TEMA 11: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS DIÁTESIS HEMORRÁGICAS

Question 1

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS PLASMOPÁTICAS CONGÉNITAS:

Answer 1

Debidas a deficiencias congénitas de factores hemostáticos
1.1.- Hemofilia A: déficit del factor 8.
1.2.- Hemofilia B : déficit del factor 9
1.3.- Enfermedad de Von Willebrand: déficit del FW que hace de puente entre las plaquetas activadas y el endotelio activado, si no hay factor de von willebrand las plaquetas se activan se agregan pero no se adhieren.

Question 2

Hemofilia A:

Answer 2

Se debe a deficiencia del factor VIII de la coagulación.
Es un factor de la vía intrínseca: importante para el diagnóstico
El defecto genético está en el cromosoma X. Por tanto solo afecta a varones y las mujeres lo pueden trasmitir.
Afecta sólo a varones.
Es la más frecuente de los trastornos congénitos de la coagulación.
Afecta a 1 de cada 10.000 personas.
Tipos clínicos: (aprender valores)
Hemofilia grave: con menos de 0.01 U/ml del factor VIII; presenta frecuentes hemorragias espontáneas y graves (intracraneales).
Hemofilia moderada: con niveles de 0.01-0.05 U/ml; con hemorragias articulares y musculares
Hemofilia leve: entre 0.05 y 0.3 U/ml; con hemorragias articulares y musculares.
Los casos clínicos suelen ser de hemofilia leve y algunos de moderada.
Los hemofílicos no pueden jugar al fútbol, rugbi, hacer deportes de riesgo pq cualquier golpe puede ocasionar una hemorragia.

Question 3

Hemofilia B:

Answer 3

Se debe a deficiencia del factor IX de la coagulación.
Es un factor de la vía intrínseca.
El defecto genético está en el cromosoma X. Solo afecta a varones y las mujeres la transmiten.
Afecta sólo a varones.
- Los niveles de actividad del factor IX también se correlacionan con la gravedad clínica del paciente.

Question 4

Enfermedad de Von Willebrand:

Answer 4

Se debe a la deficiencia del factor de Von Willebrand. Es una glicoproteína plasmática que hace de puente entre la plaqueta activada y el endotelio, además tiene otra función y es que forma complejos con el factor 8, y favorece la actividad óptima del factor 8. Esto implica que cuando se descubrió la actividad de Von Willebrand se demostró que algunos casos la disminución de la actividad del factor 8 era debido a un déficit del complejo con el FVW, la frecuencia de esta enfermedad es mayor a la que se esperaba es relativamente alta. Es importante diferenciarlas de las hemofilias pq aquí son mucosas y cutáneas.
Es una glucoproteína circulante que interviene en la adhesión de las plaquetas a las superficies subendoteliales tras la lesión vascular.
Puede formar complejos con el factor VIII.
El gen está en un cromosoma autosómico.
Presenta de forma característica hemorragias mucosas y cutáneas.
Cutáneas: petequias, pústulas creo
Su incidencia puede llegar a ser igual a la de la hemofilia A.

Question 5

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS PLASMOPÁTICAS ADQUIRIDAS:

Answer 5

Son trastornos adquiridos de los factores de la coagulación. La mayoría de los factores de coagulación son proteínas plasmáticas que sintetiza el hígado, entonces cuando haya una insuficiencia hepática habrá problemas en la coagulación. La vitamina K es importante en la carboxilación de los factores de coagulación, algunos necesitan una carga neta negativa para interaccionar con el ca y eso lo proporciona la carboxilación. El hígado aporta factores de coagulación y para que algunos su actividad sea óptima requieren de una carboxilación.
2.1. Enfermedades hepáticas
2.2. Deficiencia de vitamina K
2.3. Tratamiento con anticoagulantes
2.4. Trastornos trombohemorrágicos de consumo

Question 6

Enfermedades hepáticas:

Answer 6

Cirrosis, hepatitis, hepatoma, ictericia obstructiva crónica (si es aguda no altera a la coagulación).
Se produce una disminución de los factores proteicos de la coagulación.
Afecta de forma generalizada a la vía intrínseca y a la vía extrínseca, así como al fibrinógeno. Es una afectación generalizada, importante para el diagnóstico.

Question 7

Deficiencia de vitamina K:

Answer 7

Esta vitamina liposoluble es necesaria para la activación de los factores proteicos de la coagulación: Es necesaria para la adición de grupos carboxilo (-COO- ) que confieren una carga negativa para unirse a fosfolípidos por puentes de calcio.
Afecta a la vía extrínseca y a la protrombina → afecta a ambas vías intrínseca y extrínseca. El fibrinógeno es independiente de la vitamina K, no requiere carboxilación.

Question 8

Tratamiento con anticoagulantes:

Answer 8

El sintrom y la heparina son anticoagulantes muy utilizados en el tratamiento de la trombosis:
El sintrom o acenocumarol es un antagonista de la vitamina K. Es el más utilizado en el tratamiento de la trombosis. Su ventaja es que tiene un antídoto.
La heparina es un mucopolisacárido sulfatado capaz de unirse a la antitrombina III, potenciando enormemente su acción. Las heparinas de bajo peso molecular se emplean en el tratamiento hospitalario y ambulatorio. La heparina es la que se usa a nivel clínico.

Question 9

Trastornos trombohemorrágicos de consumo:

Answer 9

Tienen lugar en la coagulación intravascular diseminada o coagulopatía de consumo. Es grave y tiene dos fases en cualquiera de las dos se puede morir el paciente.
La liberación de material tromboplástico en la circulación, (por ej. procedente de fetos muertos), desencadena la coagulación, con la posterior activación del sistema fibrinolítico.
1ª fase: coagulación intracasuclar diseminada
2ª fase: diatésis hemorrágica

Question 10

Trombocitopenia

Answer 10

Recuento normal de trombocitos: 140 - 420 x 10(9)/L. Hay riesgo de hemorragia si < 50 x 10(9)/L
Se produce una disminución del número de plaquetas debido a aplasia medular, o en la púrpura trombocitopénica inmunológica. Cuando se producen autoanticuepros que dañan a los megacariocitos y afectan a la trombopoyesis provocan una trombocitopenia.

Question 11

Trastornos hereditarios de las plaquetas

Answer 11

Se deben a déficits de glucoproteínas de la membrana de plaquetas
a) Trombastenia de Glanzmann: Falta de agregación plaquetaria por déficit de determinadas glicoproteínas de membrana (IIIa y IIb). Son las glicoproteínas implicadas en la agregación plaquetaria. Se pueden adherir pero no se forma tapón.
b) Enfermedad de Bernard-Soulier: Falta de adhesión plaquetaria por déficit de las glicoproteínas de membrana Ib y Is (implicadas en la adhesión). Este fenotipo será similar al de la de Von Willebrand. Las glicoproteínas son los receptores del factor de VW, este factor se une a estos receptores en la membrana de estas plaquetas. Produce déficit de adhesión plaquetaria → No se forma el tapón.

Question 12

Trastornos adquiridos de las plaquetas

Answer 12

Por ingestión de fármacos, tales como la aspirina o los antiinflamatorios. El ácido acetil salicílico inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria ocasionando un déficit de tromboxanos, y la consiguiente falta de agregación plaquetaria.
Antes de una operación no podemos tomar una aspirina pq podemos tener una hemorragia.

Question 13

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DIÁTESIS HEMORRÁGICA:
El análisis no se hace de manera rutinaria.
4.1.- Historia clínica y exploración física del paciente:

Answer 13

Son necesarias para determinar el tipo y grado de hemorragia.
Entre las hemorragias cutáneas se distinguen hemorragias cutáneas que son típicas de la enfermedad de Von Willebrand y se distinguen en función del diámetro.
- Petequias: hemorragias puntiformes (Ø < 3 mm). Son puntiformes, aparecen muchas.
- Púrpuras: hemorragias grandes y difusas con Ø < 1 cm. Son púrpuras en las zonas más separadas, pero donde están más juntas es equimosis.
- Equimosis: hemorragias grandes y difusas (hematomas).
Generalmente cuando hay púrpuras hay equimosis.
Al ver una hemorragia cutánea hay que apretar con el dedo, si desaparece el color rojo es una telangiectasia por dilatación de los capilares cutáneos. Quiere decir una vasodilatación de los capilares cutáneos que produce un enrojecimiento y hay más irrigación en esa zona.

Question 14

Pruebas de la coagulación:

Answer 14

a) Tiempo de protrombina:
b) Tiempo de tromboplastina parcial activada:
c) Tiempo de trombina:
d) Determinación del fibrinógeno
e) Determinación de cada uno de los factores de la coagulación para el diagnóstico de las hemofilias.

Question 15

a) Tiempo de protrombina:

Answer 15

Evalúa la vía extrínseca.
El plasma citratado, en presencia de tromboplastina (factor tisular y fosfolípidos) y cloruro cálcico, coagula a una velocidad dependiente del factor VII (específico y exclusivo de la vía extrínseca, dependiente de vitamina K) y también de los factores comunes con la intrínseca (V, X, protrombina y fibrinógeno).
Se origina fuera de los vasos, que se rompen y sale sangre. Se produce la lesión tisular que va a provocar la liberación de fosfolípidos y proteínas que forman un complejo, las células dañadas se van a romper, morir por necrosis y liberan un complejo de proteínas. La tromboplastina tisular es la que activa al factor 7 y este es el único factor exclusivo de la vía extrínseca de la coagulación. Se activa el factor 7 y este es el que activa al factor 10 y ya tenemos la cascada hasta la formación de la fibra.
La vía más rápida es la extrínseca. Si fuera muy rápida la intrínseca sufririamos muy frecuentemente trombofilia, hay un equilibrio en condiciones fisiológicas entre la coagulación y la fibrinolisis para que no haya formación de trombos dentro de los vasos, el hecho de que sea la intrínseca más rápida, rompería el equilibrio haciendo que la fibrinolisis sea más activa.
se mezcla plasma citratado, el citrato es un anticoagulante pq es un quelante de ca y se incuba plasma citratado con tromboplastina tisular.

Question 16

b) Tiempo de tromboplastina parcial activada:

Answer 16

Evalúa la vía intrínseca.
El plasma citratado coagula en presencia de cefalina (mezcla de fosfolípidos) y cloruro cálcico a una velocidad dependiente de todos los factores de la vía intrínseca. Lo que inicia la vía intrínseca es lesión vascular que libera el colágeno y este activa el factor 12. No hay manera de preparar soluciones de colágeno, la alternativa de activar al factor 12 es la cefalina formada por fosfolípidos cerebrales que es como si fuera una tromboplastina parcial, la tromboplastina parcial es la cefalina que activa al factor 12. es solo fosfolípidos, pq si tuviera tmb proteínas ya seria la tisular que activa la otra vía (extrínseca creo).
La mayoría de los factores de la vía intrínseca son vitamina K dependiente. → y de la vía extrínseca??

Question 17

c) Tiempo de trombina:

Answer 17

Evalúa la cantidad de fibrinógeno.
La adición de trombina al plasma citratado en presencia de cloruro cálcico da lugar a la coagulación del fibrinógeno en un tiempo < 5’’, que depende de la concentración de fibrinógeno y de la presencia de inhibidores de la fibrino formación.

Question 18

d) Determinación del fibrinógeno.

Answer 18

Determinación directa del fibrinógeno mediante método inmunológico (ELISA) o turbidimétrico (miden la formación del coágulo).

Question 19

e) Determinación de cada uno de los factores de la coagulación para el diagnóstico de las hemofilias.

Answer 19

Se utilizan plasmas que carecen de un determinado factor de la coagulación (o el 8 o el 9, o alguno más??) y se mezclan con la muestras para determinar el tiempo de tromboplastina parcial activada. Esta prueba se debe complementar con la determinación de las actividades de los factores VIII y IX para diagnosticar el tipo clínico de hemofilia
Encontraremos: (esto es así?)
Nos encontramos un plasma con déficit de factor 8 o 9, así que medimos el tiempo de trombina y obtenemos que está elevado, así que lo mezclamos con diversos plasmas:
Plasma de un paciente con hemofilia A (déficit F8): Si sigue elevado sospechamos de un déficit de factor 8.
Plasma de un paciente con hemofilia B (déficit F9): si ahora baja o se recupera el tiempo de trombina es porque efectivamente carece del factor 8.

Question 20

4.3.- Tiempo de hemorragia.

Answer 20

El tiempo de hemorragia o de sangría se determina mediante una pequeña incisión en el antebrazo y se mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia. A partir de 10 minutos se considera patológico. Como es una prueba invasiva lo ideal es evitarla e ir directamente a medir los niveles del factor de Von Willebrand.
El tiempo de hemorragia está aumentado en la enfermedad de Von Villebrand.
Se usa cuando los tiempos de coagulación son elevados.

Question 21

4.4.- Pruebas para evaluar las plaquetas: Evalúan las trombopatías.

Answer 21

El recuento de plaquetas se realiza de forma automática mediante hemocitómetro.
- Valoración de la agregación plaquetaria: mediante un agregómetro que mide la transmisión de luz.
- Determinación del factor de Von Willebrand: se determina mediante ELISA con anticuerpos específicos o mediante la determinación de la aglutinación plaquetaria en presencia del cofactor ristocetina.
- El recuento es obligatorio y puede ser suficiente con esto y con el de Von Willebrand.
Estudio de la función plaquetaria:
1) PFA-100: Analizador de función plaquetaria en sangre
* Detecta la deficiencia en el factor de von Willebrand o en las plaquetas.
* Se basa en la medida del tiempo de bloqueo de un poro de membrana tratado con agonistas plaquetarios, tales como colágeno y ADP o colágeno y adrenalina, cuando la sangre citratada pasa a través de la membrana.
Se mide la luz que pasa a través del poro y para eso hay que activar la agregación plaquetaria y se hace usando colágeno y ADP o colágeno y adrenalina. Taponando el poro y entonces no hay transmisión de luz ni flujo de sangre.
2) Agregación plaquetaria: Se mide la opacificación de muestras de sangre tras inducir agregación plaquetaria sobre esferas cubiertas por fibrinógeno y para activar la agregación se usa un agonista de la activación plaquetaria
TROMBOELASTOGRAFÍA:
* Valora de forma global todos los factores implicados en la coagulación y en la fibrinolisis.
* Se obtiene una curva específica que forma el tromboelastograma, característico de condiciones normales o de determinadas patologías.
Es una prueba que aunque está en desuso en un laboratorio de rutina, aun se usa en clínica para casos concretos, y muchas veces cuidados intensivos. Se basa en la forma del coágulo cuando se produce.
Si hay hemofilia la tromboelastografía no es de elección, se miden los factores 8 y 9.
Si hay trombocitopenia tampoco es la técnica de elección pq el recuento de plaquetas es lo más adecuado.
Pero cuando hay hiperfibrinolisis, la base es mucho más estrecha o cuando hay un estado de hipercoagulabilidad donde el coágulo es más ancho se usa sobretodo en: la primera fase es una situación de coagulación y en la segunda se han consumido los factores de coagulación y el riesgo es de hemorragia siendo un predominio de hemólisis. Y así determinamos si la paciente está en la primera fase de coagulación intravascular diseminada o en la segunda de diátesis hemorrágica.
Se usa para casos clínicos graves.