TEP Flashcards
1
Q
Definição de TEP
A
- Presença de trombos que obstruem artérias pulmonares
- Incidência aumenta com a idade
- Grande maioria dos trombos é originada pela TVP
2
Q
Fisiopatologia da TEP
A
- Geralmente TVP leva a formação de trombos/êmbolos em MMII (veias íleo-femorais), pode correr também em MMSS, mas é mais raro. Esses êmbolos pega a circulação pulmonar e vão p/ os pulmões, levando a obstrução da artéria pulmonar
- Essa obstrução leva a diminuição da pré-carga e na liberação de mediadores inflamatórios que levam a vasoconstrição e a resistência pulmonar
- VD tenta compensar essa vasoconstrição pulmonar p/ manter o débito cardíaco
- Fibras cardíacas podem abrir/rasgar levando a dilatação da câmara direita, podendo até mesmo deslocar o septo interventricular
- A hipertensão pulmonar pode permanecer mesmo após o tratamento do episódio agudo, sendo assim uma complicação
-
É necessária a aparição de um dos elementos presentes (1 ou mais) na Tríade de Virchow:
- Estase venosa
- Lesão endotelial
- Estado de hipercoagulabilidade
3
Q
Explique a Tríade de Virchow
A
-
Tríade de Virchow:
- Estase venosa
- Lesão endotelial
- Estado de hipercoagulabilidade
4
Q
Fatores de risco da TEP
A
- Obesidade
- Tabagismo
- DPOC
- CÂ
- ICC
- IAM
- Gravidez
- ACO
- Terapia de reposição hormonal
- Cirurgia nos últimos 3 meses
- Trauma
- Imobilização
- Idade > 40 anos
- TEV prévia
- Trombofilias
- Quimioterapia
- Varizes em MMII
- Doença mieloproliferativa
5
Q
Diferença de TEP provocada p/ não provocada
A
-
TEP provocada:
- Etiologia foi causada por alguma situação recente no período de 6 a 12 semanas
- Ex. cirurgia recente, fratura de fêmur, imobilização
-
TEP não provocada:
- Não se sabe a etiologia do TEP
- Ex. pcte previamente hígido, sem comorbidades, evolui com quadro agudo de tep
6
Q
Tipos de TEP
A
-
TEP maciça:
- Pcte hemodinamicamente instável
- PAS < 90 mmHg
-
TEP submaciça:
- Pcte está estável, todavia apresenta disfunções miocárdicas no ecocardiograma (disfunção de VD, áreas de hipocinesia)
-
TEP não maciça:
- Pcte estável e sem alterações miocárdicas
7
Q
Quadro clínico da TEP
A
- Sintomatologia é inespecífica
-
Tríade clássica da TEP:
- Taquipneia
- Hemoptise
- Dor pleurítica
-
Sinais e sintomas:
- Dispneia
- Dor pleurítica
- Tosse associada ou não a hemoptise
- Taquipneia
- Crepitações
- Taquicardia
- Síncope
- Ansiedade
- Diminuição do nível de consciência
- Sinais de instabilidade
- Edema assimétrico em MMII
- Distensão jugular
8
Q
Escore de Wells
A
- Escore de Wells
- TVP ou TEP prévios+1,5
- FC >100/min+1,5
- Cirurgia recente ou imobilização+1,5
- Sinais clínicos de TVP+3
- Diagnóstico alternativo menos provável que TEP+3
- Câncer+1
- Hemoptise+1
- PROBABILIDADE
- Baixa0-1
- Intermediária2-6
- Alta >7
9
Q
Exames complementares para TEP
A
-
Gasometria arterial:
- Hipoxemia, hipocapnia ou hipercapnia são achados inespecíficos
-
D-dímero:
- Produto da degradação da fibrina
- Utilizado pelo seu lato valor preditivo negativo
- Se d-dímero negativo podemos excluir TEP
- Se d-dímero positivo não podemos afirmar ainda que é TEP
- D-dímero pode estar aumentado por outras causas, ex. gravidez e envelhecimento
- D-dímero negativo: TEP excluído
- D-dímero positivo: Cintilografia ou AngioTC
-
RX de tórax:
- Sinal de Westmark: áreas de hipoperfusão pulmonar
- Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar
- Sinal de Haptom: alteração clássica da TEP no RX, corresponde a área de infarto ou hemorragia pulmonar
-
ECG:
- Pode se apresentar normal ou com achados inespecíficos (ex. taquicardia sinusal e alterações no segmento ST)
-
Ecocardiograma:
- Auxilia na estratificação do pcte pós-TEP
- Avaliar disfunção em VD
- Transesofágico possui maior sensibilidade e especificidade
-
Cintilografia ou AngioTC:
- Alta probabilidade clínica + alta probabilidade cintilográfica/angiotc = TEP
- Baixa probabilidade clínica + cintilográfica/angiotc normal = excluir TEP
- Baixa ou intermediária probabilidade cintilográfica/angiotc = devemos pedir outro exame como ex. doppler venoso de MMII
- AngioTC é um exame não invasivo que permite a visualização dos trombos, não é padrão ouro, mas é o de escolhe
-
Arteriografia pulmonar:
- Exame invasivo
- Padrão-ouro para diagnóstico de TEP
- Reservado p/ casos em que outros métodos não confirmaram TEP e a suspeita clínica de TEP permanece alta
-
Doppler de MMII:
- Se doppler de MMII sugestivo de TVP: tratar como TEP
- Se doppler de MMII negativo para TVP: considerar ecocardiograma transesofágico ou arteriografia pulmonar (padrão-ouro para TEP) p/ diagnóstico de TEP
10
Q
Tratamento de TEP p/ pcte estável
A
- Importante saber que os anticoagulantes não degradam os trombos já formados, mas atuam impedindo a formação de novos trombos
- Deve ser anticoagulado de imediato, mesmo que o diagnóstico não esteja fechado
-
HBPM (heparina de baixo peso molecular):
- Não é necessário o acompanhamento por exames complementares p/ avaliar sua atividade anticoagulante
- Deve ser evitada em pacientes com disfunção renal grave
-
HNF (heparina não francionada):
- Deve-se realizar o controle com Coagulograma pelo TPPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado)
-
Anticoagulantes orais:
-
Cumarínicos (ex. mareven, varfarina)
- Devem ser evitados na gestação
- Evitar consumo de alimentos ricos em vitamina K
- Fazer controle de RNI de 15/15 dias
-
Inibidor do fator X (ex. xarelto, rivaroxabana)
- Não apresenta interação com os alimentos, não é preciso de exames para acompanhar sua atividade anticoagulante
-
Cumarínicos (ex. mareven, varfarina)
- Caso TEP seja de origem não provocada: anticoagulação por tempo indeterminado
- Caso TEP seja de origem provocada: anticoagulação por 3 meses
11
Q
Tratamento de TEP p/ pcte instável e cite as contraindicações p/ a respectiva terapia
A
- Preconizado uso de trombolíticos
- Janela terapêutica é de 14 dias
-
São contraindicações absolutas:
- AVE hemorrágico
- AVE isquêmico < 3 meses
- Neoplasia intracraniana
- Mal-formações arteriovenosas
- Sangramento ativo
- Suspeita de disseção de aorta
- Trauma fechado de face ou crânio < 3 meses
- Estreptoquinase, alteplase e ativador de plasminogênio tecidual
- Embolectomia = pcte com alguma contra indicação
- Fazer anticoagulação
12
Q
Achado mais comum no ECG
A
- O achado mais comum é a taquicardia sinusal e alterações não específicas de segmento ST e onda T
- RX de tórax
- Achados não específicos
- Útil p/ avaliação de diagnósticos diferenciais
13
Q
Conduta inicial p/ pcte sem instabilidade hemodinâmica
A
PROBABILIDADE BAIXA/INTERMEDIÁRIA OU IMPROVÁVEL DE TEP
- Solicitar d-dímero
- Se d-dímero negativo = não tratar
- Se d-dímero positivo = solicitar angioTC
- Se angioTC negativa = não tratar
- Se angioTC positiva = tratar como TEP
PROBABILIDADE ALTA OU PROVÁVEL DE TEP
- Solicitar angioTC
- Se angioTC negativa = não tratar
- Se angioTC positiva = tratar como TEP
14
Q
Conduta inicial p/ pcte com instabilidade hemodinâmica
A
REALIZAR ECOCARDIOGRAMA
- Se disfunção de VD = realizar AngioTC
- Se angioTC não estiver disponível = tratar como TEP de alto risco
- Se angioTC positivo = tratar como TEP de alto risco
- Se angioTC negativo = procurar outras causas de choque/instabilidade
- Se não tiver disfunção de VD = procurar outras causas
15
Q
Conduta p/ pcte com TEP confirmado
A
SOLICITAR ANTICOAGULAÇÃO
- Se tiver instabilidade hemodinâmica = alto risco = terapia de reperfusão/suporte hemodinâmico
- Se não tiver instabilidade hemodinâmica = verificar sinais clínicos de gravidade do TEP (PESI), comorbidade grave ou disfunção de VD em eco
- Se sim = risco intermediário = internação
- Se não = risco baixo = se não tiver outro motivo de hospitalização, com fácil acesso a cuidados médicos e suporte familiar = alta precoce, tratamento domiciliar
16
Q
Medicações p/ anticoagulação parenteral no TEP
A
- HBPM (enoxaparina) = 1mg SC 12/12h (ou 1,5mg SC 1x ao dia)
- HNF = bolus EV 80 UI/kg seguido de 18 UI/kg/h
- Fondaparinux = 5 mg (<50kg), 7mg (50 a 100kg), 10mg (>100kg) SC 1x ao dia
17
Q
Medicações p/ anticoagulação oral no TEP
A
- AVK (warfarina): 5 a 50mg/dia
- NOACs: ex. apixabana 10mg VO 2x/dia por 7 dias > depois 5mg VO 2x dia
19
Q
Contraindicações da trombólise
A
- AVC hemorrágico prévio
- AVC isquêmico nos últimos 6 meses
- Neoplasia SNC
- Trauma ou cirurgia nas últimas 3 semanas
- Sangramento ativo
- Diátese hemorrágica
