TEMA 3: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICA Y APLÁSIC Flashcards
la anemia megaloblástica
La ANEMIA MEGALOBLÁSTICA se caracteriza por el agrandamiento de todas las células de proliferación rápida del organismo, incluidas las de la médula ósea y, por tanto, los eritroblastos. (los eritroblastos grandes son megaloblastos)
Se debe a una disminución de la capacidad de síntesis de ADN (q produce una asincronía), que ocasiona un retraso en el desarrollo del núcleo en relación con el citoplasma con bloqueo precoz de la mitosis. Haciendo que estos megaloblastos no sean viables y sufren hemólisis.
hay un retraso en el crecimiento celular, la célula aumenta de tamaño pero el núcleo no.
Entonces, se produce una eritropoyesis ineficaz: la médula ósea es hiperplásica, pero el recuento de reticulocitos está disminuido.
Paradoja: a pesar de que la médula ósea sea hiperplasia (aumento en el nº de células en la médula ósea, los reticulocitos están disminuidos).
CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
a) Deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina; con cobalto)
Por deficiencia de vitamina B12 en la dieta: la B12 la sintetizan los microorganismos/microflora
En vegetarianos estrictos, sobre todo en sus hijos, que no consumen huevos ni leche. (tienen un problema)
En la malnutrición, por ej. en el Kwashiorkor.
Por malabsorción:
En la anemia perniciosa por déficit de factor intrínseco. Suele asociarse con gastritis atrófica y autoanticuerpos (anti-células parietales y anti-factor intrínseco). Este factor intrínseco se sintetiza en el estómago por las células parietales que tmb segregan HCl, se trata de una glicoproteína que se va a unir a B12 formando un complejo y la absorción se produce en el intestino (yeyuno, íleon) entonces cuando hay una atrofia en la mucosa gástrica (proceso autoinmune, y se detectan autoanticuerpos anti células parietales como anti factor intrínseco = gastritis atrófica) hay un déficit.
Por síndromes de malabsorción: Esprue o intolerancia al gluten, enfermedad de Crohn o resección del intestino (cáncer de colon).
Por infestación con tenia, que compite con nuestro organismo por la cianocobalamina ingerida. La anemia estrictamente no es la que nos produce la anemia perniciosa.
Por fármacos: neomicina o colchicina, que destruyen la flora intestinal = debemos tomar suplementos pq es la microbiota la que la sintetiza, pudiendo producir una anemia megaloblástica, pq aparte de la B12 que aporta la dieta está tmb la de la microbiota.
b) Deficiencia de ácido fólico: (se encuentra en verduras frescas, si se cocinan se pierde)
Por deficiencia de folato en la dieta:
El ácido fólico está en frutas y verduras frescas, pero se degrada por ebullición.
Las reservas de folato del adulto sólo sirven para 3 meses. Por eso es importante que tomen suplementos sobre todo en la gestación.
Por consumo aumentado de folato:
Fisiológico: En embarazadas, especialmente multíparas; implica riesgo de espina bífida.
Patológico: En neoplasias, infecciones y anemias hemolíticas (estas son hiperproliferativas pudiendo provocar un déficit de ácido fólico, por tanto una anemia hemolítica se puede complicar y producir una mixta por déficit de ácido fólico).
Por malabsorción de folato:
En síndromes de malabsorción: esprue, enfermedad celíaca o intolerancia al gluten; enfermedad de Crohn.
Los anticonceptivos orales pueden disminuir la desconjugación del pteroilpoliglutamato (está en esta forma en las verduras). Lo que ocurre es que en el tratamiento crónico con anticonceptivos orales se ha visto que hay un déficit de la enzima que va a desconjugar el pteroilpoliglutamato (ácido fólico), y al disminuir esta enzima intestinal es recomendable en este tratamiento hacer un seguimiento para ver el VCM, pq la anemia megaloblástica lo primero que cambia es el VCM.
En el alcoholismo crónico:
Se produce déficit de folato en parte por malabsorción, y en parte por bloqueo de su metabolismo.
También suele ocasionar déficit de folato en la dieta.
El ácido fólico se metaboliza y forma tetrahidrofolato que luego se utiliza en la vía de nucleótidos, y el consumo de alcohol, el metabolismo del alcohol bloquea el metabolismo del tetrahidrofolato. (El VCM es muy sensible al alcohol)
Por fármacos:
Antineoplásicos antagonistas del folato, tales como el metotrexato, trimetoprim y aminopterina. (evitar suplementos de folato pq aumentaremos el efecto tumoral creo)
c) Fármacos que disminuyen la síntesis de ADN: (puede ser un efecto colateral la anemia megaloblástica)
Fármacos antirretrovirales para el tratamiento del SIDA.
Fármacos antivirales análogos de las purinas: aciclovir.
d) Déficit hereditario en la síntesis de ADN:
En enfermedades genéticas raras.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR EL LABORATORIO
2.1.- Algoritmo diagnóstico de anemia megaloblástica:
2.2.- Determinación de B12 y ácido fólico:
2.3.- Pruebas adicionales para el diagnóstico de la anemia perniciosa (principal causa: gastritis autoinmune con atrofia gástrica)
Algoritmo diagnóstico de anemia megaloblástica:
El primer paso es el descenso de la hemoglobina y el segundo confirmar que se trata de una macrocítica (VCM > 100 fl (corregir))
Luego es ver el recuento de reticulocitos. La anemia megaloblástica es hipoproliferativa, pq tenemos un factor limitante a la proliferación de eritroblastos por tanto el recuento de reticulocitos suele estar bajo, no obstante puede haber un recuento de reticulocitos normal. Si está aumentado la orientación es hacia otra anemia (hiperproliferativas) y tendríamos que ver si hay hemorragia aguda o no. Nos podemos encontrar con alguna anemia hemolítica o post hemorrágica con un recuento normal de reticulocitos pero tmb podría ser sospecha de la megaloblástica. Entonces procedemos así:
Tenemos 3 opciones: (pancitopenia = disminución de todas las céls sanguíneas // hipersegmentación de los neutrófilos, cuando tienen más de 5 lóbulos)
Pancitopenia severa: sabemos que es severa cuando además del descenso de leucocitos plaquetas y eritrocitos tenemos un recuento de reticulocitos muy bajo. Quiere decir que la medula osea no esta tratando de compensar, hay un fallo claro de la médula ósea. En ese caso hay que hacer un aspirado de la médula ósea para ver si hay megaloblastosis o no, si hay es que hay anemia megaloblástica es decir que no hay proceso maligno, y este sería el diagnóstico definitivo que se hace muy pocas veces pq implica un procedimiento invasivo. Si no hay sospecha es que hay una aplasia o un síndrome mielodisplásico, podría ser una leucemia, una hepatopatía… son casos como sospechas menores, la sospecha principal seria aplasia medular o síndrome mielodisplásico.
Cuando es ligera, es a juicio del médico el que se haga biopsia o no. La recomendación es analizar marcadores tumorales y si hay algo que sale elevado hacer el aspirado, si salen todos negativos y el estado del paciente es bueno vamos a la variante de la derecha que es cuando no hay pancitopenia.
Cuando solo bajan los eritrocitos o solo la plaquetas o leucocitos, antes de dar cualquier tratamiento, hay que medir en suero la vitamina b12 y el ácido fólico. La recomendación es medir también el ácido fólico en los eritrocitos pq el nivel intracelular es mucho mayor que en el nivel sérico. Podemos encontrarnos con 3 posibles variantes: descenso del ácido fólico y por tanto hay que investigar la causa, un descenso de la b12 y tenemos que investigar si es una anemia perniciosa donde se hace la prueba de Schilling (en desuso) se emplean isótopos, o si hay B12 y B9 normal es puede se hipotiroidismo o hepatopatía.
Determinación de B12 y ácido fólico:
Deben determinarse los niveles séricos de B12 y ácido fólico, y se recomienda medir también los niveles intraeritrocitarios de ácido fólico. (no saber de memoria los valores, son informativos)
B12 en suero: 200-900 pg/ml (déficit: < 100 pg/ml)
B9 en suero: 5-20 ng/ml (déficit: < 3 ng/ml)
B9 en eritrocitos: >150 ng/ml (déficit: < 150 ng/ml)
Se pueden utilizar métodos microbiológicos, isotópicos o automatizados.
Los métodos microbiológicos se basan en el crecimiento de E. coli (dependiente de B12) o de Lactobacillus casei (dependiente de ácido fólico), que se mide según opacificación o acidificación del medio. (cualitativo ¿pero sensible?) En el caso de E coli se mide la opacización del medio, en el caso del Casei se mide el pH del medio un poco más cuantitativo pero es semicuantitativo.
Los métodos isotópicos utilizan la unión competitiva de B12 marcada con 57Co y ácido fólico marcado con 125I al factor intrínseco y a β-lactoglobulina, respectivamente. (el más específico) Se hacen diluciones seriadas y si se incorpora mucha B12 al factor intrínseco es que hay poca B12 en el paciente. Se mide la reactividad del Iodo incorporado a la beta-lactoglobulina si es mucha radiactividad hay déficit.
Los métodos automatizados utilizan factor intrínseco y se emplean sólo para B12.
Pruebas adicionales para el diagnóstico de la anemia perniciosa (principal causa: gastritis autoinmune con atrofia gástrica)
Autoanticuerpos:
-Anti factor intrínseco: sensibilidad 50-70%, especificidad >95%
-Anti células parietales: más sensible, pero menos específica.
Gastroscopia y biopsia gástrica: para detectar si hay atrofia
Prueba de Schilling
PRUEBA DE SCHILLING:
en desuso, pq es laboriosa y requiere isótopos
- Sirve para detectar malabsorción de B12.
1º) Se administran por vía oral dos cápsulas de B12 marcada, una de cianocobalamina-58Co y otra de cianocobalamina-57Co ligada a factor intrínseco. Estos dos isótopos emiten radiactividad que se puede diferenciar.
2º) 1.5-2h después, se administra vitamina B12 fría (es decir que no está marcada) por vía intramuscular para saturar el transportador (transcobalamina II) y otros lugares de fijación (cobalofilinas del hígado, pq es donde se suele acumular la vit. B12).
3º) Se recoge la orina durante las 24 horas siguientes a la administración de las cápsulas, y se mide la radiactividad en un contador de centelleo.
4º) Se calcula el porcentaje de eliminación de cada isótopo:
Hay malabsorción si se recupera en orina < 12% de 58Co. (cobalto 58 es el que se administra libre)
Hay anemia perniciosa (prueba +) si aumenta el % de 57Co. (cobalto 57 se administra con el factor intrínseco). Si el % de Co 57 siguiera bajo sería malabsorción por otra causa. ¿PQ? NO ENTIENDO
