Mujer de 69 años de edad, no fumadora, que consulta por cuadro constitucional y tos de 3 meses de evolución. En la Rx tórax se aprecia un nódulo de 2 cm de diámetro en el LID. En la TAC torácica se observa un nódulo en LID, redondeado y de bordes bien definidos, de 2 cm de diámetro, rodeado de parénquima sano. Se observa también una adenopatía hiliar derecha de 1,5 cm de diámetro y otra paratraqueal izquierda de 2 cm de diámetro. En la PET no se objetiva captación patológica de fluorodesoxiglucosa a ningún nivel. Se realiza broncoscopia con biopsia transbronquial del nódulo pulmonar (resultado: adenocarcinoma) y punción transbronquial de la adenopatía hiliar (resultado: ganglio linfático infiltrado por adenocarcinoma) y de la adenopatía paratraqueal izquierda (resultado: linfocitos reactivos sin datos de malignidad). A continuación, se realiza una mediastinoscopia con biopsia de la adenopatía paratraqueal izquierda (resultado: ganglio linfático infiltrado por adenocarcinoma). Indique la estadificación CORRECTA en esta paciente:
- Estadio IIa (T2a N1 M0).
- Estadio IIa (T1a N1 M0).
- Estadio IIIa (T1b N3 M0).
- Estadio IIIb (T1a N3 M0).
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El nódulo pulmonar mide 2 cm de diámetro y está rodeado por parénquima pulmonar sano, por lo que es un T1a. La punción transbronquial evidencia afectación tumoral de la adenopatía hiliar derecha (lo que supone N1), y la mediastinoscopia evidencia afectación tumoral de la adenopatía paratraqueal izquierda (lo que supone N3, al ser contralateral). No existen metástasis, como pone de evidencia la PET. Por tanto, el tumor es un T1aN3M0, que se corresponde con un estadío IIIb (RC-4). Recordad que si existen adenopatías patológicas en las técnicas de imagen, un resultado negativo de la punción transbronquial no sirve para excluir malignidad, y hay que acudir a la mediastinoscopia, que sigue siendo el patrón oro para el estudio de las adenopatías mediastínicas.
- Varón de 60 años de edad que es derivado a su consulta por hallazgo de masa pulmonar en Rx tórax. Se trata de un paciente fumador, que desde hace 3 meses refiere cuadro constitucional y algún episodio aislado de hemoptisis. En la TAC torácica se observa una masa pulmonar de 5 cm de diámetro en el LID, con adenopatías patológicas en hilio derecho y en mediastino homolateral y contralateral. Tiene, además, una adenopatía supraclavicular derecha palpable. Se le realiza una broncoscopia, donde se observa una masa endobronquial en el bronquio intermediario, que se biopsia, con resultado de carcinoma microcítico. En la PET se objetiva captación patológica a nivel de la masa pulmonar y de las adenopatías mediastínicas y supraclavicular, y a ningún otro nivel. Una RNM cerebral descarta la existencia de metástasis cerebrales. Señale la respuesta CORRECTA:
- El tratamiento correcto es la quimiorradioterapia.
- El tratamiento correcto es la quimioterapia.
- El tratamiento correcto es la lobectomía inferior
derecha. - El tratamiento correcto es la neumonectomía
derecha.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se trata de un paciente con un carcinoma microcítico en el LID. Existen adenopatías patológicas en mediastino, no siendo necesario pues realizar mediastinoscopia, ya que en el microcítico el valor predictivo positivo de la TAC y de la PET es muy alto. Las adenopatías se localizan en hilio homolateral, mediastino homolateral, mediastino contralateral y supraclavicular homolateral. Todo ello define la existencia de una enfermedad limitada, por lo que el tratamiento correcto es quimiorradioterapia. La existencia de adenopatías hiliares contralaterales, supraclaviculares contralaterales, derrame pleural tumoral (homo o contralateral) o metástasis a distancia definirían la existencia de enfermedad extendida, en cuyo caso el tratamiento correcto sería quimioterapia.
- Ante un cáncer broncopulmonar (no de “células en avena”) de 3 cm de diámetro, situado periféricamente, invadiendo la pleura visceral y con afectación hiliar homolateral, la indicación más adecuada, entre las siguientes, es:
- Radioterapia sobre la afectación hiliar, y después cirugía.
- QuimioterapiaconMVP(mitomicina,vinblastina, cisplatino), y después cirugía.
- Quimioterapia con cisplatino, gemcitabina y vinorelbina, y después cirugía.
- Cirugía sin neoadyuvancia (tratamiento prequirúrgico).
Rta 4
COMENTARIO: Pregunta de dificultad media sobre el tratamiento del cáncer de pulmón. Exige conocer algunos datos del TNM, para elegir el mejor tratamiento en función del estadio. Es uno de los tumores cuyo TNM debes conocer bien para el MIR, puesto que se pregunta con cierta frecuencia.
En cuanto a la T, el tumor que nos describen es un T2. La invasión de pleura visceral hace que lo incluyamos en esta categoría.
Según la N, se trata de un N1, pues existen adenopatías hiliares ipsilaterales. Dado que no existen metástasis a distancia, sería en su conjunto un T2N1M0. Esto corresponde a un estadio IIb, cuyo tratamiento sería la cirugía con intención curativa.
A partir del estadio IIIa, la cirugía debe valorarse con más cautela, porque el pronóstico es bastante peor. Sin embargo, desde hace unos años se sabe que, en el estadio II (el de este paciente) el mejor tratamiento es la cirugía asociada a quimioterapia posterior, lo que ha demostrado un aumento de la supervivencia. Dado que ninguna respuesta recoge esta posibilidad, la pregunta sería anulable.
- Un paciente de 45 años presenta tos y expectora- ción muy abundante, y en la radiografía de tórax un patrón difuso multinodular. Se realiza una broncoscopia cuyo diagnóstico es carcinoma de pulmón. De los siguientes tipos histológicos, indi- que el que considere más probable:
- Carcinoma epidermoide.
- Adenocarcinoma.
- Carcinoma anaplásico de células pequeñas.
- Carcinoma anaplásico de células grandes.
- Carcinoma bronquioloalveolar.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre un tema muy preguntado en el MIR, el cáncer de pulmón. En la radiografía de tórax, el cáncer de pulmón aparece como una masa de localización central, en el caso del epidermoide y del microcítico, o periférica, en el adenocarcinoma y el anaplásico de células grandes. Por otra parte, existe un tipo de tumor, el carcinoma bronquioloalveolar, que se origina en los septos alveolares y se disemina por vía transbronquial, por lo que puede aparecer como una masa periférica, única o múltiple, o como un infiltrado parenquimatosos difuso (op- ción 5 correcta) Recuerda que este tumor cursa con disnea e hipoxemia (por su localización en la zona en que se pro- duce el intercambio gaseoso), con producción abundante de esputo (dado que deriva de una proliferación de las células de Clara que producen surfactante bronquiolar), lo cual es compatible con la clínica del paciente.
- Paciente de 71 años de edad, fumador activo y diagnosticado de EPOC tipo bronquitis cróni- ca, en tratamiento con tiotropio y salmeterol. Consulta por aumento de su tos habitual. En la Rx tórax se observa una atelectasia del LSD. En la TAC torácica se comprueba la existencia de atelectasia del LSD, sin adenopatías mediastíni- cas patológicas ni otras lesiones. Se realiza una broncoscopia, donde se observa una obstrucción completa del LSD por una masa endobronquial que se biopsia, con resultado de carcinoma epi- dermoide. En la PET no se observa captación anormal a ningún nivel. Se le realiza una explo- ración funcional respiratoria con el siguiente resultado: FVC 4280 ml (81%), FEV1 1800 ml (65%), FEV1/FVC 0,61, DLco 61%. Señale cuál es la opción correcta:
- Es necesario realizar mediastinoscopia.
- Es necesario realizar un test de esfuerzo cardio-
pulmonar. - Hay que realizar una lobectomía superior derecha
con linfadenectomía mediastínica. - Hay que realizar una neumonectomía derecha con
linfadenectomía mediastínica. - El tratamiento correcto es la radioterapia.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se trata de un paciente resecable (T2 N0 M0) por lo que en principio la opción terapéutica de elección sería la lobectomía superior derecha. Sin embargo la explo- ración funcional muestra un FEV1 y una DLco por debajo del 80%, por lo que no podemos afirmar que sea operable, y es necesario realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo máximo de oxígeno (VO2 pico).
- Varón de 59 años que consulta por dolor en el brazo derecho, de 2 meses de evolución. En la Rx tórax se observa una masa pulmonar en el vértice del pulmón derecho. En la TAC torácica se objetiva masa pulmonar en vértice derecho, que infiltra la pared torácica y las dos primeras costillas, así como las partes blandas adyacentes. No se ven adenopatías mediastínicas mayores de 10 mm de diámetro. Se realiza una broncoscopia, que no demuestra lesión endobronquial, y la biopsia transbronquial es informada como carcinoma epidermoide. Se efectúa una PET, en la que se observa captación patológica únicamente en la masa pulmonar descrita. La exploración funcional respiratoria es normal. Señale la afirmación CORRECTA:
- Se trata de un síndrome de vena cava superior, por lo que el tratamiento correcto es la radioterapia.
- Se debe realizar una lobectomía superior derecha.
- Se debe realizar lobectomía superior derecha, seguida de quimioterapia adyuvante
- El tratamiento indicado es la quimiorradioterapia, y si después del tratamiento es resecable, se debe realizar lobectomía superior derecha.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de un síndrome de Pancoast (tumor en el vértice pulmonar, que afecta a plexo braquial –produciendo dolor irradiado por el borde cubital del brazo-, primeras costilla, y puede afectar al ganglio estrellado del simpático cervical –en cuyo caso produciría un síndrome de Horner-). El tratamiento fundamental del síndrome de Pancoast es la radioterapia. Sin embargo en los últimos años se ha informado de un mejor pronóstico si a la radioterapia se le asocia quimioterapia, y se sigue de cirugía siempre que sea resecable.
- Paciente de 65 años de edad, fumador activo, que consulta por tos y expectoración hemoptoica de 2 meses de evolución. En la Rx tórax se observa una masa pulmonar en el LID. Se le realiza TAC torácica, donde se confirma la existencia de una masa sólida en LID, de 6 cm de diámetro, y se observa, además, una adenopatía paratraqueal derecha de 1,5 cm de diámetro y otra subcarinal de 2 cm de diámetro. Se le realiza una tomografía por emisión de positrones, donde se observa captación patológica de fluorodesoxiglucosa a nivel de la masa del LID, y captación indeterminada a nivel de las dos adenopatías mediastínicas, sin observarse captaciones patológicas a ningún otro nivel del organismo. La exploración funcional respiratoria es normal. Se le realiza una broncoscopia con biopsia de la masa del LID (con resultado de carcinoma epidermoide) y punción transbronquial aspirativa de las adenopatías mediastínicas (con resultado de muestra no representativa de ganglio linfático). Señale cuál sería la actitud más adecuada:
- Lobectomía inferior derecha, puesto que se ha descartado razonablemente la naturaleza tumoral de las adenopatías mediastínicas.
- Realización de test de esfuerzo cardiopulmonar, para valorar la operabilidad.
- Mediastinoscopia, para estudiar las adenopatías mediastínicas.
- Quimiorradioterapia, ya que se trata de un estadio III-A
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de un paciente operable, puesto que tiene una exploración funcional respiratoria normal (no es correcta, por tanto, la respuesta . Pero la resecabilidad no está correctamente estudiada, porque en las técnicas de imagen se aprecian adenopatías mediastínicas patológicas de las que no tenemos diagnóstico definitivo tras la realización de la punción transbronquial. Por lo tanto, y dado que la N es relevante para la estadificación, hay que realizar una mediastinoscopia.
- Un paciente con carcinoma epidermoide de pulmón irresecable parece deprimido durante las últimas semanas y presenta cansancio, estreñimiento y poliuria. Además, sus familiares le notan en ocasiones desorientado y confuso. ¿Qué sería lo más probable a la hora de hacer el diagnóstico?
- Diabetes insípida, como consecuencia de metástasis cerebrales del cáncer pulmonar.
- Hipercalcemia por producción tumoral de péptido relacionado con la PTH.
- Hipercalcemia por deshidratación secundaria a los vómitos inducidos por el tratamiento quimioterápico.
- Deterioro cognitivo por metástasis cerebrales corticales.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los síntomas que nos describen (confusión, poliuria, estreñimiento) son bastante sugestivos de una hipercalcemia. Teniendo en cuenta el antecedente tumoral, un carcinoma epidermoide, es muy probable que estemos ante un syndrome paraneoplásico típico de este tumor (producción de péptidos PTH- like). La respuesta 3 es, por tanto, correcta
