TD6 - M. Poulain Flashcards
3 grandes fonctions du larynx
- Respiration
- Protection des voies aériennes
- Phonation
4 paramètres qui influent sur la qualité de la voix
➢ Position et tonicité de la corde vocale
➢ Souplesse de la muqueuse cordale
➢ Efficacité de la fermeture glottique
➢ Adaptation de la pression sous-glottique
Paramètres perturbés dans l’immobilité laryngée
- Position et tonicité de la corde vocale
- Efficacité de la fermeture glottique
- Adaptation de la pression sous-glottique
Muscles intrinsèques du larynx - Muscles adducteurs
- Crico-aryténoïdien latéral
- Interaryténoïdien
- Thyroaryténoïdien
Quel muscle forme la corde vocale ?
Thyroaryténoïdien
Par quel nerf sont innervés les muscles adducteurs du larynx ?
Nerf laryngé inférieur
Muscles intrinsèques du larynx - Muscle abducteur
Crico-aryténoïdien postérieur
–> puissant et sert à dilater la glotte en faisant pivoter les aryténoïdes vers l’extérieur
Muscles intrinsèques du larynx - Muscle tenseur
Crico-thyroïdien
Par quel nerf est innervé les muscle abducteur du larynx ?
Nerf laryngé inférieur
Par quel nerf est innervé les muscle tenseur du larynx ?
Branche externe du nerf laryngé supérieur
Quel est le rôle du nerf laryngé inférieur ?
Ouverture et fermeture des plis vocaux
La paralysie récurentielle est une
Immobilité laryngée
Toutes les immobilisés laryngées ne sont pas des
Paralysies récurentielles
Trajet laryngé
Il faut noter que le trajet présente une asymétrie droite-gauche.
A gauche : il descend jusqu’à la crosse de l’aorte avant de remonter.
A droite : il descend jusqu’à l’artère sous-clavière et remonte de façon oblique.
Trajet laryngé - à gauche
Bien vertical
Trajet laryngé - à droite
Un peu penché
Les immobilités laryngées sont plus souvent à
Gauche
À cause des chirurgies thoraciques gauche
Etiologies des Immobilités Laryngées Unilatérales
- Traumatismes chirurgicaux
- Traumatismes directs
- Compression du nerf
- Étiologies idiopathiques (virales)
Quelle est la chirurgie la plus pourvoyeuse d’immobilités laryngées ?
Chirurgie cervico-thoracique
Le nerf peut se retrouver étiré, pelé voire sectionné lors de ces interventions (traumatismes chirurgicaux) :
- Thyroïdectomie
- Lobeisthmectomie
- Lobectomie gauche
- Chirurgie cardiaque ou carotidienne
- Chirurgie de la base du crâne
- Cervicotomie
- Chirurgie avec abord cervical
Qu’est-ce que la lobeisthmectomie ?
Opération de la thyroïde
Qu’est-ce que la lobectomie ?
Chirurgie pulmonaire
La chirurgie cardiaque ou carotidienne peut causer une
Immobilité laryngée gauche
Atteinte nerf X peut causer
Une voix nasonnée (voile hypotonique) ainsi qu’un hémi-larynx qui ne fonctionne pas –> peut causer une dysphonie et une dysphagie car les CV ne s’accolent plus (plus de protection laryngée).
–> Il faut alors chercher le signe du rideau.
Signe du rideau
Faire un /a/ et regarder ce qui se passe au niveau du pharynx - le côté sain va entraîner le côté lésé, donc il va y avoir une déviation de la paroi pharyngée du côté sain, donc à l’opposé de l’hémi-voile qui ne fonctionne pas (le plus souvent gauche).
Traumatismes directs
Provoqués par l’intubation qui engendre une ankylose cricoaryténoïdienne (causée par le ballonnet gonflé trop longtemps) voire une luxation.
Compression du nerf
En général d’origine tumorale (tumeur œsophage, poumon, médiastin, adénopathie cervicales).
Etiologies idiopathiques (virales)
Dans 10 à 27% des cas.
Il faut cependant être prudent car parfois une étiologie idiopathique peut se révéler être tumorale.
3 grosses positions de la CV paralysée
Fermée
Médiane
Ouverte
Position de la CV paralysée par rapport à la CV saine
La CV paralysée et en décalage par manque de tonus. Comme si elle était un peu plus basse que la CV saine.
Configurations laryngées lors de l’immobilité laryngée - À la fibroscopie
Regarder la CV –> on peut constater un engouffrement de l’air sur la CV et cette dernière n’arrive pas à se maintenir.
Parfois des syncinésies sont également observables. Elles ne sont pas forcément négatives car représentent un influx nerveux présent.
Il faut vérifier si la CV est atrophiée. Lorsque c’est le cas elle est plus fine et arciforme. Quand il y aura accolement des CV la fuite glottique sera donc plus importante.
Configurations laryngées lors de l’immobilité laryngée - Sur le plan axial
- Position paramédiane (0 à 1.5 mm ligne médiane) : en adduction (CV fermées)
- Position intermédiaire (1.5 à 2.5 mm ligne médiane)
- Position latérale (+ de 2.5 mm ligne médiane) : en abduction (CV ouvertes)
Position paramédiane : en adduction (CV fermées) –> provoque une voix
Bitonale (de l’aigue et du grave en même temps)
Position latérale : en abduction (CV ouvertes) –> provoque une voix
Très soufflée
Configurations laryngées lors de l’immobilité laryngée - Sur le plan frontal
La CV se retrouve en regard, ou plus bas que la corde vocale controlatérale. Plus la CV sera en position paramédiane plus la voix sera de bonne qualité. Plus on s’écarte de la position para médiane plus la voix sera soufflée et fatiguée.
Aspect de la corde paralysée
Aspect flasque avec de possibles syncinésies et une atrophie plus ou moins marquée selon l’importance de la lésion nerveuse.
Particularités de la dysphonie
- Voix soufflée
- Voix bitonale
- Des modifications de hauteur
- TMP chuté (de 2 sec à 7/8 sec)
- Puissance vocale perturbée et donc fatigabilité vocale
- Rire modifié
- Toux moins nette (pas d’accolement des plis vocaux lors de la toux)
- Comportement supra glottique très fréquent chez les patients qui ont une compensation sévère
- Fausses routes éventuelles
À quoi est due la voix soufflée ?
Au défaut de fermeture glottique
–> Va dépendre de l’importance de la fuite des CV
Voix bitonale
CV pas symétriques, fuite moins importante – on entend dans la voix du patient de l’aigu et du grave.
Dysphonie - modifications de hauteur
- On peut avoir une aggravation de la F0 avec bitonalité due à l’asymétrie vibratoire.
- Ou bien une élévation de la F0 (passage du M1 au M2) parce que phonation plus facile en M2 (vers Mi2 - Fa2 pour les hommes) .
Dysphonie - pourquoi le TMP est chuté ?
À cause de la fuite glottique
Comportement supra glottique - état extrême
Voix de bandes ventriculaires, très rauque
Échelle d’évaluation de la voix
GRBAS
VHI (Voice Handicap Index)
VOS (Voice Outcome Survey)
Rééducation vocale
1/ Travail du sphincter glottique
2/ Améliorer la richesse du timbre vocal
3/ Veiller à enrayer l’installation d’un forçage vocal (compensation)
Avec fuite glottique, il ne faut pas travailler
La coordination pneumo-phonique
Pour que la voix bouge, il faut travailler le
Sphincter
Rééducation à la paille (méthode du Dr A. de la Bretèche) - résistances et pressions
o 2 résistances :
- Une résistance de sortie = la paille (RS)
- Une résistance glottique (RG)
o 2 pressions :
- Une pression sous-glottique (P1)
- Une pression intra-orale (P2)
Si la résistance de sortie (RS) augmente, alors
La pression intra-orale (P2) augmente
Donc la résistance glottique (RG) augmente
Si la résistance de sortie (RS) diminue, alors
La pression intra-orale (P2) diminue
Donc la résistance glottique (RG) diminue
Rééducation à la paille, pourquoi ?
Ici chez les patients, la résistance est moins importante au niveau du larynx. Donc on va jouer sur la résistance de sortie. On va modifier l’environnement du souffle ou du son pour qu’il y ait une répercussion sur le larynx.
(Si le travail à la paille est bien fait : on équilibre le tout au niveau des pressions et résistances).
Si on souffle dans la paille normalement, la résistance sera
Moyenne
Si on pince la paille, la résistance sera
Augmentée
Rééducation à la paille : la clé est d’avoir un souffle …
Continu et homogène
Avec les patients qui ont une immobilité laryngée on travaille plutôt
Avec des résistances fortes pour solliciter le larynx mais sans forcer.
Principes de rééducation à la paille
- Paille classique (5mm)
- Lèvres pincées afin que le volume de la bouche ne se modifie pas
- 1.5 à 2 cm dans la bouche
- Positionner une main devant l’extrémité à la paille afin d’avoir une perception du flux respiratoire.
- Caractéristiques du son voisé dans la paille : doux – diffus – accompagné d’air
- Aucune discontinuité du souffle
- Débit d’air asservi
Lorsqu’on souffle dans la paille, comment doit-il être ?
Le souffle doit être frais.
Il faut souffler assez fort.
En soufflant dans la paille, quels muscles sollicite-t-on ?
Muscles adducteurs
Par-dessus le souffle, on ajoute le
Son laryngé
Il faut poser du son sur le souffle.
Pour augmenter la résistance on peut utiliser
Une paille plus fine
Pour une paralysie récurrentielle, il faut
Augmenter la résistance à la sortie (paille pincée et paille plus fine)
Que permet le travail du sphincter glottique ?
Augmenter la résistance intra buccale
Travail du sphincter glottique - que faire ?
Toutes les fricatives peuvent être utilisées.
• Tenue du souffle sur consonnes fricatives sourdes : sssss chchchch ffffff.
• Chuchotement profond : le but est d’obtenir de la buée (sur un miroir).
• Glottages légers (travail en douceur)
• Souffles continus dans la paille
• Souffles dans la paille : sssssss chchchchch, bien toniques, tenus longtemps
• Chaînes d’occlusion
Que permet l’utilisation d’un miroir ?
La dissociation automatico-volontaire.
Que travaille-t-on avec le chuchotement profond ?
Le cricoaryténoïdien latéral
Chaînes d’occlusion - principe
Effort expiratoire et/ou phonatoire régulier avec fermeture du conduit (1/2sec) = chaque souffle/son est encadré par deux occlusions.
➢ On a donc un souffle ou son qui est arrêté parce que l’on bouche la paille. Mais lorsque l’on relâche, le souffle/son reprend instantanément. On ne doit pas l’arrêter de nous-même, c’est l’obturation qui stoppe.
Les chaînes d’occlusion peuvent se faire de plein de manières différentes
• Souffle paille avec obturation digitale
• Souffle-son paille avec obturation
• ssssspspspspspsps – sssssssspip-pip-pip-pip - zzzzzpzpzpzpzpzpzpz – idem avec K (KKaKK
KKoKK)
• Souffle paille obturation + A + obturation : //a//a//a//
L’abduction se fait sur
L’inspiration
L’adduction se fait sur
L’expiration
Travail du timbre vocal - que faire ?
- Manipulations laryngées avec correction du côté lésé
- Transitions sourdes-sonores : (s/z ch/j f/v) puis sourdes-sonores-voyelles (sssszzzziii, chchjjjjjéééé)
- Modulations à partir de F0 du patient
- Aaaaaak ooooooook iiiiiiiiiiik
- Krrrrrrrééé krrrrroooo
- Mots en K / KR / G / GR
- Tenues et enchaînements de voyelles
- Tenues avec /L/, tenues de /M/
- Biniou (sonorisation joues gonflées) si paille difficile
- Phrases intonatives
- Quand la rééducation est bien avancée : lecture de textes, travail de la puissance
Manipulations laryngées avec correction du côté lésé
Il faut se mettre sur le côté du patient et :
- Palper le larynx pour se repérer anatomiquement (sentir les échancrures du larynx correspondant aux ailes thyroïdiennes)
- Ne pas appuyer trop fort car il y a la carotide derrière
- Abaisser le côté sain du larynx
- Relever le côté lésé
- Déviation du larynx côté sain
- Zone postérieure du larynx
→ Remobiliser une partie qui ne bouge pas fait toujours travailler la plasticité cérébrale.
Modulations à partir de F0 du patient
- Glissandi, sirènes, chansonnette
- Travail au clavier (tierces, quartes, quintes)
- Paille pincée ou fine
Quelques repères de rééducation
- La récupération vocale sur les trois versants de la voix : hauteur, intensité, tenue
- On recherche surtout la « reproductibilité » des exercices de la part du patient
- Rééducation fatigante, d’où la nécessité de faire des pauses entre les exercices demandés
- Enregistrer régulièrement le patient – il doit repartir avec des exercices, c’est capital
- La récupération est parfois marquée par une instabilité importante du timbre vocal pouvant évoquer
une éventuelle régression, mais c’est simplement la modification de l’accolement des PV. C’est une
étape dans la récupération vocale. - Rendre le patient autonome avec les exercices
Traitement chirurgical des PLU
But : améliorer l’affrontement glottique.
- Injection intra-cordale (graisse, silicone)
- Thyroplastie avec implant –> Implant de Montgomery
- Réinervation avec anastomose
Implant de Montgomery
On pratique cette intervention à un temps plus éloigné de l’apparition de l’immobilité laryngée. C’est une intervention qui se fait sous anesthésie loco-régionale. On fait des essais de voix durant l’intervention chirurgicale (on demande au patient de tenir un son, dire les jours de la semaines…) pour choisir le meilleur implant (appelé « guides » et chaque guide correspond à une taille de prothèse définitive.) pour le patient. Cette prothèse repousse toute la corde vocale ainsi qu’un bout de l’aryténoïde. Les résultats sont très intéressants et la rééducation peut se poursuivre après l’implant sans problème mais on ne fait plus de manipulations laryngées dans ce cas-là.
Dans les immobilités laryngées bilatérales (ou diplégies laryngées) avec CV en adduction (les plus fréquentes), on retrouve
➢ Une dyspnée
➢ Parfois des fausses routes
➢ Elles nécessitent parfois une trachéotomie dans les cas graves
Dans les immobilités laryngées bilatérales (ou diplégies laryngées) avec CV en abduction (plus rares), on retrouve
➢ Une dysphonie principalement
➢ Et des fausses routes
Etiologie des immobilités laryngées bilatérales
- Post-chirurgicales
- Post-intubation
- Patients brûlés avec inhalation de fumée
- Patients patients atteints de maladies neuro-dégénératives comme la SLA
Rééducation des immobilités laryngées bilatérales en fermeture
Pour stimuler l’abduction du plan glottique il faut :
- Un travail respiratoire en détente
- Allonger le temps inspiratoire, en douceur
- Paille : chaînes d’occlusion sur inspiration
- Reniflements (sniff)
- -> Il est important de repérer la dyspnée avec tirage, et alerter l’ORL le cas échéant
- -> Il faut poser de la voix avec la paille, en résistance normale puis en résistance faible
Rééducation des immobilités laryngées bilatérales en ouverture
- Mêmes exercices que pour les PLU
- Travailler les chaînes d’occlusion +++ (paille, sons occlusifs)
- Les manipulations laryngées sont difficiles
Immobilités laryngées bilatérales - Si FR aux liquides
- Flexion de la tête (posture de sécurité)
- Si échec, flexion du tronc (effet de l’apesanteur)
- Épaississants alimentaires
Suivi des immobilités laryngées bilatérales
- Récupération très hétérogène (une CV uniquement, voix meilleure mais présence d’une dyspnée…)
- Examens laryngés réguliers
- Collaboration ortho/ORL/phoniatre +++
- Soutien psychologique
Traitement chirurgical des immobilités laryngées bilatérales en fermeture
- Aryténoïdectomie partielle, médiane
- Cordotomie transverse postérieure (qualité vocale) : la plus utilisée
- Cordectomie, de moins en moins pratiquée
- Réinervation laryngée, délicate
Les immobilités laryngées par lésion du nerf laryngé supérieur (NLS)
- NLS : branche interne (sensitive) et branche externe (motrice)
- -> La tension des CV est très diminuée (cricothyroïdien) - Traumatismes chirurgicaux
- Polynévrite
- Wallenberg
- Examen phoniatrie indispensable
- Alternance sons graves/aigus
- Glissando rapide
- Déviation de la glotte du côté paralysé
Les manifestations vocales lors de lésion du nerf laryngé supérieur
- Abaissement de F0
- Impossibilité de chanter
- Réduction de l’ambitus intonatif (voix monotone)
- Fatigabilité vocale liée à l’effort requis pour élever
F0 et pour projeter la voix
Travail vocal à effectuer quand il y a lésion du nerf laryngé supérieur
- Tenue de voyelles en Recto-tono sur une hauteur de confort en augmentant progressivement la durée (5s, 10s, 20s…)
- Même chose en montant 1⁄2 ton
- Glissandi légers (tierce maxi) avec accompagnement de l’ascension laryngée
- Glissandi puis tenue
- Sirènes puis sirènes inversées
- Créneaux avec ambitus variable
- Gammes comptées
- Chansonnette (enfants)
Intérêt de la thérapie manuelle Osteovox
- Mobilisation directe de l’aryténoïde (en dedans du cartilage thyroïde)
- Mobilisation et mise en tension de la chaîne stylo-pharyngo-laryngée
- Technique avec marteau réflexe (fenêtre thyro-cricoïdienne)
