Tema 29. Medicina Nuclear IV. Medicina Nuclear En Patología Osteoarticular Flashcards
La medicina nuclear tiene una especificidad del
50-60%
El tejido óseo va a estar formado por … (69%), una …. (22%) y … (9%).
Sales inorgánicas, fase orgánica y agua
Dentro de las sales inorgánicas, lo más abundante son los cristales de
Hidroxiapatita cálcica
La matriz orgánica estará compuesta por … y un componente celular constituido por …
Colágeno, vasos sanguíneos
Osteoblastos, osteocitos y osteoclastos.
Radiofármaco
Tecnecio 99 metaestable combinado con difosfonato
La captación del radiofármaco por el tejido óseo va a depender del
Flujo vascular y de la actividad osteogénica
La unión del radiofármaco al hueso se realiza mediante un proceso de
Quimioadsorción
Otros radiofármacos más específicos
Galio 67 y leucocitos del propio paciente marcados con tecnecio
El tecnecio se administra por vía
Intravenosa
Las tres fases del estudio dinámico son
- Fase angiogammagráfica: se realiza justo después de la inyección del fármaco y permite valorar la perfusión arterial del hueso.
- Fase de pool vascular: a los cinco minutos post-inyección. Permite valorar el flujo sanguíneo a partes blandas.
- Fase tardía: de dos a cuatro horas post-inyección. Valora el metabolismo óseo.
En el estudio estático sólo se realiza
La fase tardía, 3-4 horas
En un estudio normal debe haber
- Simetría: si trazásemos una línea en el centro, el hemicuerpo izquierdo debe ser muy parecido al derecho.
- Lugares de más captación, en los que el radiotrazador se acumula más: las vértebras, porque soportan más carga, y las articulaciones.
- Siluetas renales y vejiga: se deben observar puesto que la vía de eliminación del radiofármaco es renal.
En niños y adolescentes el radiofármaco es captado por los
Cartílagos de crecimiento
Indicaciones de la gammagrafía ósea
- Patología traumática y deportiva
- Patología articular no infecciosa
- Necrosis óseas avasculares
- Síndrome del dolor regional complejo
- Lesiones de partes blandas
- Infecciones osteoarticulares
- Valoración protésica
- Patología ósea metabólica
- Tumores primarios
- Enfermedad metastásica
El 100% de frcturas se ven en menos de… horas
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Fracturas ocultas
Las más frecuentes son en el cuello femoral, intertrocantéreas y en el escafoides carpiano.
Fracturas de estrés
La evolución de estas fracturas presenta cinco estadios (I-V), siendo el I la reacción perióstica mínima y el V la fractura de estrés completa (que puede verse a simple vista).
La Rx convencional sólo es positiva tardíamente. La gammagrafía ósea permite hacer un diagnóstico precoz (en fases I-II) evitando la progresión completa de la lesión.
Espondilolisis
Es una lesión en las apófisis articulares de las vértebras. La mayoría de las espondilolisis (el 80%) afectan a L5.
Es muy difícil su valoración radiológica, sólo detectándose el 20% de los casos. Por este motivo es muy importante hacer tomografía (gammagrafía ósea con SPECT o SPECT/CT).
Entesopatía
Son lesiones por sobrecarga mecánica, que se asientan sobre las entesis (zonas del hueso en las que s e insertan tendones, ligamentos y cápsulas articulares).
La radiografía suele ser normal y la gammagrafía ósea permite valorar la severidad y evolución.
Entesopatía según localización
• Codo: epicondilitis o epitrocleitis .
• Hombro: entesopatía del manguito de los rotadores. Se observa una hipercaptación en la parte
proximal del húmero. Esto corresponde a la inserción, en la tuberosidad mayor del húmero, del
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.
• Pubis: osteítis u osteopatía del pubis. Es muy frecuente en futbolistas. Aparece dolor en la
inserción de los músculos aductores largos, recto interno y rectos abdominales.
• Fémur: thigh splints.
• Tibias: shin splints. Se produce dolor en la mitad distal de la pierna, lo que es sugestivo de
lesión en las inserciones musculares del sóleo, flexor largo de los dedos y tibiales anterior y
posterior. En la gammagrafía ósea se ve una hipercaptación lineal a lo largo de la mitad tibia.
• Calcáneo: entesopatía aquílea y fascitis plantar. Es muy común en personas obesas. Cursa con dolor en la planta del pie, que empeora por la mañana y al caminar. En gammagrafía se ve un
aumento de actividad en toda la planta del pie en fase pool, y en fase tardía un acúmulo focal en el borde inferior de la tuberosidad calcánea.
Pseudoartrosis
Se produce por un retraso en la consolidación de una fractura, después de 6-8 meses.
Pseudoartrosis en gammagrafía
- Hipercaptante: indica que en el hueso persiste la actividad osteogénica. Indica pseudoartrosis reactiva.
- Hipocaptante: el hueso es incapaz de curarse, es una pseudoartrosis atrófica.
Patología articular no infecciosa. La gammagrafía ósea presenta diversas ventajas:
• Valora el grado de actividad del proceso: si presenta un componente inflamatorio activo o no.
• Valora todas las articulaciones a la vez con la misma dosis de radiación: es común solicitar
gammagrafía en pacientes con poliartralgias.
• Es útil en localizaciones difíciles: sacroiliacas, articulación temporomandibular y articulaciones
condrocos tales .
Necrosis óseas avasculares. La gammagrafía ósea es muy sensible, y sirve para un diagnóstico muy precoz en la evolución. Presenta dos fases:
- Fase avascular o precoz: zona fotopénica.
* Fase de recuperación: hipercaptación.
Síndrome del dolor regional complejo, diagnóstico precoz
- Fase precoz: hiperemia difusa.
* Fase tardía: hipercaptación periarticular y articular.
Lesiones de partes blandas
- Calcificaciones heterotópicas: aparecen en tejidos blandos como músculos, tendones o ligamentos y se pueden producir tras traumatismos o en inmovilización prolongada (en parapléjicos, prótesis de cadera). La gammagrafía ósea permite realizar un diagnóstico más precoz que la radiografía.
- Rabdomiolisis de esfuerzo: la gammagrafía resulta anormal a las pocas horas del ejercicio, reflejando los grupos musculares lesionados.
- Bursitis trocantérea: la radiografía se ve normal. En la gammagrafía se observa una banda curvilínea en la zona superior y lateral del trocánter.
La gammagrafía ósea está indicada en infecciones osteoarticulares como
- Estudio de septicidad de prótesis articulares.
- Osteomielitis aguda: patológico a las 24-48 horas.
- Espondilitis y espondilodiscitis piógena.
- Artritis séptica.
En las infecciones osteoarticulares se emplean
Leucocitos del paciente marcados con 99mTc o Galio 67
Valoración protésica
Para establecer el diagnóstico diferencial se hacen una gammagrafía con difosfonatos y otra con leucocitos marcados o Galio67.
Prótesis de cadera
En una prótesis de cabeza se valoran sus dos componentes: el componente acetabular y el componente femoral (vástago).
Prótesis de rodilla
Está formada por un componente femoral y un componente tibial.
Patología ósea metabólica
Engloba diversas patologías, que comprenden una serie de características comunes: hipercaptación en esqueleto axial, huesos largos, periarticular, condrocostal y esternal, en calota y mandíbula; y escasa o nula visualización de las siluetas renales. Esto es porque el radiotrazador se acumula en el hueso, y no se excreta por los riñones.
Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget puede ser monostótica si afecta a un solo hueso o poliostótica si afecta a varios. La imagen típica es una hipercaptación intensa en la parte proximal de un hueso largo, y una imagen como la cabeza de Mickey Mouse en la columna vertebral.
Osteodistrofia renal/ hiperparatiroidismo
Se observa hipercaptación en calota, vértebras y articulación acromioclavicular.
Osteomalacia
Consiste en un déficit de mineralización ósea, por lo que cualquier sobrecarga puede dar lugar a una fractura (fracturas de Looser Milkman).
Clínica de déficit vitamínico
Osteomalacia
Tumores óseos benignos
Osteocondroma, encondroma y osteoma osteoide
Osteocondroma
Es el tumor benigno más frecuente. Su origen es cartilaginoso y presenta un crecimiento exofítico (hacia fuera). Aparecen en la primera década de vida, en las metáfisis de huesos largos. Pueden ser únicos o múltiples, pudiendo llegar a malignizar los múltiples. En la gammagrafía se ve aumento en la fase de pool y aumento en la tardía.
Encondroma
Es el segundo más frecuente. Afecta a huesos tubulares de manos y pies y huesos
largos. Puede ser único o múltiple. Se asocia a la enfermedad de Ollier (múltiple) y a la enfermedad de Maffucci (asociado a hemangiomas). En un 30% de los casos pueden degenerar en condrosarcomas.
Osteoma osteoide
Su clínica es muy orientativa: dolor nocturno que cede con salicilatos. Aparece en adolescentes y adultos jóvenes afectando a los huesos largos y vértebras. La gammagrafía es muy sensible a la hora de detectar esta lesión: si sale negativa se excluye la patología.
Osteosarcoma
tumor maligno más frecuente en niños y adultos jóvenes (75% entre 12-25 años). El problema de este tumor es que en el 90% de las ocasiones, cuando se hace el diagnóstico, ya produjo metástasis. Cursan con dolor, que puede estar acompañado de una masa palpable. Lo más frecuente es que aparezcan en porción distal del fémur y porciones proximales de tibia y húmero, por lo que en gammagrafía se ve una hipercaptación difusa intensa con zonas interiores fotopénicas en la tibia y fémur.
Sarcoma de Ewing
segundo tumor maligno más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Se produce por una translocación genética. La clínica consiste en dolor, tumefacción local o ambos; esto es muy importante, pues la gammagrafía nunca es específica de una enfermedad (excepto en la enfermedad de Paget) y es necesario ligarla a la clínica para realizar el diagnóstico. Sólo el 11% presenta metástasis a la hora de diagnosticarse. Lo más frecuente es que asienten en huesos largos, pelvis, costillas y escápulas. Pueden no ser visibles radiológicamente.
Gammagrafía en enfermedad metastásica
- Tumores con respuesta osteoblástica: los tumores pueden tener respuesta osteblástica, osteolítica o mixta; la gammagrafía es capaz de diagnosticarlos que tienen respuesta blástica o mixta (tienen respuesta lítica pero también un poco de respuesta blástica asociada a su alrededor). Los tumores con respuesta lítica pasan desapercibidos en una gammagrafía, por lo que se utiliza el TC.
- Neoplasia con dolor óseo y/o elevación de la fosfatasa alcalina (FA).
