TEMA 10: DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS LEUCEMIAS Flashcards
LEUCEMIA: Definición, clasificación, patogénesis y manifestaciones clínicas
Son síndromes mieloproliferativos o linfoproliferativos neoplásicos que tienen su origen en médula ósea y expresión en sangre, porque está invadida por leucocitos anormales o por sus precursores neoplásicos.
Clasificación de las leucemias:
A) En función de la estirpe celular afectada:
Linfoide: si afecta a la serie linfoide (linfocitos).
Mieloide: si afecta a la serie mieloide (granulocitos y monocitos).
B) En función de la evolución y malignidad:
- Agudas: las células proliferantes son muy inmaduras (blastos). Si no se provoca su remisión suelen ser mortales en un plazo de 2-3 meses. Cuando hablamos de blasto, siempre se refiere a una célula no diferenciada maligna.
- Crónicas: las células proliferantes son más maduras, más parecidas a las normales. Evolución mucho más lenta. Pero no son funcionales. Si se provoca la remisión suelen vivir más de un año. Las crónicas son las de mejor pronóstico si se hace el diagnóstico en la primera fase.
C) Tipos generales de leucemias:
Mieloide aguda
Mieloide crónica
Linfoide aguda
Linfoide crónica
Patogénesis de la leucemia:
La leucemia se origina debido a la aparición de una mutación somática de una célula madre en medula ósea, dando lugar a una expansión clonal, es decir, muchas células iguales con esa misma mutación, que serán anormales/malignas. Este clon sigue proliferando y ocupa la médula ósea, por tanto, disminuye el espacio del tejido hematopoyético normal.
Para que se desarrolle el cáncer, son necesarias 2 mutaciones que pueden ser de dos clases:
Mutaciones de clase I:
Bloqueo de diferenciación
Bloqueo de apoptosis
Mutaciones de clase II:
Proliferación descontrolada
Ventajas de supervivencia
Manifestaciones clínicas del fallo de la médula ósea:
En un fallo de la médula ósea nos encontramos células no diferenciadas con un núcleo más grande con zonas claras anormales (blastos) que invaden la médula ósea. Por tanto, las manifestaciones son:
- Si disminuyen los eritrocitos: ANEMIA
- Si disminuyen los leucocitos normales: INFECCIONES
- Si disminuyen las plaquetas: HEMORRAGIAS
Lo normal es que no aparezcan todas las manifestaciones en todos los casos.
Diagnóstico de laboratorio de leucemia:
Para el diagnóstico de una leucemia, hay que llevar a cabo un recuento celular, frotis sanguíneo y un aspirado de médula ósea. De esta manera se podrá realizar un estudio desde un punto de vista de:
- Morfología.
- Citoquímica: identificar el tipo de célula responsable de leucemia con células del frotis y de la médula ósea.
- Citogenética: para detectar anomalías cromosómicas.
- Citometría de flujo: identificar el subtipo de células malignas.
- Biología molecular: para identificar las mutaciones.
Análisis morfológico de leucemias:
Es un elemento central y clave en todos los laboratorios hematológicos. Se EMPIEZA con la morfología, siguiendo con los análisis complementarios a realizar: “sequential diagnosis”. El método de tinción más ampliamente utilizado es May Grünwald Giemsa.
MORFOLOGÍA DE LOS BLASTOS: son células malignas poco diferenciadas que presentan las siguientes características:
- Cociente incrementado núcleo/citoplasma (núcleos grandes y con poco citoplasma). Además el citoplasma aparece de color azul por su baja diferenciación.
- Cromatina inmadura y nucleolos frecuentes. En un mieloblasto normal habrá zonas más oscuras de condensación de cromatina, mientras que en un blasto maligno hay zonas claras.
- Ausencia de granulación en leucemia linfoide (pero no en todas).
- La presencia de cilindros de Auer es indicativa de blastos mieloides. Son bastoncitos oscuros en el citoplasma de los blastos (signo de malignidad).q
Métodos citoquímicos:
(leucemias)
A) PRUEBA DE LA MIELOPEROXIDASA:
B) TINCIÓN DEL NEGRO SUDÁN B:
C) ESTERASAS:
D) FOSFATASA ÁCIDA:
E) FOSFATASA ALCALINA GRANULOCITARIA (FAG):
F) REACCIÓN DEL ÁCIDO PERYÓDICO DE SCHIFF (PAS):
Alteraciones citogenéticas:
leucemias
A) ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
Consiste en el estudio del cariotipo: análisis de las alteraciones cromosómicas de los cromosomas en metafase mediante microscopía óptica en cultivos celulares estimulados con fitohemaglutinina.
Para identificar los cromosomas se debe inducir la mitosis de células de la médula ósea incubadas con fitohemaglutinina. Se detiene la división y algunas de las células se paran en metafase y exponen sus cromosomas. Se estudian únicamente los cromosomas de esas células, pues habrán quedado separados.
B) ESTUDIO DEL CARIOTIPO MEDIANTE BANDEO CROMOSÓMICO:
Consiste en la visualización de las diferentes partes o bandas de los cromosomas.
C) HIBRIDACIÓN IN SITU FLUORESCENTE (FISH):
Actualmente se hacen estudios con sondas fluorescentes porque marcan cada par de cromosomas con el mismo color, de manera que es muy fácil detectar las posibles translocaciones de segmentos ya conocidos (se puede detectar el cromosoma donde se ha producido y el de procedencia)
HIBRIDACIÓN IN SITU FLUORESCENTE: se hibridan los cromosomas individualizados con sondas fluorescentes para los segmentos específicos que suelen ser los responsables de la leucemia para averiguar si se ha producido una translocación (foto:10, 9, 7, 20).
Análisis de células inmaduras e inmunofenotipos mediante citometría de flujo
Se hacen pasar las células individualmente por un canal muy estrecho y se irradian con luz láser. En función de la dispersión de la luz se van a diferenciar el tamaño y la complejidad estructural de la célula.
El citómetro de flujo permite analizar y cuantificar de manera simultánea las características celulares:
Tamaño
Granularidad
Fluorescencia relativa
Las dispersiones que puede sufrir la luz al chocar con las células son:
Dispersión frontal: Forward scatter (FSC): indica el tamaño.
Dispersión lateral: Side scatter (SSC): indica la complejidad → cuando el haz láser sufre refracción.
Utiliza anticuerpos monoclonales unidos a fluorocromos. El anticuerpo se une al antígeno que expresa el tipo celular. Como el anticuerpo está unido covalentemente a un fluorocromo, este emitirá una luz fluorescente cuando sea excitado por el láser, de este modo la célula se tiñe y facilita la identificación y cuantificación de las células que se unieron a ese anticuerpo.
La tipificación celular a través del antígeno CD45 se basa en que es una proteína expresada de manera constitutiva en todas las células hematopoyéticas y permanece de manera estable en células maduras.
Las células poseen marcadores de superficie (epítopos), son específicos de la línea celular y reciben el nombre de CD. Hay epítopos característicos de las células progenitoras, línea mieloide, monocitos, megacariocitos y eritroides. En esta prueba se incuban los leucocitos con anticuerpos marcados con fluoresceína, aparece fluorescencia y nos permite identificar la subpoblación de células malignas. Están sustituyendo las técnicas citoquímicas.
Detección de mutaciones por PCR y secuenciación de ADN:
Aproximadamente la mitad de las células tienen alteraciones del cariotipo (translocaciones en los cromosomas), el otro 50% tiene un cariotipo aparentemente normal. Esas células con cariotipo normal se deben realizar técnicas de secuenciación masiva, PCR… de las mutaciones conocidas. El diagnóstico completo de la leucemia exige conocer cuál es la mutación responsable de la leucemia, pues nos permite conocer el tipo, el tratamiento y el pronóstico.
Leucemia mieloide aguda (LMA):
Es la leucemia más frecuente en neonatos.
En edades adultas es la leucemia aguda más frecuente.
Se asocia con:
- Síndromes de insuficiencia granulocítica que cursan con infecciones de la piel y ulceración de mucosas, especialmente en boca y garganta.
- Los leucocitos anormales desplazan al tejido hematopoyético y se producen menos neutrófilos, por eso, pacientes con predisposición a sufrir infecciones recurrentes suelen presentar: INMUNODEFICIENCIA.
A) Clasificación de las leucemias mieloides agudas:
Variantes morfológicas según el grupo FAB (francés, americano, británico): se clasifican en función de la estirpe celular y el % mieloblastos en médula ósea.
Clasificación de la leucemia mieloide aguda
LAM con alteraciones genéticas recurrentes
LAM relacionadas con la mielodisplasia
LAM relacionadas con la terapia
LAM NOS
B) Diagnóstico de laboratorio:
Generalmente > 20% de los leucocitos de la médula ósea son mieloblastos malignos.
Los blastos malignos suelen tener cilindros de Auer e incrementado el cociente núcleo/citoplasma.
Reactividad positiva para mieloperoxidasa y Sudán negro B (M1-M4) → no todas las células pero sí para la mayoría (los monocitos pueden ser negativos).
Son frecuentes las anormalidades citogenéticas (el 50%, la otra mitad requieren estudio genético).
Reactividad positiva con anticuerpos de los epítopos específicos de mieloblastos por citometría de flujo.
Esta anomalía de los mieloblastos (que son muy similares a los monocitos) se debe observar con el ojo humano en microscopio a partir de un frotis sanguíneo.
Segmentación simétrica = malignidad
Cilindros de Auer
DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Leucemia mieloide crónica:
Las manifestaciones son inespecíficas. Ocurre principalmente en adultos jóvenes.
Se asocia con:
Esplenomegalia
Anemia
Pérdida de peso (si es injustificada debe hacerse un análisis de sangre) puede ir acompañada de cansancio por la anemia.
Suele presentar una evolución bifásica:
Período inicial: con tratamiento. Tiene buen pronóstico. Puede durar meses o incluso años y si no se descubre en esta fase la fase final suele tener mal pronóstico.
En esta primera fase aparecen leucocitos parcialmente diferenciados, NO BLASTOS. En la aguda si que aparecen blastos (hay células diferenciadas o no en la fase periférica???)))
Período final o crisis blástica: muy parecido a una leucemia mieloide aguda
Podemos encontrar falta de granulación en los leucocitos malignos parcialmente diferenciados. en que fase??’
Segmentación simétrica: fenómenos de pelger huet (en que fase?, o es en ambas?n
Solo en la fase final encontramos blastos con el citoplasma azulado.
podemos encontrar algunos precursores de neutrófilos en sangre periférica como mielocitos y metamielocitos
Diagnóstico de laboratorio:
* Leucocitosis entre 30.000 y 300.000/mm3 (las agudas (q??), las crónicas tienen siempre una leucocitosis intensa)
* La fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG) de los neutrófilos está reducida o no se advierte. (estará ausente o muy reducida)
* Basofilia
* 90-95% con translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22: es la que produce la leucemia. Es un mecanismo patológico identificado, muy concreto. se genera el cromosoma filadelfia que tiene un oncogen con actividad tirosin quinasa que es la que produce la proliferación descontrolada.
Cromosoma Filadelfia: Acortamiento del brazo largo del cromosoma 22.
Oncogén BCR/ABL con actividad tirosin quinasa.
El 22 tiene una banda que codifica para el gen BCR cuando se junta con la banda ABL del cromosoma 9, se fusionan y forman el cromosoma philadelphia que tiene el oncogen, producto de fusión de las dos bandas
En un cariotipo tipo, el filadelfia es el más pequeño de todos, en el 22, es como una pequeña manchita.
Síndromes linfoproliferativos:
Incluyen no solamente las leucemias linfoides que tienen origen en médula ósea. Sino que tmb incluyen los linfomas cuyo origen son en ganglios linfáticos. Son trastornos linfoproliferativos malignos.
Leucemia linfoide cuando tiene su expresión en sangre. Tipos:
Leucemia linfoblástica aguda
Leucemia linfocítica crónica
Linfoma cuando se localiza en ganglios linfáticos
Leucemia linfoblástica aguda:
Se observa fundamentalmente en niños menores de 10 años. Síntomas más frecuentes: son poco específicos.
Fatiga, fiebre, hemorragias, linfadenopatía (se estudia en el cuello, los ganglios están duros), esplenomegalia, hepatomegalia, dolor óseo. Es normal que un niño tenga dolor óseo pero no que vaya acompañado de fiebre por tanto hacer una linfadenopatía…
Diagnóstico de laboratorio: como es una leucemia aguda el recuento de leucocitos puede ser normal o ligeramente elevado. Leucemias agudas recuento de leucocitos normal o leucocitosis ligera. Las crónicas leucocitosis intensa.
Leucocitosis poco elevadas: las muy elevadas son raras y el recuento puede ser incluso normal.
Anemia normocítica
Trombocitopenia (en la mayoría de los casos pero no en todos)
Citoquímica:
Negativos para mieloperoxidasa y negro sudan B.
La fosfatasa ácida es positiva en linfoblastos.
La tinción del peryódico suele ser positiva (pero no es intensa, cuando era intensa era típica de una leucemia mieloide)
Citogenética: Alteraciones cromosómicas.
Determinar el inmunofenotipo: La mayoría son leucemias del tipo T
Linfoblasto maligno: son más grandes que los hematies, poco citoplasma y azulado.
La clasificación de estas se hace en función de la mutación. El diagnóstico requiere la identificación de la mutación responsable, (las leucemias son enfermedades genéticas) para dar la terapia más adecuada y el diagnóstico.
Leucemia linfocítica crónica:
Es la leucemia más común del adulto.
Es frecuente una adenopatía asintomática o asociada a hepatoesplenomegalia, debilidad, fatiga, anorexia y pérdida de peso. Siempre que exista una pérdida de peso injustificada se debe hacer un análisis de sangre. En la exploración del cuello hay adenopatía o linfadenopatía, ganglio duro.
Diagnóstico de laboratorio:
Recuento de leucocitos: 30.000-300.000/mm3. Requiere encontrar leucocitosis intensa debida a linfocitos.
80-90% de los leucocitos son linfocitos
Varios tipos según inmunofenotipo determinado mediante citometría de flujo:
LLC de células B: CD19, CD20.
LLC de células T: CD2, CD7.
LLC prolinfocítica: Células con diámetro mayor y un nucleolo.
Citogenética: Trisomías y otras anormalidades. Hay que hacer el estudio citogenético pq en muchas de estas aparecen anomalías genéticas como trisomías.
Una gripe tmb puede producir una linfocitosis por tanto no hay que asustarse, ante una infección vírica hay linfocitosis.
Citoplasmas azulados y aparecen como si fueran leucocitos peludos, se llaman tricoleucocitos, la presencia de tricoleucocitos es indicativa de leucemia linfocítica crónica. Prominencias en la membrana.
Además estos son frágiles y se suelen romper de manera que en el frotis del microscopio a aparte de encontrar una linfocitosis intensa se encuentran sombras de gumprecht indicando una leucemia linfocítica crónica.
