TEMA 12.- DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA TROMBOSIS Y CONTROL DEL PACIENTE CON FENÓMENOS TROMBÓTICOS Flashcards
Trombofilia
- Es la predisposición a sufrir trombos o coágulos dentro de los vasos o en el corazón
- Los trombos pueden causar obstrucciones que pueden desencadenar infartos y embolias.
No hay un equilibrio entre coagulación y fibrinolisis, existe un desequilibrio a favor de fibrinolisis, en condiciones fisiológicas para evitar la formación de coágulos. Es un equilibrio desplazado hacia la fibrinolisis.
Embolias
El peligro de los trombos radica en la interrupción de la circulación en la zona afectada (trombo oclusivo) o que parte del trombo se desprenda y sea arrastrado por la circulación (émbolo) hasta impactar en un vaso de menor calibre produciendo una interrupción de la circulación (embolia).
Generalmente los émbolos que se originan en arterias grandes o en el lado izquierdo del corazón taponaran arterias sistémicas pequeñas, o arteriolas del cerebro, riñones o cualquier otro tejido. Produciendo embolias cerebrales, hemiplejia o infarto cerebral.
Los émbolos que se originan en el sistema venoso suelen acabar en vasos pulmonares originando embolias pulmonares. Estas embolias muchas veces generan cierta isquemia y edemas en las piernas.
Prevención de la formación de trombos:
3.1) El Endotelio vascular: (importante)
3.2) Flujo sanguíneo:
3.3) Presencia en el plasma de inhibidores de la coagulación:
3.1) El Endotelio vascular: (importante)
a) La integridad del endotelio vascular impide la adherencia plaquetaria (superficie no mojable del factor XII- vía intrínseca de la coagulación-).
b) Libera sustancias que se comportan como antiadherentes y/o antiagregantes plaquetarios.
b1) Óxido nítrico que inhibe la adhesión y la agregación plaquetaria.
b2) Prostaciclina (PGI)2 que inhibe la agregación plaquetaria.
c) Es el principal productor del activador tisular del plasminógeno ( t-PA ): Es un activador del plasminógeno que convierte el plasminógeno en plasmina y esta podrá degradar a la fibrina, también se puede llamar fibrinolisina=plasmina. El endotelio está constantemente favoreciendo la fibrinolisis.
d) Presencia de heparan sulfato (en la membrana externa), un glicosaminoglicano que cataliza la inhibición de trombina y factor Xa por antitrombina-III. → Va activar la antitrombina 3.
e) Libera trombomodulina, que unida a la trombina es capaz de aumentar la capacidad de esta última de activar a la proteína C. La proteína C es una proteína plasmática que cuando está activa degrada 2 factores de la coagulación el factor 5 y el 8. Para estar activa se tiene que formar el complejo trombomodulina-trombina y necesita un cofactor que es la proteína S. Es otro mecanismo para evitar la coagulación excesiva.
3.2) Flujo sanguíneo y presencia en el plasma de inhibidores de la coagulación
3.2) Flujo sanguíneo:
Es un factor muy importante ya que diluye los factores procoagulantes que se generan en una zona (elimina de la zona afectada los factores de la coagulación activos). (falta algo)
3.3) Presencia en el plasma de inhibidores de la coagulación:
a) Antitrombina III: A la AT III se debe el 75% de la actividad antitrombínica presente en el plasma. La AT III forma complejos irreversibles con la trombina y con otros factores que intervienen en la coagulación (XIIa, XIa, i Xa ). Para ser completamente activo necesita del heparán sulfato en la mmebrana de ns q.
b) Alfa-2 macroglobulina: Se le debe el 25% restante de la actividad antitrombínica presente en el plasma.
c) Proteína C: Es una proteína que inactiva los factores Va y VIIIa (activados ). Para esa inhibición necesita un cofactor, la proteína S. En el plasma la proteína C se encuentra en forma inactiva. Su activación se estimula cuando se forma el complejo trombomodulina-trombina.
Formación de trombos:
4.1.- Debida a daño al endotelio:
4.2.- Debida a flujo sanguíneo lento:
4.1.- Debida a daño al endotelio:
Aterosclerosis: si tenemos una dieta rica en grasa, favorece la aterosclerosis, depósitos de grasa en las paredes vasculares que cierran la luz vascular, estos depósitos de grasa se acompañan de q??. Es recomendable una dieta baja en grasa.
Cateterización: tras un infarto hay que desobstruir los vasos que estén obstruidos y que puedan producir un nuevo infarto. Para ello, hay que introducir un tubo muy flexible y fino que llegue al corazón, y durante todo ese trayecto puede provocar una lesión en el tubo, pero tiene que estar el paciente anticoagulado en la exploración. Poner un estem en el vaso semiobstruido para producir el aumento de la luz vascular. Esto elimina el coágulo o abre la luz del vaso pq hay una estenosis.
Infarto de miocardio: Es un foco de trombosis. Pq la necrosis del miocardio que se produce en el infarto es un foco de nuevos coágulos. Por eso los pacientes tras un infarto necesitan un tratamiento anticoagulante.
Anticuerpos antifosfolípidos: lo tienen las personas autoinmunes. Estos Ac van a lesionar la pared vascular pq nsq. tienen predisposición a sufrir trombosis.
4.2.- Debida a flujo sanguíneo lento:
Muchas veces tras una operación el medico les hace andar e incluso se les pincha heparina para ns q.
Inmovilización posquirúrgica
Insuficiencia cardiaca
Obesidad: tmb favorece el flujo lento y la tormbosis. Deben de tomar el tratamiento y adelgazar.
Factores de riesgo de trombosis:
Primarios:
a) Hereditarios:
Deficiencia en AT-III (genética)
Deficiencia en Proteína C
Resistencia a la Proteína C activada debida a mutación en el factor V: la enfermedad genética más frecuente de trombopenia es esta que es debida a una mutación en el factor 5 que lo hace resistente a la proteína C activa y degrada al factor 5 y 8.
Deficiencia en Proteína S
Deficiencia en plasminógeno
Deficiencia en activador de plasminógeno
b) Adquiridos:
Anticuerpos antifosfolípido
Hiperhomocisteinemia: algunas enfermedades infecciosas. la homocisteína es un metabolito de la sulfuracion?? que tiene que tener niveles bajos, y cuando aumenta en plasma daña la membrana del endotelio entonce cuando existe una hiperhomocisteinemia hay más riesgo de trombosis. Este factor no se tiene en cuenta en pacientes crónicos. Los sidosos suelen tener hiperhomocisteinemia creo.
Factores de riesgo de trombosis:
secundarios
Anomalías de la coagulación y la fibrinolisis
Anomalías plaquetarias
Trombocitosis
Sepsis
Neoplasia
Cirugía mayor
Traumatismo
Anticonceptivos orales: Pueden causar un déficit en antitrombina III, entonces conviene 1 vez al año hacerse las pruebas de coagulación para comprobar que no hay déficit de antitrombina 3.
Síndrome nefrótico: pérdida de Antitrombina III por orina
Anomalías vasculares y reológicas
Estasis venosa (inmovilización, obesidad, edad avanzada, postoperatorio)
Síndromes de hiperviscosidad (policitemias, leucemias)
Prótesis valvulares y vasculares artificiales
Vasculitis
Aterosclerosis
Diagnóstico de laboratorio de la trombosis
6.1.- Determinación de factores plasmáticos:
Mediremos la antitrombina 3 por dos métodos:
a) Método enzimático:
1º Plasma citratado + trombina incubada durante 30’’ a 37ºC
2º Añadir el sustrato cromogénico (p-nitroanilina) e incubar durante 30’’ a 37ºC; Parar la reacción con ácido acético
3º Leer la absorbancia a 405 nm.
En función de la actividad antitrombina del plasma vemos la cantidad que tiene de esta ???
b) Método inmunológico.
* Medir la Proteína C:
a) Método funcional:
1º Plasma citratado + activador de proteína C (veneno de serpiente) + sustrato cromogénico incubado durante 5’ a 37ºC
2º Parar la reacción con ácido acético
3º Leer la absorbancia a 405 nm;
b) Método inmunológico.
* Proteína S: método funcional (relacionado con la proteína C) o inmunológico mediante ELISA
* Resistencia a la proteína C activa:
Se determina el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en presencia y ausencia de proteína C activada (evalúa la vía intrínseca, es decir que requiere el factor 5 y 8, en presencia de la prot. C activa se alarga el tiempo; si con el plasma del paciente ese alargamiento no se produce es pq hay resistencia y se debe a la mutación del factor 5). Si el TTPA no aumenta indica resistencia a esta enzima.
* Factor V de Leyden: Identificación de este polimorfismo.
* Anticuerpos antifosfolípido: método inmunológico mediante ELISA para detectar anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti B2 glycoproteína I. La cardiolipina es abundante en las membranas y en las enfermedades autoinmunes se suele producir liberación de esta ?? y esto pa q?
* Detección de un estado de hipercoagulabilidad como riesgo de trombosis mediante la detección de proteínas específicas plaquetarias liberadas durante su activación, y péptidos estables derivados de la activación de factores de coagulación. Tmb se podía evaluar con la trombons q del tema 11 final.
Diagnóstico de laboratorio de la trombosis
6.2 Pruebas plaquetarias:
- Factor 4 plaquetario (anti-heparina): bloquea la heparina
- Betatromboglobulina (anti-heparina, bloquea prostaciclina): bloquea la heparina e inhibe las prostaciclinas
- Recuento de plaquetas
- Determinación de la actividad ADAMTS-13: proteasa que degrada el factor de Von Villebrand
En la actualidad a parte de la enfermedad de Von Willebran existen otras enfermedades que afectan a ADAMTS-13. Puede haber un defecto de ADAMTS 13 que provoque un exceso en factor von willebran??
Diagnóstico de laboratorio de la trombosis
6.3 Pruebas de la Coagulación:
Monómeros de fibrina: es un método usado especialmente en la coagulación intravascular diseminada.
Método muy sencillo y rápido que se basa en que en presencia de etanol en medio alcalino los monómeros de fibrina forman un gel ( plasma, NaOH y etanol, 10 min. a 4ºC y si gelifica la prueba es positiva pq hay monómeros de fibrina). El estado de coagulación generalizada (primera fase) se puede valorar midiendo los monómeros de fibrina. Esta prueba tiene limitaciones cuando hay exceso o muy poco fibrinógeno. Por tanto conviene hacer la prueba junto con un proteinograma que mide el fibrinógeno creo.
La prueba es muy útil en el diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada.
Da falsos positivos con valores de fibrinógeno superiores a 6 g/L y falsos negativos con valores de fibrinógeno inferiores a 1 g/L.
Diagnóstico de laboratorio de la trombosis
6.4 Pruebas de la Fibrinolisis:
- Dímeros D: producto de la degradación de la fibrina por acción de la plasmina. Se detecta mediante ELISA. Se incrementan sus niveles en la coagulación intravasular diseminada (final primera fase / segunda fase), embolismo pulmonar y trombosis venosa. Sirve para decir que el paciente está sufriendo una coagulación IV diseminada y las otras 2.
- Complejos plasmina/antiplasmina
- Plasminógeno, activador tisular de plasminógeno (t-PA), Inhibidor del activador de plasminógeno 1 (PAI-1) y sus complejos. Se utilizan estas determinaciones principalmente en investigación. Se mide el complejo entre los dos y son más caras.
7.- Control de paciente con fenómenos trombóticos:
Hay varios anticoagulantes q se usan en función del estadio del paciente. Si está en el hospital se suele usar heparina, pero en uso domiciliario hasta ahora era el acenocumarol Sintrom), en la actualidad se implantan nuevos anticoagulantes pq el sintrom requiere ajustar la dosis cada 3 semanas. La prueba que le hacen es el tiempo de protrombina y en función de este tiempo le ajustan la dosis.
Para entender el ajuste de la dosis tenemos la gráfica. El rectángulo de arriba es para prevención y tratamiento de trombosis venosas y embolias pulmonares.
El control es de una mezcla de plasma de sujetos sanos, si una persona está sana el INR tendría que ser =1. Si tiene trombosis venosas, o embolias pulmonares hay que darle sintrom para que el INR = 3. Y requiere un ajuste cada 3 semanas. Cuando el paciente tiene una válvula cardiaca o ha sufrido tromboembolias venosas recidivantes, o trombosis arteriales, hay que darle sintrom, el rectángulo va entre 3 y 4,8 por tanto tiene que tener un INR = 4. Esto implica un riesgo de hemorragia, son casos de diátesis hemorrágica inducida terapéuticamente controlada.. Son pacientes que no pueden hacer deportes de riesgo pq pueden sufrir una hemorragia intensa ante cualquier impacto. Aquí el equilibrio está todavía más desplazado hacia la fibrinolisis.
La ventaja del sintrom es que si tomándolo sufre un accidente se le puede dar vitamina K, que es el antídoto.
