TEMA 7: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOSIS Flashcards
CAUSAS DE LEUCOCITOSIS
ESTRÉS : es ligera o moderada por movilización del pool estático o marginal.
INFECCIÓN + INFLAMACIÓN: aquí hay una movilización del pool central. Estas 3 son las principales causas
NECROSIS TISULAR: las células en este caso liberan su contenido al exterior y se produce inflamación
TRAUMATISMO: en este caso hay necrosis e inflamación.
NEOPLASIAS (LEUCEMIAS)
NEUTROFILIA
Se define como una cifra de granulocitos neutrófilos superior a 7500/mm3.
Recuerdo fisiológico de las poblaciones de neutrófilos:
Pool central en la médula ósea.
Pool circulante en sangre: 50% Es la que medimos en un análisis de sangre.
Pool estático o marginal: adheridos a la pared endotelial
Pool en tejidos
Cuando hay un estrés las hormonas del estrés (adrenalina) van a movilizar a los neutrófilos adheridos a la pared. Cuando hay un estrés emocional, ejercicio intenso, se libera el pool adherido.
Granulopoyesis
La capacidad de división celular se pierde a partir del metamielocito, pero pueden seguir el proceso madurativo.
El pool postmitótico es doble en número, en comparación con el pool proliferativo, y proporciona una reserva de granulocitos en caso de que se necesite que se liberen rápidamente en caso de infección o inflamación aguda. Los granulocitos sólo permanecen en la circulación durante 6-8 h, y posteriormente se distribuyen entre los tejidos, donde permanecen durante 1-2 días, cuando mueren por envejecimiento o tras realizar fagocitosis
Granulopoyesis: formación de los granulocitos
Se parte de la célula madre. Las células precursoras son los mieloblastos, promielocito y mielocito hasta aquí ya hay capacidad proliferativa a partir del metamielocito ya se pierde la capacidad proliferativa. Si hay una infección se moviliza el pool central y habrá un aumento de los cayados, si es un aumento muy intenso entonces incluso podemos ver en sangre periférica metamielocitos y mielocitos pero en condiciones normales solo están en médula ósea. Cuando hay inflamación o infección se movilizan los cayados de médula ósea. si migran a tejidos pueden permanecer de 1-2 días.
La quimioterapia no es del todo selectiva, afecta a todas las células entre ellas a la granulopoyesis. Los neutrófilos son una población muy sensible a la quimioterapia. Cualquier tratamiento que afecte a las células. Tratamientos que serían selectivos para células tumorales que en realidad no lo son tanto.
Subtipos de neutrofilia:
2.1.- NEUTROFILIA FISIOLÓGICA O SEUDONEUTROFILIA
2.2.- NEUTROFILIA REACTIVA O SECUNDARIA A PROCESOS PATOLÓGICOS NO HEMATOLÓGICO
2.3.- NEUTROFILIA PRIMARIAS O HEMATOLÓGICA
2.4.- REACCIÓN LEUCEMOIDE NEUTROFÍLICA
NEUTROFILIA FISIOLÓGICA O SEUDONEUTROFILIA
- Consiste en un aumento de los neutrófilos (en sangre periférica) producidos por factores o situaciones que no implican una lesión hística. (no hay lesión tisular)
- Seudoneutrofilia aguda: el ejercicio físico o el estrés producen una movilización del pool marginal (estático) aumentando el pool circulante. Se produce una neutrofilia ligera nunca es intensa.
- Seudoneutrofilia crónica: El tratamiento crónico con corticosteroides disminuye la salida de neutrófilos de la sangre a los tejidos. Es inducida por corticoides, inhibe la proliferación de los leucocitos y su migración a los tejidos. Entonces se da una paradoja y es que en ocasiones, cuando se da un tratamiento crónico con corticoides podemos encontrar pacientes con neutrofilia y es una paradoja pq no es que tenga más defensa inmunitaria sino que tienen bloqueada la migración de los neutrófilos a los tejidos. Pero eso no implica que haya más defensa inmunitaria, todo lo contrario pq está inhibida la proliferación a los tejidos.
NEUTROFILIA REACTIVA O SECUNDARIA A PROCESOS PATOLÓGICOS NO HEMATOLÓGICOS
Es consecuencia de otras patologías no patológicas que es la que tiene más importancia en clínica.
a) Neutrofilias secundarias a infecciones agudas: Producidas por infección bacteriana aguda (no aprender las especies de memoria de estos cocos y bacilos etc. Generalmente las infecciones bacterianas agudas producen neutrofilia pero hay excepciones. saber eso)
* Cocos (estafilococo, estreptococo, neumococo, gonococo y meningococo).
* Bacilos (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium diphtheriae)
* Determinados hongos (Actinomyces).
* Algunos virus (rabia, poliomielitis, herpes zoster, varicela, sarampión). Estos 5 virus son la excepción, porque suelen producir la neutrofilia. (pq la mayoría de los virus provocan linfocitosis no neutrofilia). Como norma son las infecciones bacterianas agudas las que producen neutrofilia y cómo exc algunos virus y algunos hongos.
En las infecciones más extensas, la leucocitosis neutrófila puede ser muy elevada (15-40.000 elementos/µl), como en la neumonía, la peritonitis, la apendicitis, la meningitis, etc.
Desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria: En la infección aguda se activa el paso de formas jóvenes, bandas o cayados, a la sangre periférica aumentando su porcentaje por encima del 5%.
Al haber una inflamación o infección se moviliza el pool central y aumenta el % de neutrófilos jóvenes (en cayado) aumenta hasta a un 5%, y se llama fenómeno de desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria. Pq en esta cuando se expresa el pico de los cayados aparece a la izquierda de los segmentados. Cuando hay desviación a la izq es que aumenta el pico de los cayados. en un histograma.
En algunas infecciones nos podemos encontrar granulaciones tóxicas en los neutrófilos. Los neutrófilos tienen gránulos pequeños y muy abundantes. En algunas infecciones pueden tener granulosos gruesos y en la tinción aparecen oscuros, son como pequeñas pecas (de normal las pecas las tienen los basófilos), parece basófilos pero no, son neutrófilos que están segmentados y son granulaciones gruesas y oscuras.
* No hay neutrofilia en la brucelosis, fiebre tifoidea, fiebre paratifoidea, salmonelosis y muchas infecciones víricas. En la tosferina puede haber y no.
* En las infecciones subagudas y crónicas la cifra de neutrófilos suele volver a la normalidad y es posible encontrar aumentos de linfocitos y monocitos.
b) Neutrofilias no infecciosas:
* Se produce una leucocitosis neutrófila discreta en la necrosis tisular.
En la angina de pecho es una isquemia transitoria que se corrige y se previene y no llega a provocar la necrosis en cambio en el infarto de miocardio si. La neutrofilia nos ayuda a diferenciarlas pq aparece solo en el infarto, solo aparece cuando hay necrosis. Entonces, la presencia de neutrofilia indicará infarto de miocardi. y la angina de pecho no le producirá pq no hay necrosis tisular.
* Ayudar en el diagnóstico diferencial entre el infarto de miocardio y la angina de pecho (insuficiencia coronaria). En este último caso la leucocitosis neutrófila no se produce.
* Grandes quemaduras.
* En los procesos autoinmunes, por ejemplo, en la glomerulonefritis aguda, la fiebre reumática.
* Neoplasias.
NEUTROFILIA PRIMARIAS O HEMATOLÓGICAS
a) Neutrofilias primaria hereditaria: Sin ninguna manifestación patológica consecutiva a esta leucocitosis. Las personas que tienen una neutrofilia ligera, nunca llegan a ser intensas.
b) Neutrofilias primarias de origen clonal: Leucemia mieloide crónica, policitemia vera, otros síndromes mieloproliferativos y síndromes mielodisplásicos. Tienen más relevancia en clínica. Son las neoplasias o estados preneoplásicos.
REACCIÓN LEUCEMOIDE NEUTROFÍLICA:
Esto es cuando la neutrofilia es muy intensa. Se diagnostica cuando la neutrofilia es muy intensa, el recuento de neutrófilos está por encima de 50000 por mm3. El rango normal es hasta 11 mil. Entonces a partir de 50 mil es una leucocitosis intensa. A partir de 50 mil si es debida a una neutrofilia se llama reacción leucemoide neutrofílica siempre y cuando no sea una leucemia. En sangre periférica, esta reacción si es debido a infecciones se va a movilizar la población de médula ósea y entonces en sangre periférica encontraremos mielocitos y otro.
* Se considera una reacción leucemoide cuando la cifra absoluta de leucocitos es superior a los 50.000/µl y aparecen en sangre periférica elementos granulocitarios inmaduros, tales como metamielocitos y mielocitos.
* La mayoría de las reacciones leucemoides son neutrófilas.
* Se han descrito reacciones leucemoides en infecciones graves (neumonías, meningitis, difteria, tuberculosis), intoxicaciones por mercurio y plomo, eclampsia y quemaduras graves.
Es importante cuando hay una neutrofilia muy intensa, hay que estar seguro de que no sea por leucemia. si existe una neumonía o una meningitis, tuberculosis… pues es fácil por las manifestaciones , el diagnóstico se dirigirá hacia esta reacción.
Si no hay sospecha de que haya una infección de ese tipo es importante estudiar la médula ósea por si hay células malignas.
* El diagnóstico diferencial de una reacción leucemoide neutrófila debe hacerse con la leucemia mieloide crónica. (importante)
* En la exploración física, no se encuentra esplenomegalia en la reacción leucemoide, pero sí en la leucemia mieloide crónica.
* Las fosfatasas alcalinas granulocitarias están elevadas en la reacción leucemoide y son muy bajas en la leucemia mieloide crónica (LMC). Son abundantes en los gránulos de los neutrófilos normales, y están en poca cantidad en los neutrófilos malignos.
* Los recuentos de plaquetas y basófilos son normales en la reacción leucemoide y suelen estar elevados en la LMC.
Los parámetros que hay que ver es si hay esplenomegalia , pero si es reacción leucemoide no hay esplenomegalia. De estos parámetros el más importante para el diagnóstico diferencial es el test citoquímico de las fosfatas alcalinas granulocitarias.
Vemos el normal, su citoplasma como si estuviera cargado de puntos que son gránulos. Cuando no se ve ningún punteado en el citoplasma es un signo de malignidad. No hay gránulos.
En la crónica se ven muchos puntos.
LINFOCITOSIS
es la otra causa de leucocitosis:
Cuando la cifra total de linfocitos supera los 4500/mm.
LINFOCITOSIS: Causas más frecuentes de linfocitosis: las infecciones víricas producirán linfocitosis generalmente con algunas excepciones
- Linfocitosis fisiológica de la infancia. : en neonatos y en niños el recuento suele ser más elevado (por tanto tenerlo presente)
- Viriasis como varicela, parotiditis, rubéola y hepatitis, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr), herpes (simple y zoster), virus del SIDA.
- Tosferina. es la excepción, dentro de las bacterianas. puede o no tmb provocar neutrocitosis (la de antes)
- Infecciones bacterianas crónicas: brucelosis, tuberculosis y sífilis.
Mononucleosis infecciosa (Infección por el virus de Epsteir-Barr) - Leucocitosis con linfocitosis
- Linfocitos activados, que no son específicos ya que se observan en otras infecciones virales. vemos linfocitos con más citoplasma pq son más grandes.
Cuando hay infecciones que pueden ser graves, o más extensas nos podemos encontrar con linfocitos activados que son atípicos pq no tienen el núcleo redondeado ni la morfología típica. No hay que confundirlos con los monocitos que son mucho menos abundantes.
En algunas infecciones nos podemos encontrar morfologías anormales en el núcleo, con alguna incisión o bien un citoplasma azulado, lo cual nos indica un riesgo de posible leucemia que hay que investigar.
En algunas infecciones nos podemos encontrar granulaciones tóxicas en linfocitos, nos encontramos un linfocitos con gránulos que no hay que confundirlo con un basófilo.
Otras causas de linfocitosis: son menos relevantes en clínica:
- Protozoos: malaria y toxoplasmosis.
- La colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, las vasculitis, la tirotoxicosis. (no tienen valor diagnostico)
- Síndromes linfoproliferativos
Reacción leucemoide linfocitaria:
Hay cuando el recuento de leucocitos es superior a 50 mil. La leucocitosis intensa es a partir de 50 mil. Si es debida a linfocitosis será reacción leucemoide linfocitaria. Hay q tener la certeza de q no es una leucemia. Nos ayudan los síntomas pq es típica de la tosferina, sarampión…
* Las reacciones leucemoides linfocitarias se deben habitualmente a infecciones víricas en sujetos jóvenes.
* La tosferina, el sarampión, la mononucleosis infecciosa y la linfocitosis infecciosa son causa de reacciones leucocitarias que pueden hacer sospechar una leucemia linfoblástica. típica de estas.
* Las reacciones serológicas apropiadas y la falta de infiltración de la médula permiten llegar al diagnóstico correcto.
Es menos frecuente la linfocitaria que la neutrofílica. Reacción leucemoide linfocítica: citoplasma esta azulado o células poco diferenciadas con núcleo anormal.
MONOCITOSIS
no es específica y no tiene valor diagnóstico.
* Incremento del número de monocitos por encima de 800/mm3. Causas más frecuentes de monocitosis:
* Monocitosis fisiológica del recién nacido. El rango de recuento normal de monocitos está más elevado en neonatos.
* Enfermedades por autoinmunidad.
* Infecciones crónicas como tuberculosis, brucelosis y endocarditis.
* Parasitosis con abundantes fenómenos de macrofagia, como el paludismo y la leishmaniosis.
* Neoplasias: enfermedad de Hodgkin y las leucemias con componente monocítico.
* Gran destrucción de tejidos como accidentes, aplastamientos o cirugía muy extensa.
