Tema 8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LEUCOPENIAS. Flashcards
CAUSAS DE LEUCOPENIAS:
INFECCIÓN MUY GRAVE: Se asocia con leucopenia. Una infección que se acompaña con leucopenia pasa inmediatamente a ser grave. Es un caso de urgencia.
TOXICIDAD POR FÁRMACOS: aquí también podría entrar la quimioterapia.
AUTOINMUNIDAD: enfermedades autoinmunes. reacciones de inmunidad frente a fármacos.
APLASIA MEDULAR: por quimioterapia o radiaciones.
Subtipos de leucopenias:
NEUTROPENIA
LINFOPENIA
NEUTROPENIA
Se diagnostica cuando la cifra absoluta de neutrófilos desciende por debajo de los 1.800/mm3.
2.1.- Clasificación de las neutropenias según su gravedad clínica: En función del recuento de neutrófilos.
2.2.- Clasificación de las neutropenias según su etiología y fisiopatología.
A) Secundarias. a un proceso no hematológico o inmunológico
B) Primarias de origen hematológico creo.
Clasificación de las neutropenias según su gravedad clínica:
- Neutropenia LEVE, cuando la cifra absoluta de neutrófilos se halla entre 1.000 y 1.800 elementos/mm3.
- Neutropenia MODERADA de 500 a 1.000 granulocitos/mm3.
- Neutropenia GRAVE por debajo de los 500 granulocitos/mm3. Entonces en este caso se denomina agranulocitosis porque hay una pérdida masiva de granulocitos. Esto implica un riesgo grande de infección sobre todo a nivel pulmonar, de pulmonía. Esto es muy importante tenerlo en cuenta pq cuando se da quimioterapia el día que se administra quimioterapia es obligado hacer un análisis de sangre y hacer un recuento de neutrófilos, si esto indica que hay una neutropenia moderada o grave no hay que dar quimio se tiene que esperar una semana y si sigue siendo neutropenia moderada o grave no se da la quimio, pq si la damos se va a estropear más la médula ósea, entonces riesgo de neumonía en una persona con cáncer, pq pasaría de tenerlo moderado a grave. Si la neutropenia es leve ya va a juicio del oncólogo el dar la quimio o no.
Clasificación de las neutropenias SEGÚN SU ETIOLOGÍA y FISIOPATOLOGÍA
a) Neutropenias secundarias:
Por disminución de la producción de neutrófilos: Médula hipoplásica o aplásica. La diferencia entre estas dos es que hay aplasia medular cuando el descenso de células afecta a todas las poblaciones celulares, a todas las series celulares sanguíneas, afecta a leucocitos, plaquetas y eritrocitos. Hay un descenso de todas las poblaciones celulares, hay una destrucción generalizada. En la hipoplasia celular solo se afecta a una población, y lo habitual es que solo se afecte a la serie blanca, en concreto a una población por ejemplo linfocitos.
Neutropenia aguda por hipersensibilidad a fármacos:
Independiente de la dosis.
Tras unos 8 días de tomar la medicación, o cuando se repite el tratamiento. Es una reacción de hipersensibilidad. Esta reacción puede provocar una neutropenia grave. Si se da tratamiento a un paciente y empeora el estado a la semana, debe hacerse un análisis de sangre para descartar que haya una anemia grave. Se debe parar el tratamiento inmediatamente.
Es aguda, y aparece a la semana de tratamiento o al repetirlo
Neutropenia crónica por citotoxicidad de fármacos o radiaciones: esta es la aplasia medular. Se debe a quimioterapia, fármacos citostáticos cuyo efecto no es selectivo sobre células tumorales sino que afecta a células de la granulopoyesis que deben ser muy activas y son muy sensibles a los citostáticos.
Relacionada con la dosis. Es crónica.
Se presenta al cabo de semanas o meses de tratamiento con:
Indometacina. Aquí se inhibe la proliferación de los neutrófilos y leucocitos pudiendo provocar una disminución de los.
Fármacos citostáticos.
Radiaciones ionizantes. Es muy raro, y la radioterapia podría producirlo pero solo en algunos casos de cáncer de hueso cuando se da una irradiación en el hueso de la médula ósea, pero es muy raro.
Neutropenia por deficiencia en vitamina B12 y/o ácido fólico: Anemia megaloblástica. En este caso se frena la producción celular Pq hay una disminución en la síntesis de ADN.
Neutropenia de la anorexia nerviosa. Esta es por un defecto de la ingesta de proteínas, aparte de que hay un componente nervioso, el sistema nervioso afecta al sistema inmunitario entonces una depresión produce una inmunodepresión así que el componente depresivo junto con la falta de ingesta de proteínas puede provocar una falta de proliferación de neutrófilos.
tmb podríamos incluir las neutropenias por una malnutrición crónica.
Por exceso de destrucción de neutrófilos:
Neutropenias infecciosas:
Infecciones víricas. (si cursa de neutropenia + linfocitosis = grave, creo)
Infecciones bacterianas: (estas son las graves pq las bacterias provocan neutrofilia, la exc son la fiebre tifoidea en algunos casos se acompaña de neutropenia (grave))
Fiebre tifoidea.
Infecciones graves: Mal pronóstico si se presenta después de neutrofilia.
si es bacteriana requiere la admin IV de un nsq de manera urgente para evitar la septicemia
infecciones bacterianas deben cursar con neutrofilia y si hay neutropenia suelen ser graves. con algunas exc: la fiebre tifoidea, tuberculosis, infecciones graves. en general una ifneccion abcteriana que cursa con neutropenia se considera grave.
si hay una infección y se acompaña de linfocitosis pero no de neutropenia no es grave. el problema es cuando van juntas creo.
Neutropenia de enfermedades autoinmunes (las no infecciosas):
Lupus eritematoso.
Artritis reumatoide.
El mecanismo no está muy claro por el cual hay una mayor destrucción de neutrófilos. Cuando hablamos de mayor destrucción de neutrófilos quiere decir que disminuye su vida media. En todos estos casos una infección el aumento de la fagocitosis, va a acortar la vida media de los neutrófilos y la med osea deberian de reponerlos y si no ocurre eso ya se produce la neutropenia creo. La fagocitosis exige digestión del agente invasor, oxidación del agente invasor etc y todo eso acorta la vida del neutrófilo creo esto no muy claro.
Ahora en las autoinmunes se cree que es un mecanismo más complejo pero puede ser que tmb sea por un aumento de la fagocitosis por parte del neutrófilo.
b) Neutropenias primarias: congénitas. (cuando la causa es hematológica)
Son raras. Asintomáticas. 4500-12000 es el rango normal para adultos en la población española en otros países puede variar.
Neutropenia de Kostmann: Agranulocitosis genética infantil grave. Recuento inferior a 500/mm3. actualmente se les da factores de crecimiento de estimulación de colonias de granulocitos creo. morían por neumonías. Esta es la más grave. pq cuando hay agranulocitosis hay menos de 500 neutrófilos por mm3 y se acompaña con riesgo de neumonía. Actualmente con factores de estimulación de las colonias que estimulan la proliferación de las neutrófilos se están rescatando estos casos raros, el pronóstico es mucho mejor que hace unos años donde era fatal.
En este grupo también nos encontramos los síndromes mielodisplásicos. En los cuales hay una proliferación neoplásica que desplaza el tejido hematopoyético normal y entonces hay menos en sangre.
solo ha comentado las congénitas. pero existen algunas adquiridas como las preneoplasicas o las otras ?????? preguntar.
en caso de los síndromes mielodisplásicos son neutropenias primarias pq el origen es hematológico y son adquiridas.
ANORMALIDADES DE GRANULACIÓN
a) SÍNDROME DE CHÉDIAK-HIGASHI:
b) ANOMALÍA DE ALDER-REILLY:
a) SÍNDROME DE CHÉDIAK-HIGASHI:
FUSIÓN ESPONTÁNEA DE LOS GRÁNULOS APARECIENDO GRANDES LISOSOMAS
Trastorno autosómico recesivo raro.
Neutropenia por destrucción temprana de neutrófilos en la médula ósea. su vida media se acorta tanto que incluso se van muriendo en la propia médula ósea generando una inmunodeficiencia.
Infecciones recurrentes en piel y vías respiratorias.
Los neutrófilos normales tienen gránulos muy abundantes y pequeños, cuando se produce este síndrome se produce la fusión de los gránulos de los neutrófilos que son como lisosomas pq tienen enzimas digestivas entonces cuando se fusionan forman grandes gránulos que tienen un defecto, son permeables. Entonces las enzimas digestivas que deberían de estar localizadas solo dentro de los gránulos se liberan al citoplasma.
En el síndrome, se produce la fusión de gránulos, aparecen grandes lisosomas que van a liberar sus enzimas digestivas y eso acorta su vida provocando la neutropenia.
Se pueden observar gránulos oscuros que se puede confundir con un basófilo. Hay que estar preparado para estas alteraciones. Los gránulos oscuros que no son de basófilos sino que son de neutrófilos.
b) ANOMALÍA DE ALDER-REILLY:
Causa: Deficiencia en enzimas lisosómicas que degradan mucopolisacáridos.
En un neutrófilo normal tenemos los gránulos pequeños y ms q. La tinción es muy ligera con el complementario, los eosinófilos se tiñen con eosina que es un colorante ácido pq sus granuloso son muy básicos. los basófilos con colorante básico. mayor acidez mayor afinidad y más intensa es la tinción. Los neutrófilos tienen un ph neutro por tanto la tinción es muy ligera. En este síndrome, el ph de los gránulos baja, entonces los gránulos de los neutrófilos que no deberían teñirse mucho, se tiñen con colorantes básicos y aparecen los neutrófilos cargados con gránulos oscuros. Una tinción anómala.
Consecuencias:
Acúmulo de mucopolisacáridos en varios órganos.
Anormalidades del esqueleto.
Este descenso del ph se debe a una deficiencia genética en determinadas enzimas lisosomales, son las que degradan los lisososacaridos??. Se acumulan mucopolisacáridos que hacen que baje el ph y se produzca esa tinción característica. Los pacientes que sufren esta anomalía no solo acumulan estos mucopolisacáridos en los gránulos sino también en muchos tejidos provocando anomalías, acumulándose en los huesos: anomalías en el esqueleto.
ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LOS NEUTRÓFILOS
3.1.- ANORMALIDADES DE GRANULACIÓN.
3.2.- DEFECTOS EN LA ACTIVIDAD BACTERICIDA
DEFECTOS EN LA ACTIVIDAD BACTERICIDA
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA
Los neutrófilos tienen disminuída la capacidad de producción de superóxido por defecto hereditario de la NADPH oxidasa. (La prueba del azul de nitrotetrazolio que se reduce a formazan, de color púrpura, es negativa).
Linfadenopatía crónica.
Abscesos en piel e hígado, dermatitis, neumonías de origen bacteriano.
Es rara pero relevante a nivel clínico y científico. Los neutrófilos van a realizar la fagocitosis que implica la digestión (con enzimas digestivas) y la oxidación del agente invasor. Cuando se forma la vesícula digestiva, se tiene que digerir el agente invasor y oxidarse. La oxidación se produce gracias a la enzima NADPH-oxidasa 2. Esta, va a generar superóxido y peróxido de hidrógeno que va a oxidar al agente invasor. Entonces cuando hay un déficit en esta encima, un déficit genético, falta la oxidación del agente invasor y entonces los neutrófilos y los macrofagos que tmb deberian de tener esta encima. No la tienen y son incapaces de eliminar al agente invasor quedándose acantonados dentro de los macrofagos y neutrófilos. Estos aumentan de tamaño y forman abscesos, como unas masas y estos pueden estar en el hígado, en la piel y otros órganos. Estos abscesos, de la piel son granulomas en la piel y se deben a un defecto hereditario en la nadph oxidasa 2. EN los pacientes con este defecto los neutrófilos tendrán un déficit funcional. Esto implica riesgo de infección sobre todo a nivel respiratorio, neumonías, y dermatitis.
Para detectar presencia o ausencia de esta enzima, los neutrófilos se tienen que incubar haciendo la prueba de azul tetrazolio que da un color púrpura u ocre.
Color ocre: hay actividad enzimática (+)–> se ha oxidado el formazan dando ese color
Color púrpura: (-)
LINFOPENIA
Cuando la cifra absoluta de linfocitos desciende por debajo de los 1.500/mm3.
Causas:
SIDA (VIH+):
Linfopenia por destrucción de los linfocitos T cooperadores (CD4+) por el VIH. (estos son los que activan a los demás, por eso el déficit es generalizado)
Un paciente con SIDA no tiene pq tener linfopenia. Pero el déficit es generalizado.
Tratamiento crónico con corticoides.
Situaciones de estrés.
Tratamiento crónico con inmunosupresores. Hay que tener en cuenta el nivel de estrés que implica pq puede provocar una inmunodepresión.
Infecciones bacterianas agudas. Uno de los factores podría ser el estrés que conlleva una enfermedad grave.
Enfermedades graves: Insuficiencia cardíaca.
