Asma

Question 1

1. Paciente con asma bronquial que presenta síntomas diurnos diarios, síntomas nocturnos más de una noche por semana y que muestra en su espirometría un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor predicho. ¿Cuál es el tratamiento de mantenimiento más apropiado?
2. Corticoides inhalados en dosis bajas y agonistas B2-adrenérgicos inhalados de acción corta.
3. Corticoides inhalados en dosis bajas y
   agonistas B2-adrenérgicos inhalados de acción
   prolongada.
4. Corticoides inhalados en dosis elevadas y
   antagonistas de los leucotrienos.
5. Antagonistas de los leucotrienos y agonistas
   B2-adrenérgicos inhalados de acción
   prolongada.
6. Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas.

Answer 1

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Esta pregunta es de dificultad media, pues aunque es la pregunta habitual sobre tratamiento del asma, nos obliga a conocer bien los principios de dicho tratamiento. Se trata de un paciente con asma persistente moderada (insertar aquí la tabla 8 del Manual 8a ed). El tratamiento inicial del asma persistente moderada requiere la asociación de un corticoide inhalado y un beta agonista de acción prolongada, por lo que la respuesta correcta es la 2.

Question 2

2. Señale la afirmación INCORRECTA en relación con la clínica del asma:
3. Radiológicamente, lo habitual es encontrar una Rx tórax normal, salvo en las crisis graves.
4. El neumotórax y el neumomediastino pueden ser complicaciones de las crisis asmáticas.
5. El dato auscultatorio más típico son las sibilancias inspiratorias.
6. La PaCO2 suele estar disminuida durante las cri- sis.
7. En crisis asmáticas graves puede aparecer pulso paradójico.

Answer 2

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las sibilancias típicas del asma son espi- ratorias, ya que se trata de una enfermedad obstructiva (es más dificultoso que el aire salga del pulmón, con respecto a que entre). No son, por tanto, inspiratorias, como dice la pre- gunta. El resto de opciones son correctas. Recuerda que, tal como se explica en la respuesta 1, la Rx tórax más frecuente en la crisis asmática es una radiografía normal.

Question 3

3. Cuál de los siguientes signos define la crisis de riesgo vital?:
4. Hipercapnia.
5. Pico de flujo espiratorio menor del 30% del teó-
   rico.
6. Respiración paradójica.
7. Taquicardia mayor de 150 lpm.
8. Hipoxemia refractaria a tratamiento.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La crisis de riesgo vital se define por la presencia de alguno de los siguientes signos clínicos: disminución del nivel de conciencia, bradicardia, silencio auscultatorio o respiración paradójica (respuesta correcta . Estos signos anuncian una parada respiratoria inminente. La respiración paradójica es un signo de fatiga del músculo diafragma, y consiste en que durante la inspiración la pared abdominal se desplaza hacia adentro como consecuencia del desplazamiento hacia arriba de las vísceras abdominales, que se ven arrastradas por la presión torácica negativa. En condiciones normales, la contracción del diafragma empuja el contenido abdominal hacia abajo, lo que se traduce en que la pared abdominal se desplaza hacia fuera.

Question 4

4. Un niño de 14 años ha sufrido un ataque severo de asma, motivo por el cual ha recibido dosis elevadas de esteroides, aparte de broncodilatadores. ¿Cuál es el mejor criterio, entre los que a continuación se mencionan, para poder reducir la dosis del esteroide utilizado en el ataque agudo, evitando el riesgo de recaída?
5. Normalización de la gasometría.
6. La disminución de la taquipnea.
7. La desaparición de las sibilancias.
8. La normalización del flujo pico.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ni la normalización de la gasometría ni la remisión de los signos y síntomas de una crisis asmática pueden predecir que no vaya a haber una recaída. Lo que se emplea como criterio es la normalización del flujo espiratorio pico, que es lo que mejor se correlaciona con lo que está ocurriendo a nivel de la luz bronquial (el broncoespasmo que intentamos revertir).

Question 5

5. Señale la INCORRECTA sobre los antagonistas de los receptores cisteinil-leucotrienos:
6. En el asma moderado-persistente, pueden facilitar el buen control de la enfermedad empleando una dosis menor de corticoides.
7. A diferencia de otros tratamientos, como el salbutamol o la budesonida, se administran por vía oral.
8. Tienen efecto antiagregante plaquetario.
9. Bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora, lo que les hace útiles en el asma inducida por el
   esfuerzo.

Answer 5

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta que casi se resuelve por eliminación. Fíjate que la respuesta 3 no tiene nada que ver con el resto.
Los antagonistas de los leucotrienos (Montelukast y compañía) se pueden dar por vía oral, son particularmente útiles en niños para reducir la necesidad de corticoides y si se administran antes del ejercicio, pueden prevenir la broncoconstricción asociada. La 3 es falsa.

Question 6

7. ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de ingreso en UCI en una crisis de asma?
8. Pulso paradójico palpable.
9. Silencio auscultatorio.
10. Bradicardia.
11. Hipercapnia tras tratamiento.

Answer 6

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Las indicaciones de ingreso en UCI en una crisis de asma son la crisis de riesgo vital, pues es aquella en la cual la parada respiratoria es inminente, la hipoxemia refractaria a tratamiento completo incluyendo fracciones de oxígeno elevadas, y la hipercapnia persistente a pesar de tratamiento. El pulso paradójico, cuando es palpable, implica un pulso paradójico mayor de 25 mmHg, por tanto implica crisis grave, pero no es por sí solo una indicación de ingreso en UCI (respuesta correcta 1).

Question 7

7. De los siguientes factores, indique el que con más frecuencia se implica en las exacerbaciones de asma:
8. Polen.
9. Emociones extremas.
10. Contaminación ambiental.
11. Ejercicio.

Answer 7

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Dentro de las exacerbaciones del asma, debemos incluir la totalidad de ellas, es decir, las graves y las leves. El ejercicio es el agente más frecuentemente implicado, aunque la mayor parte de las exacerbaciones que produce son leves o moderadas.
Los pacientes con asma padecen hiperreactividad bronquial. Por ello, la hiperventilación del ejercicio es capaz de producirles un cierto grado de broncoconstricción, aunque casi siempre es poco importante y cede por completo con el uso de beta- 2- agonistas.

Question 8

8. Un paciente asmático acude a Urgencias tras una tormenta por aumento de disnea, tos y ruidos torácicos. Se ha administrado varias inhalaciones de salbutamol en su domicilio, sin experimentar mejoría. Al llegar a Urgencias, está taquipneico con tiraje intercostal, tiene sibilancias dispersas, sobre todo en la espiración, y presenta una frecuencia cardiaca de 110 lpm, una saturación de oxígeno del 91% y un pico de flujo espiratorio del 50% del valor teórico. ¿Cuál es la actitud correcta?
9. Tiene una crisis moderada; el tratamiento correcto consiste en beta agonistas de acción corta inhalados en dosis altas y prednisona oral.
10. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta agonistas de acción corta por vía inhalada en dosis altas y prednisona.
11. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta agonistas de acción corta por vía inhalada y corticoides inhalados, ambos en dosis elevadas.
12. Antes de cualquier actitud terapéutica es fundamental sacar una gasometría arterial basal para decidir qué tipo de crisis tiene y la actitud a seguir.

Answer 8

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Este paciente padece una crisis grave, pues presenta un PF menor del 60% del teórico. La gravedad de las crisis de asma se determina en función de diferentes parámetros, como el PF, la frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría, la presencia de pulso paradójico y los valores gasométricos pO2 y pCO2, debiendo emplearse el criterio de mayor gravedad para definir el tipo de crisis que presenta. El principal parámetro para definir las crisis asmáticas es el PF. En función de éste, una crisis es leve si es mayor del 80% del valor teórico, moderada si está entre el 60% y el 80%, y grave si es menor del 60%.Las crisis moderadas o graves se tratan con la combinación de betaagonistas de acción corta por vía inhalada más corticoides sistémicos (orales, intramusculares o intravenosos), reservándose los corticoides inhalados para los pacientes que no responden con esta pauta inicial. Se pueden asociar los anticolinérgicos por vía inhalada, aunque la mayoría de las guías comienzan por los beta agonistas de acción corta (opción correcta: agonistas de acción corta por vía inhalada en dosis altas y prednisona).

Question 9

9. Un paciente asmático, en tratamiento con dosis bajas de budesonida, comienza a experimentar un aumento en el uso de betaagonistas de acción corta de rescate y síntomas nocturnos frecuentes. ¿Cuál de las siguientes acciones le será de mayor utilidad?
10. Añadir montelukast.
11. Añadir omalizumab.
12. Añadir formoterol.
13. Añadir metilprednisolona.

Answer 9

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tratamiento del paciente asmático al que ya se le han prescrito fármacos antiasmáticos consiste en conseguir el control del asma, que se consigue con el llamado tratamiento escalonado, en el cual se añaden fármacos o se sube la dosis del principal fármaco controlador (el corticoide inhalado) hasta lograr este objetivo. Los escalones del tratamiento del asma son 6:
•1o Beta-agonistas de acción corta a demanda (tratamiento de rescate en todos los escalones)
• 2o Corticoides inhalados a dosis bajas.
• 3o Corticoides inhalados a dosis bajas + beta-agonista de acción larga.
•4o Corticoides inhalados a dosis medias + beta- agonista de acción larga
• 5o Corticoides inhalados a dosis altas +beta-agonista de acción larga (se añadirá en este escalón el resto de fármacos controladores si no se alcanza el control: antileucotrienos, teofilinas y omalizumab)
•6o Los del escalón 5 + Corticoides orales En el caso que nos ocupa, dado que el paciente estaba en el 2o escalón, recibiendo dosis bajas de corticoides inhalados, lo correcto es añadir un beta agonista de acción larga

Question 10

10. En un paciente con asma extrínseca, NO esperaría encontrar:
11. Hermanos con la misma enfermedad.
12. Elevación de Ig E en sangre periférica.
13. Poliposis nasal.
14. Presencia de tos como único síntoma.

Answer 10

Respuesta correcta: 3
Comentario: Nos habla del paciente con asma extrínseca que es la más frecuente y, con mayor predisposición familiar. Suele debutar a edades tempranas y presentar IgE elevada l estar mediadas por ellas. Puede presentar clínica típica de enfermedad asmática pero también otras manifestaciones atípicas como la presencia de tos como único síntoma.