Enf Pleura

Question 1

1. Respecto al derrame pleural, es FALSO:
2. El agente más típico causante de derrame pleural paraneumónico es S. pneumoniae.
3. El derrame pleural tuberculoso es la causa más frecuente de exudado en países subdesarrollados, suele ser unilateral y con glucosa menor de 50 mg/dl.
4. Cuando la glucosa es menor de 30 mg/dl, se debe sospechar una artritis reumatoide.
5. En el derrame pleural paraneumónico, predominan los neutrófilos; en el tuberculoso, los linfocitos.

Answer 1

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Tanto el derrame tuberculoso como el paraneumónico reúnen características de exudado. En el caso concreto de la tuberculosis, muchas características son compartidas con el derrame de la artritis reumatoide (ADA+, linfocitos, glucosa baja…). Sin embargo, en el caso del derrame reumatoideo el descenso de la glucosa es más pronunciado que en el tuberculoso, tal como menciona la respuesta 3. Por otra parte, es correcto que, en muchos países subdesarrollados, la causa más frecuente de exudado pleural es la tuberculosis.
La respuesta incorrecta es la 1, puesto que la aparición de derrame paraneumónico está más relacionada con las neumonías estafilocócicas y las producidas por H. influenzae.

Question 2

2. A los 7 días de sufrir un accidente de tráfico, un paciente comienza a notar disnea de esfuerzo. En la Rx tórax se observa un derrame pleural dere- cho sobre el que se realiza una toracocentesis diag- nóstica, obteniéndose los siguientes resultados: líquido de aspecto lechoso, LDH 275 U/L (LDH plasmática 350 U/L), proteínas 3,5 g/dL (proteí- nas plasmáticas 6,5 g/dL), citología negativa para células tumorales, colesterol 108 mg/dL, triglicéri- dos 170 mg/dL, ADA 30 U/L. Señale, de entre las siguientes, la afirmación correcta:
3. Hay que colocar un tubo de drenaje torácico.
4. Hay que realizar una biopsia pleural cerrada.
5. Hay que repetir la toracocentesis, porque los
   resultados no son concluyentes.
6. Hay que realizar una toracoscopia.
7. Hay que intervenir quirúrgicamente al paciente.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El quilotórax es la presencia de linfa en el espacio pleural. La causa más frecuente es la rotura del conducto torácico por un traumatismo o por una cirugía (como segunda causa hay que pensar en los tumores me- diastínicos, sobre todo el linfoma). Se diagnostica ante la presencia de quilomicrones en el líquido pleural o ante un nivel de triglicéridos en líquido pleural superior a 110 mg/ dL. Inicialmente el tratamiento es conservador, y consiste en la colocación de un tubo de drenaje torácico, a la espera de que el defecto del conducto torácico se resuelva por sí solo. Se pueden utilizar también medidas dietéticas (sustituir los lípidos de la dieta por triglicéridos de cadena media) y medidas farmacológicas (octreótido). El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes en los que no se consigue la resolución del quilotórax tras una semana de drenaje to- rácico.

Question 3

3.Paciente varón, de 24 años de edad, que consulta por cuadro de febrícula, astenia, sudoración nocturna y disnea progresiva de 2 semanas de evolución. En la Rx tórax se objetiva un derrame pleural derecho. La intradermorreacción de Mantoux (PPD) presenta, a las 72 horas, un diámetro transversal de induración de 15 mm. Los datos de la toracocentesis diagnóstica son los siguientes: líquido amarillento claro, proteínas 4,12 g/dL (proteínas plasmáticas 7 g/dL), LDH 450 U/L (LDH plasmática 350 U/L), células 4.300/ mL con un 85% de mononucleares, ADA 75 U/L, citología negativa para células tumorales. Señale la afirmación CORRECTA de entre las siguientes:
1. Se trata de un trasudado, por lo que se debe comenzar tratamiento diurético.
2. Se trata de una tuberculosis pleural. Se debe comenzar tratamiento específico.
3. Se trata probablemente de un derrame paraneumónico. Se debe comenzar tratamiento antibiótico empírico.
4. Se trata de un exudado de etiología no filiada. Se debe realizar una toracoscopia.

Answer 3

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El hallazgo de un exudado con predominio de linfocitos (mononucleares) y un ADA elevado es sugestivo de tuberculosis pleural, pero no es diagnóstico, dado que el ADA puede elevarse en otras causas de derrame pleural, por lo tanto en la mayoría de los casos es necesario recurrir a la biopsia pleural para el diagnóstico, donde encontraremos los cambios histológicos típicos de la tuberculosis (granulomas con necrosis caseosa). Sin embargo existe una situación específica en la que, sin necesidad de biopsia, se puede asumir el diagnóstico de tuberculosis pleural y, por tanto, iniciar tratamiento, y es en el caso de un paciente joven (

Question 4

4. Se consideran criterios de colocación de tubo de drenaje torácico, ante el diagnóstico de derrame pleural metaneumónico, todas las siguientes, EXCEPTO:
5. pH menor de 7,20.
6. Glucosainferiora100mg/mlenlíquidopleural.
7. Gram positivo.
8. Cultivo positivo.

Answer 4

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los criterios de drenaje en DP metaneumónico son los recogidos en las opciones 1, 3 y 4 (además de material purulento obtenido en la toracocentesis). La glucosa, como indicador de DP complicado, debe encontrarse en cifras inferiores a 60 mg/ml.

Question 5

5. Un varón de 63 años presenta fiebre, tos, expectoración herrumbrosa, dolor pleurítico en la región basal de hemitórax derecho y un infiltrado de características alveolares en LID. Inicia tratamiento con cefalosporinas de segunda generación, y a los 6 días comienza a presentar nuevamente fiebre, junto con disnea de moderados esfuerzos. La actitud a seguir será:
6. Es frecuente que en la primera semana de tratamiento de una neumonía existan episodios de empeoramiento clínico, por lo cual seguiremos con la misma pauta de tratamiento.
7. Se debe realizar Rx tórax y, en caso de que la disnea se deba a derrame pleural, haremos toracocentesis evacuadora paliativa.
8. Si existe derrame pleural, se realizará toracocentesis diagnóstica. En caso de que se trate de un exudado, se colocará drenaje torácico.
9. Si al realizar una Rx tórax se demuestra la presencia de un derrame pleural, se colocará drenaje torácico en caso de que la glucosa en líquido pleural sea

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El derrame pleural debe ser uno de los temas de alta prioridad en tu estudio de la asignatura. Suele aparecer en el MIR, en cualquiera de sus aspectos: características del líquido, etiología, tratamiento…
En este caso, nos centramos en un derrame paraneumónico, es decir, asociado a una neumonía bacteriana, bronquiectasias o absceso de pulmón, y que además representa la primera causa de exudado. Es importante saber cuándo está indicada la colocación de un tubo de drenaje: presencia de empiema (pus en la cavidad pleural), cultivo o gram del líquido positivos, glucosa en el líquido menor de 50mg/dL o pH menor de 7 (y 0.15 unidades por debajo del pH arterial). Conociendo esto, la clínica nos hace sospechar una complicación de la neumonía, seguramente un derrame, lo cual se debe confirmar con una Rx de tórax y si es así realizar una toracocentesis diagnóstica, no evacuadora paliativa (ésta se utiliza en relación con derrames neoplásicos que no responden al tratamiento del tumor primario, por eso la opción 2 es incorrecta). Aunque la primera parte de la opción 3 es adecuada, no siempre que se trate de un exudado hay que colocar un tubo de drenaje, por lo que la segunda parte es incorrecta. En cuanto a la opción 1, no describe correctamente la evolución normal de una neumonía.

Question 6

6. Acude a Urgencias un paciente diagnosticado de miocardiopatía dilatada de origen enólico. Refiere un cuadro de una semana de evolución de aumento progresivo de su disnea, ortopnea y disminución de la diuresis. En la exploración física se objetivan edemas maleolares bilaterales, ligera hepatomegalia y aumento de la onda de pulso venoso yugular. En la Rx tórax presenta un derrame pleural bilateral, en cantidad moderada. Indique cuál es la actitud MÁS adecuada:
7. Colocación de un tubo de drenaje torácico.
8. Realizar una toracocentesis diagnóstica.
9. Iniciar tratamiento diurético.
10. Realizar una toracoscopia.

Answer 6

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La insuficiencia cardiaca es la causa más frecuente de derrame pleural. En todo derrame pleural hay que realizar una toracocentesis diagnóstica, excepto cuando aparece en un paciente con datos clínicos claros de insuficiencia cardiaca, en cuyo caso hay que iniciar un tratamiento diurético y ver la evolución clínica y radiológica. Las situaciones que nos obligan a realizar toracocentesis diagnóstica incluso en el caso de que el derrame pleural aparezca en un paciente con clara insuficiencia cardiaca son las siguientes: 1) derrame pleural unilateral, 2) existencia de fiebre o dolor torácico, 3) falta de respuesta a un tratamiento correcto para la insuficiencia cardiaca.

Question 7

7. Acude a Urgencias un paciente diagnosticado de miocardiopatía dilatada de origen isquémico, con frecuentes episodios de insuficiencia cardiaca congestiva, en tratamiento crónico con furosemida y espironolactona. Refiere un cuadro de 3 días de evolución de ortopnea, disnea y edemas maleolares bilaterales. En la auscultación pulmonar se objetiva disminución del murmullo vesicular en ambas bases, y en la inspección se observa aumento de la presión venosa yugular. En el ECG se observa una fibrilación auricular a 124 lpm. La Rx tórax muestra un derrame pleural bilateral. Decide realizar una toracocentesis diagnóstica que arroja los siguientes resultados: líquido de aspecto claro, con 250 células/dL con 50% de linfocitos, LDH 130 U/L (LDH plasmática 350 U/L), proteínas 4,5 g/dL (proteínas plasmáticas 7,8 g/dL), pH 7.40. Señale, de las siguientes, la actitud que considera correcta:
8. El cociente de proteínas es > 0,5, por lo que se trata de un exudado.
9. A pesar de que el cociente de proteínas es > 0,5, se trata de un trasudado
10. Hay que medir el nivel de triglicéridos en líquido pleural.
11. Lo indicado es repetir la toracocentesis.

Answer 7

Rta 2
COMENTARIO: Un derrame pleural se define como exudado cuando cumple al menos uno de los criterios de Light (cociente de proteínas > 0,5, cociente de LDH > 0,6, LDH en líquido pleural superior a los 2/3 del límite superior de la normalidad de la LDH plasmática). En este caso se cumple el criterio del cociente de proteínas. Sin embargo los criterios de Light tienen una limitación, y es que hasta un 25% de los trasudados son falsamente identificados como exudados. Ante un paciente con una causa evidente de trasudado (como es este caso, en que el paciente está claramente en insuficiencia cardiaca) pero los criterios de Light nos indiquen un exudado, hay que calcular la diferencia entre las proteínas plasmáticas y las proteínas en líquido pleural. Si esa diferencia es mayor de 31 gr/L (3,1 gr/dL) entonces se puede ignorar la clasificación como exudado, porque en realidad de trata de un trasudado. En este paciente la diferencia es 3,3 g/dL, por lo que se trata de un trasudado. En los casos dudosos podemos realizar la determinación de péptido natriurético cerebral (pro- BNP) en líquido pleural, porque un nivel superior a 1.500 pg/mL es virtualmente diagnóstico de derrame pleural por insuficiencia cardiaca.

Question 8

8. Hombre de 84 años, con antecedentes de tabaquismo y de hepatocarcinoma tratado mediante alcoholización hace 7 días, que consulta en urgencias por fiebre de hasta 39oC con escalofríos, dolor pleurítico y síndrome tóxico. En la radiografía de tórax se aprecia una condensación pulmonar en lóbulo inferior izquierdo con broncograma aéreo sugestiva de neumonía, por lo que se decide ingreso y tratamiento antibiótico endovenoso. Inicialmente, el paciente experimenta una franca mejoría, pero al tercer día del ingreso presenta nuevamente fiebre de 38,3oC y un fuerte dolor pleurítico izquierdo, razón por la cual el médico de guardia solicita una nueva radiografía de tórax, en la que observa la condensación parenquimatosa anteriormente descrita y una lesión de márgenes obtusos, de nueva aparición posterior izquierda. ¿Cuáles son el diagnóstico y el tratamiento más adecuados ante la nueva situación del paciente?
9. Se trata de la progresión normal de la neumonía, y lo único que debemos hacer es esperar a que responda al tratamiento antibiótico.
10. Probablemente se trate de un derrame metaneumónico, que debe responder al tratamiento antibiótico.
11. Dados los antecedentes de tabaquismo del paciente, el infiltrado, inicialmente interpretado como una neumonía, podría resultar ser una neoplasia de pulmón, y esta nueva lesión, una metástasis pleural que deberíamos puncionar.
12. Puede tratarse de una neumonía complicada con un derrame; el líquido debería ser analizado por si es tributario de la colocación de un drenaje pleural.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
Comentario: Un caso clínico de dificultad media sobre una de las complicaciones de la neumonía: el derrame paraneumónico.
Se denomina así al que se asocia con infección bacteriana pulmonar no tuberculosa (una neumonía bacteriana, como en este caso). El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tienen derrame (su presencia se asocia con una mayor mortalidad).
En nuestro medio, el derrame paraneumónico es la causa más común de exudado. Siempre que se evalúe un paciente con neumonía, debe descartarse su presencia. La evolución que nos muestran en este caso es bastante típica. La neumonía responde favorablemente a los antibióticos y, a los pocos días, el paciente vuelve a empeorar y reaparece la fiebre. En estos casos, debe descartarse la presencia de esta complicación. En esta pregunta, debemos sospecharla, puesto que la radiografía de tórax nos habla de una nueva imagen en región posterior izquierda, compatible con derrame pleural. Recuerda que, para visualizar correctamente un derrame pleural, es muy conveniente una radiografía de tórax en decúbito lateral. Se considera no significativo si, en esta posición, la cantidad de líquido acumulada es menor de 10 mm, en cuyo caso no se realiza toracocentesis. Si excede de 10 mm, sí se realiza.

Question 9

9. Paciente de 85 años de edad, diagnosticado de EPOC muy grave (estadio IV de GOLD), con FEV1 del 23% del teórico, insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria, hipertensión pulmonar secundaria y una situación basal de disnea de mínimos esfuerzos. Es traído a Urgencias tras sufrir bruscamente empeoramiento de su disnea. En la exploración radiológica se observa un neumotórax derecho, colocándose un tubo de drenaje pleural tras el cual se consigue expansión pulmonar completa. Indique qué se debe realizar a continuación:
10. Toracoscopia quirúrgica, para resección de bullas, y pleurodesis.
11. Pleurodesis química a través del tubo de drenaje.
12. Toracotomía derecha, para resección de bullas.
13. Dado que es el primer episodio de neumotórax secundario, y se ha conseguido expansión pulmonar completa con el drenaje torácico, no
    está indicada ninguna otra medida terapéutica.

Answer 9

Respuesta correcta: 2.
Comentario: En el neumotórax espontáneo secundario se requiere, incluso tras el primer episodio, la realización de un procedimiento para prevenir la recurrencia. El procedimiento de elección es la toracoscopia con resección de bullas y pleurodesis. Sin embargo, en los pacientes que presentan un elevado riesgo quirúrgico (como es el caso que nos presentan) se puede sustituir por la realización de una pleurodesis química (generalmente con talco) a través del tubo de drenaje.

Question 10

10. 116. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta en relación con el quilotórax?
11. Es la causa más frecuente de derrame pleural
    en el neonato.
12. La causa más frecuente es la linfangioleiomiomatosis.
13. Es el derrame más frecuente en el contexto de la tuberculosis, siendo característico el aspecto lechoso y la presencia de cristales de colesterol.
14. Por el aspecto macroscópico, podría confundirse con el pseudoquilotórax, pero la duda puede ser resuelta determinando la presencia de quilomicrones, que sería sugestiva de este último.

Answer 10

Respuesta correcta: 1
Algunos datos sobre el quilotorax:
- Se produce por rotura del conducto torácico, acumulándose linfa en el espacio pleural.
- causas más frecuentes: traumatismos y tumores mediastínicos como el linfoma. Es la causa más frecuente de derrame pleural en el neonato.
- derrame de aspecto lechoso, con una concentración de triglicéridos mayor de 100 mg/dL.
- tratamiento: drenaje y nutrición parenteral total o rica en triglicéridos con ácidos grasos de cadena media, o bien tratamiento del tumor que lo esté produciendo.