Provinha 4

Question 1

Definição de cetoacidose diabética (CAD)

Answer 1

CAD é um distúrbio metabólico caracterizado por:

Hiperglicemia
Cetonemia e/ou cetonúria
Acidose metabólica

Representa uma das complicações agudas do DM1

Ocorre em 30% dos adultos

Ocorre em 15 a 70% das crianças e adolescentes no momento do diagnóstico

É a principal causa de óbito em diabéticos com menos de 24 anos

Question 2

Fisiopatologia da CAD

Answer 2

CAD é uma alteração complexa do metabolismo da glicose e dos ácidos graxos

Manifestações clínicas e laboratoriais na CAD decorrem da deficiência absoluta ou relativa de insulina associada a aumento dos hormônios contra-reguladores (ex. glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento)

Esses hormônios costumam estar aumentados em situações de:

1) Estresse (ex. infecção), sendo um dos principais precipitantes da CAD em DM
2) Hiperglicemia, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos básicos mantém elevada a liberação destes hormônios contrarreguladores, piorando a hiperglicemia

A manutenção deste estado hiperglicêmico leva a desvio de água do meio intracelular para o extracelular, glicosúria e marcadas perdas urinárias de eletrólitos, provocando hipovolemia

Ademais, a superprodução e não utilização de acetoácidos causam perda de bicarbonato, levando à acidose metabólica

Question 3

Fatores clínicos e sintomas da CAD

Answer 3

CAD possui evolução rápida, cerca de 24 horas

Costuma estar presente no diagnóstico de DM1

Primeiros sintomas:
o	Poliúria
o	Polidipsia
o	Perda de peso
o	Náuseas
o	Êmese
o	Dor abdominal
o	Hiperventilação (respiração de Kussmaul, respirações profunda, ofegante)

Com a piora da hiperglicemia surgem sintomas neurológicos, que podem progredir para:
o	Letargia
o	Déficits focais
o	Obnubilação
o	Coma

Question 4

Primeiros passos na emergência da CAD

Answer 4

1) Levar pcte para o box de emergência
2) Estabilizar via aérea, respiração e circulação do pcte
3) Obter acesso venoso com o maior calibre que o pcte suportar (> 16)
4) Monitorização cardíaca
5) Capnografia
6) Oximetria de pulso
7) Monitorar glicose sérica de 1/1h
8) Monitorar eletrólitos, osmolaridade plasmática, pH venoso 2/2h ou 4/4h até que o pcte fique estável
9) Determinar e tratar algum fator precipitante da CAD, por ex.:
o Pneumonia
o Infecção urinária
o Isquemia miocárdica
10) Solicitar vaga em UTI

Question 5

Critérios diagnósticos da CAD

Answer 5

Glicemia: > 250
pH: < 7,3
Bicarbonato: < 15
Cetonemia ou cetonúria

Question 6

Critérios diagnósticos do EHH

Answer 6

Glicemia: > 600
pH: > 7,3
Osmoloridade sérica: > 320

Question 7

Avaliação inicial completa da CAD e o que checar?

Answer 7

1) Anamnese
2) Exame físico
3) Exames complementares
o HMC
o Na, K, Cl, Mg
o Ur, Cr
o Glicemia
o Gasometria
o EAS
o Cultura
o ECG
o RX tórax PA e perfil

4) Checar:
o	Eletrólitos
o	Ur, Cr
o	Gasometria venosa
o	Glicemia

Question 8

Controle na CAD

Answer 8

1) HGT (teste de glicose) 1/1h
2) Gasometria venosa de 2/2h a 4/4h
3) Eletrólitos (Na e K) de 2/2h a 4/4h
4) Balanço hídrico

Question 9

Valores de referência de Na, K e pH

Answer 9

Na: 135 a 145 mEq/L
K: 3,5 a 5,5 mEq/L
pH: 7,35 a 7,45

Question 10

Pilares do tratamento da CAD

Answer 10

1) Hidratação inicial
2) Fluídos EV
3) Potássio
4) Insulina
5) Reposição de bicarbonato
6) Critérios para suspender insulina em BIC na CAD
7) Prescrição após suspender BIC

Question 11

Hidratação na CAD

Answer 11

Reposição volêmica inicial:

SF 0,9% 1 a 1,5L (20ml/kg) na 1ª hora

Question 12

Fluídos EV na CAD

Answer 12

1) Choque cardiogênico:

Avaliar possibilidade de cateter de Swan-Ganz

2) Choque hipovolêmico:

SF 0,9% 1L/h até estabilização

3) Hipotensão leve/normotensão:

Se Na > 135
NaCl 0,45% 250 a 500ml/h

Se Na < 135
SF 0,9% 250 a 500ml/h

Question 13

Potássio na CAD

Answer 13

1) K < 3,3
o Não fazer insulina
o Fazer KCl 19,1% 1 AMP EV em 500 ml de SF em 1h
o Medir potássio após infusão

2) K > 5,2
o Fazer insulina
o Não fazer K
o Checar K de 2/2h

3) K entre 3,3 e 5,2:
o	Fazer insulina
o	KCl 19,1% 1 AMP em cada litro de soro infundido
o	Manter K entre 4,0 e 5,0
o	Checar K de 4/4h

Question 14

Insulina na CAD

Answer 14

1) Só iniciar após checar K > 3,3
2) Insulina R em bolus EV 0,1UI/kg em seguida iniciar Insulina R em BIC EV 0,1UI/kg/h
3) Observar queda da glicemia

Redução da glicemia < 50 mg/dl/h:
o Dobrar a dose de infusão

Redução da glicemia entre 50 e 70 mg/dl/h:
o Manter a infusão

Redução da glicemia > 70 mg/dl/h:
o Reduzir a infusão em 50%

3) Monitorizar HGT de 1/1h visando queda de glicemia de 50 a 70 mg/dl/h
4) Continuar com infusão de insulina até que a cetoacidose esteja resolvida para somente depois iniciar insulina subcutânea

Question 15

Reposição de HCO3 na CAD

Answer 15

1) pH > 6,9
o Não administrar bicarbonato

2) pH < 6,9
o 100 ml (100 mEq) de HCO3 em 400 ml AD
o Infusão de 2 horas
o Repetir de 2/2h até pH > 7

Question 16

Quando a glicemia atingir 200mg/dl na CAD

Answer 16

1) Trocar soro para NaCl 0,45% c/ glicose (1L SG5% + 22ml NaCl 20%)
2) Manter a 150 a 200 ml/h
3) Reduzir BIC insulina p/ 0,02-0,05 UI/kg/h para assim manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl

Question 17

Critérios para suspender insulina em BIC na CAD

Answer 17

1) Glicemia: < 200 mg/dl
2) pH: > 7,3
3) Bicarbonato: > 15
4) Pcte alerta e aceitando VO

Question 18

Critérios de resolução da CAD

Answer 18

Glicemia: < 200 mg/dl + 2 dos seguintes:

o pH: > 7,3
o Bicarbonato: > 15 mEq/L
o Ânion-Gap < 12 mEq/L

Question 19

Após suspender insulina em BIC

Answer 19

1) Prescrever dieta VO
2) Administrar insulina R 10UI SC

3) Esperar 1 a 2 horas para
desligar bomba de insulina

4) Após isso
5) Administrar insulina NPH 0,6UI/kg SC divididos em 2 doses (ao acordar e às 22h) ou reiniciar esquema de NPH utilizado previamente
6) Encaminhar para endocrinologia