EPOC

Question 1

1. Un paciente de 69 años de edad, fumador activo con IPA acumulado de 45, consulta por tos y expectoración crónicas de años de evolución, a lo que en los últimos 10 meses se ha unido disnea de grandes esfuerzos, lentamente progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos. Le realiza usted una espirometría, que muestra una FVC de 3450 ml (82%), FEV1 de 1840 ml (52%) y FEV1/FVC 0,53, con prueba broncodilatadora negativa. La analítica general, la Rx tórax y el ECG son normales. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico inicial?
2. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y tiotropio pautado.
3. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y fluticasona pautada.
4. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda e indacaterol pautado.
5. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y tiotropio pautado, junto con formoterol pautado.
6. Abandono de tabaco, pauta corta de corticoides orales y asociación pautada de salmeterol y
   fluticasona.

Answer 1

Respuesta 3
COMENTARIO: El tratamiento fundamental en la EPOC es el abandono del tabaco, que además es una de las pocas medidas que ha demostrado aumento de la supervivencia. El tratamiento farmacológico es necesario en aquellos pacientes que presentan síntomas significativos. Si el paciente refiere sólo síntomas intermitentes es suficiente con un tratamiento de rescate (generalmente beta- 2- agonista de acción corta a demanda), pero si existen síntomas continuos hay que añadir una tratamiento pautado, y la evidencia disponible en la actualidad recomienda utilizar como primera elección un anticolinérgico.

Question 2

2. A un paciente con EPOC tipo enfisema se le va a realizar una cirugía de reducción de volumen pulmonar. Sin embargo, a causa de una de las siguientes circunstancias, debe ser excluido de este tipo de cirugía:
3. Presión arterial pulmonar de 39 mmHg.
4. PCO2 de 55 mmHg.
5. Afectación predominante en lóbulos superiores.
6. Corticoterapia de 10 mg en días alternos.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En principio, la cirugía de reducción de volumen pulmonar, se reserva a determinados casos, como paso previo al trasplante. Esto es especialmente cierto si hay parte del parénquima pulmonar que pudiera estar inutilizando por compresión otras regiones (enfisema muy localizado, por ejemplo en vértices pulmonares). Por otra parte, la afectación de lóbulos superiores o la hipoventilación no serían contraindicaciones para el procedimiento. La corticoterapia a dosis tan bajas (10 mg/ día) tampoco supone un inconveniente. Sin embargo, la hipertensión pulmonar sí supondría un grave problema, ya que al resecar parte del parénquima, disminuye el lecho vascular del pulmón. Con esto, la hipertensión pulmonar empeoraría el cuadro, pudiendo incluso producir un cor pulmonale crónico.

Question 3

3. Un paciente de 35 años, fumador desde los 20, presenta disnea, y en su radiografía de tórax se aprecian signos de hiperinsuflación pulmonar. En relación a la enfermedad que podría presentar este paciente, indique la respuesta INCORRECTA:
4. El índice de Tiffeneau está disminuido.
5. El enfisema predomina sobre todo en los
   campos medios pulmonares.
6. El enfisema es predominantemente panacinar.
7. Los homocigotos SS no suelen desarrollar
   enfisema.

Answer 3

Rta 2
COMENTARIO: Lo que nos describen es un enfisema pulmonar en el contexto de un déficit de alfa- 1- antitripsina. De lo contrario, no cabría esperar un cuadro como éste en un paciente tan joven, por muy fumador que sea. La respuesta incorrecta, por lo tanto, sería la 2, ya que el enfisema predomina sobre todo en las bases y es panacinar, para afectar posteriormente a todo el pulmón.

Question 4

4. Acude a Urgencias un paciente de 75 años de edad, diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crónica. Refiere cuadro de 48 horas de evolución de aumen- to de su disnea hasta hacerse de reposo, aumento de la tos e incremento de su expectoración, que se ha vuelto purulenta. No refiere fiebre. En la aus- cultación pulmonar presenta roncus y sibilancias diseminadas. La Rx de tórax es normal. En la ga- sometría arterial basal se observa pH 7,38, PaCO2 55 mmHg, PaO2 51 mmHg, HCO3- 35. Indique cuál es la pauta terapéutica inicial más adecuada:
5. Oxigenoterapia al 28%, corticoides inhalados, ipratropio, salbutamol y amoxicilina-clavulánico.
6. Oxigenoterapia al 50%, corticoides sistémicos, ipratropio, salbutamol y amoxicilina-clavulánico.
7. Oxigenoterapia al 28%, salbutamol, corticoides
   sistémicos e ipratropio.
8. Oxigenoterapia al 28%, corticoides sistémicos,
   amoxicilina-clavulánico, salbutamol e ipratropio.
9. Oxigenoterapia al 50%, corticoides sistémicos,
   amoxicilina-clavulánico y salbutamol.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento básico de la agudización de EPOC es el uso de broncodilatadores de acción corta (be- ta2-agonistas y anticolinérgicos) junto con corticoides sis- témicos. Además será necesaria la oxigenoterapia siempre que exista insuficiencia respiratoria (inicialmente con una FiO2 baja en caso de que el paciente presente hipercapnia crónica). La antibioterapia empírica es necesaria siempre que se cumplan dos de los siguientes criterios: 1) aumento de la disnea, 2) aumento en el volumen de la expectoración, 3) purulencia de la expectoración.

Question 5

5. Qué afirmación es FALSA?
6. Una considerable mayoría de pacientes con EPOC tiene broncoespasmo.
7. Se valora el componente reversible del broncoespasmo mediante la espirometría pre y postbroncodilatación.
8. Los enfermos con broncoespasmo reversible son candidatos a la terapéutica broncodilatadora.
9. La ausencia de broncorreversibilidad contraindica
   el uso de broncodilatadores.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En el EPOC, siempre se deben usar broncodilatadores. Es cierto que la obstrucción bronquial no es reversible, como sí ocurre en el asma, pero aun así los broncodilatadores producen una mejoría sintomática. Por este motivo, aunque no reviertan la obstrucción, están indicados, especialmente los anticolinérgicos (tiotropio, ipratropio…). Piensa que, aparte de dilatar los bronquios, su carácter anticolinérgico tiende a disminuir las secreciones de las glándulas mucosas, cuya presencia y funcionalidad están muy aumentadas en la bronquitis crónica.

Question 6

6. Indique cuál de las siguientes es la indicación MENOS aceptada de ventilación mecánica no invasiva hospitalaria:
7. EPOC agudizada con acidosis respiratoria moderada.
8. Neumonía extensa con hipoxemia grave, sin hipercapnia.
9. Edema agudo de pulmón cardiogénico grave.
10. Enfermedad neuromuscular con fracaso
    respiratorio agudo.

Answer 6

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La ventilación mecánica no invasiva hospitalaria es una herramienta terapéutica muy importante en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda. En todas las situaciones que se mencionan en las respuestas ha demostrado su utilidad, sin embargo la más discutida es la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, aunque algunos estudios sugieren que pueda ser eficaz, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares y fiebre.

Question 7

7. Un paciente de 70 años, afecto de EPOC y clínicamente estable, acude a su consulta. Le comenta que su neumólogo de zona le ha pautado un nuevo tratamiento inhalado, en vez de otro anterior (no recuerda el nombre). Últimamente, no ha tenido ninguna reagudización de su enfermedad. No obstante, este nuevo tratamiento le produce tos y boca seca (como el que tomaba antes), pero está contento, ya que sólo tiene que utilizarlo una vez al día, mientras que el anterior tenía que emplearlo cada ocho horas, y a veces se le olvidaba usarlo. Señale la respuesta FALSA sobre este nuevo fármaco que toma:
8. Los dos fármacos a los que se refiere son broncodilatadores, pero su acción es lenta en comparación con el salbutamol.
9. Probablemente se refiere al formoterol, un agonista beta-2 de acción prolongada, que puede estar sustituyendo al salbutamol.
10. El nuevo fármaco es mucho más potente que el anterior, y más selectivo por los receptores muscarínicos del árbol traqueobronquial.
11. Estos fármacos mejoran la calidad de vida en los pacientes con EPOC, aunque no han demostrado prolongar la supervivencia.

Answer 7

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Los fármacos a los que hace referencia es a los broncodilatadores anticolinérgicos, siendo el antiguo bromuro de ipatropio y el nuevo tiotropio.
Recuerda de ellos que son fármacos muy útiles y potentes, con pocos efectos secundarios, que han demostrado una mejoría importante en la calidad de vida de los pacientes EPOC, aunque aún no hay datos que digan lo mismo sobre la supervivencia.
Yo: piensa que el hombre se toma un fármaco que dura 24 h (solo hay dos) el bromuro de tiotropio, un anticolinergico, mejor indicado en los EPOC que los agonistas adrenergicos. Y el indacaterol, un agonistas adrenergico que dura 24h. Hace referencia pues al tiotropio.

Question 8

8. Es traído a Urgencias un paciente con agudización de EPOC. En la exploración, el paciente está estuporoso y la gasometría arterial es la siguiente: pH 7,18; PaCO2 90 mmHg, PaO2 41 mmHg, HCO3 29 mEq/l. Indique cuál es la medida que deberá tomar en primer lugar:
9. Intubación y ventilación mecánica.
10. Ventilación mecánica no invasiva.
11. Corticoides inhalados.
12. Antibioterapia.

Answer 8

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La ventilación mecánica invasiva está indicada siempre que exista acidosis respiratoria grave (pH

Question 9

9. Señale la afirmación FALSA respecto al trasplante de pulmón:
10. Suele indicarse si FEV1 es menor del 25% del teórico.
11. Casi siempre suele ser unilateral.
12. En la EPOC, el trasplante aumenta la
    supervivencia.
13. La indicación más frecuente, en general, es el
    EPOC tipo enfisema.

Answer 9

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El trasplante pulmonar es un tema absolutamente accesorio para el examen MIR. Céntrate en temas más importantes y no utilices mucho tiempo en éste. Para indicar un trasplante de pulmón, la función respiratoria del paciente debe estar lo suficientemente deteriorada como para que los potenciales beneficios superen a los riesgos (por eso el FEVI debe ser menor del 25% del teórico). La mayoría de las veces se hace unilateral, aunque existen patologías en las que se realiza preferentemente un trasplante bipulmonar (fibrosis quística) e incluso cardiopulmonar (hipertensión pulmonar primaria). Es cierto que la indicación más frecuente para trasplante unipulmonar es el EPOC tipo enfisema pero no se ha demostrado que esto prolongue la supervivencia en el EPOC (respuesta falsa). Las únicas medidas que han demostrado prolongar la supervivencia en un paciente con EPOC son el abandono del tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria, cuando está indicada.

Question 10

10.Una de las siguientes características fisiopatológicas y clínicas es más propia del enfisema que de la bronquitis crónica:
1. Hipertensión pulmonar en reposo.
2. Hematocrito elevado.
3. Descenso de la capacidad de difusión de CO.
4. Roncus y sibilancias en la auscultación
pulmonar.

Answer 10

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El descenso de la capacidad de difusión del CO es más tipica del enfisema, debido a la destrucción de los vasos alveolares, que no existe en la bronquitis crónica. El resto de alteraciones indicadas entre las respuestas son más frecuentes en los pacientes tipo bronquitis crónica.
TABLA COMPARATIVA EPOC ENFISEMA VS BQ

Question 11

11. Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 55 años, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Desde los 15 años, había fumado un promedio de 20 cigarrillos al día (40 paquetes- año). El síntoma fundamental es la tos, con expectoración abundante, especialmente por las mañanas. Esto lleva ocurriéndole varios años y, según dice, raro es el día que no expectora al despertarse. En la exploración física destacan abundantes roncus en la auscultación y edemas hasta los tobillos. ¿Cuál de las siguientes actuaciones considera FALSA en este paciente?
12. Es probable que exista cor pulmonale crónico.
13. En este paciente no son aconsejables los
    diuréticos.
14. Si el paciente tuviera enfisema en vez de
    bronquitis crónica, la auscultación sería
    diferente.
15. En el hemograma, no sería sorprendente
    encontrar un aumento del valor HCTO.

Answer 11

Respuesta correcta: 2
Comentario: Aunque el uso de diuréticos no cambiará el pronóstico del paciente a largo plazo, en este paciente sí que tendrían su utilidad para el tratamiento de los edema. Como sabes, este grupo de fármacos se utiliza mucho en la insuficiencia cardíaca, aliviando los edemas cuando es derecha, y la disnea si es izquierda

Question 12

12. Un paciente con diagnóstico de EPOC ingresa con descompensación de su situación basal, y a las pocas horas del inicio de la oxigenoterapia en bajas concentraciones, le encontramos en un estado de somnolencia progresiva. De las siguientes actitudes, indique la correcta en este caso:
13. Indicar la administración de oxígeno en altas concentraciones.
14. Cambiar el antibiótico previamente instaurado.
15. Si no se habían indicado corticoides sistémicos,
    incluirlos en el tratamiento.
16. Instaurar la ventilación mecánica.

Answer 12

Respuesta correcta: 4.
Comentario: En un paciente sano, el centro respiratorio funciona gracias a la hipercapnia. Cuando no se ventila lo suficiente, aumenta la PaCO2 y la respuesta del mismo es la hiperventilación. Sin embargo, en el paciente EPOC es distinto, ya que su centro respiratorio se “acostumbra” a trabajar con altas cantidades de CO2. Por ello, con el paso del tiempo, deja de ser estímulo. Como consecuencia de ello, en el paciente EPOC el estímulo ventilatorio no es la hipercapnia, sino la HIPOXEMIA. Esto plantea un problema importante. Cuando el EPOC se reagudiza, nos vemos obligados a darle oxígeno, por la mayor hipoxemia que se produce… Pero darle oxígeno en exceso haría que el centro respiratorio dejase de ventilar, por lo que siempre debemos emplear las concentraciones mínimas imprescindibles. En el paciente de la pregunta, como ya estábamos usando bajas concentraciones y ha comenzado a hipoventilar (de ahí su somnolencia progresiva), el siguiente paso sería la ventilación mecánica, porque ya no se le puede bajar el oxígeno.

Question 13

13. Paciente de 70 años de edad, con antecedentes personales de HTA, ex fumador, pero con hábito tabáquico de un paquete y medio diario durante 40 años, que acude a la consulta por expectoración hemoptoica. Tras los diferentes estudios de imagen (Rx simple: masa pulmonar en LSI; TAC: lesión focal en el segmento apical del LSI de 3,2 x 2,2 x 2,5 cm; estudio de extensión negativo) y la realización de una fibro-broncoscopia, se diagnostica al paciente de adenocarcinoma broncogénico en estadio clínico T1 N0 M0. En la espirometría encontramos una FEV1 de 2390 ml (93%), una FVC de 3800 ml (95%) y una DLCO de 63%. En base a todos los criterios, se decide realizar una resección pulmonar como parte del tratamiento. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, relacionadas con la valoración y cuidados perioperatorios del paciente sometido a cirugía de resección pulmonar, NO es cierta?
14. En un paciente con EPOC tipo enfisema, la aparición de hipertensión pulmonar constituye un criterio para indicar cirugía de resección pulmonar.
15. Si el FEV1 (volumen espirado forzado en un segundo) posoperatorio predecible es menor o igual que 800 cc, el riesgo de padecer complicaciones pulmonares es muy elevado y contraindica la cirugía de resección pulmonar.
16. Es de vital importancia en el devenir del postoperatorio la fisioterapia respiratoria pre y postoperatoria, así como la deambulación precoz.
17. Los pacientes con trastornos restrictivos toleran mejor esta cirugía que los que presentan alteraciones obstructivas.

Answer 13

Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta muy difícil sobre un tema muy concreto. La hipertensión pulmonar no es una indicación de resección pulmonar en EPOC. Dentro de estos pacientes, los que más se benefician son los que presentan grandes bullas. Si realizásemos esta intervención en pacientes con hipertensión pulmonar, ésta podría agravarse, porque la resección pulmonar implica disminuir el lecho vascular del circuito pulmonar.

Question 14

14. Tras establecer en un paciente la EPOC como diagnóstico de sospecha, se realiza una espirometría que muestra los siguientes valores: IT 57%; VEMS 1855 ml(45%), CPT 92% y su afectación clínica estimada por CAT es de 8. Sólo ha presentado una agudización en el último año. ¿En qué categoría situaría a este paciente?
15. EPOC A.
16. EPOC B.
17. EPOC C.
18. EPOC D.

Answer 14

Respuesta correcta: 3
Es una pregunta relativamente sencilla pues una vez que confirmamos que el diagnóstico de sospecha es la EPOC, solo nos queda valorar la gravedad en base a los tres parámetros que nos aportan: Clínica según escala de valoración CAT, Grado de obstrucción según el VEMS estimado en espirometría y el grado de agudización en base a la historia clínica o el VEMS. En este caso analizando cada uno de ellos concluimos que el paciente corresponde al EPOC C.