TD3 - Mme Sauvignet

Question 1

La laryngectomie totale induit

Answer 1

• Ablation du larynx avec dérivation définitive de la trachée vers le cou = plus de cordes vocales, ni de cartilages. Le trou au niveau du cou ne se refermera pas.
• Trachéostomie : abouchement définitif de la trachée au niveau du cou. Il n’y a plus de communication entre les voies aériennes supérieures et les poumons. L’orifice de trachéostomie est alors le seul orifice de ventilation possible. Il n’y a plus de larynx au-dessus.
• Séparation définitive respiration/phonation et déglutition (trachée/œsophage).
• Plus de larynx = plus de source de son.
• La phonation nécessite donc un nouveau vibrateur : la bouche supérieure de l’œsophage (SSO).
• Source d’air : bouche (pour la voix œsophagienne) ou poumons (pour l’implant phonatoire).

Question 2

Trachéotomie VS Trachéostomie

Answer 2

Trachéotomie : transitoire, pour laquelle le larynx est en place au moins partiellement, l’orifice de trachéotomie facilite alors la ventilation mais n’est pas le seul orifice de ventilation possible.

Trachéostomie : abouchement définitif de la trachée au niveau du cou. L’orifice de trachéostomie est alors le seul orifice de ventilation possible. Il n’y a plus de larynx au-dessus.

Question 3

Laryngectomie - Au minimum pendant les 15 jours d’hospitalisation et jusqu’à 1 mois et demi après l’opération, le patient aura

Answer 3

• Une sonde nasogastrique pour l’alimentation.
• Une canule (entre 3 semaines et 6 mois) : on y place un petit filtre pour nettoyer, humidifier et réchauffer l’air à la place du nez.
• Des drains (1 ou 2 de chaque côté) pour éviter la formation d’œdèmes. Ils sont enlevés assez rapidement, dans la première semaine d’hospitalisation.

Et en plus :

• Du matériel d’aspiration
• Du matériel d’humidification

Question 4

Laryngectomie - Matériel

Answer 4

1/ Au début : canule plutôt rigide et ensuite (à J2 ou J3 post-opératoire) souple (un larytube).

2/ Un filtre : dès le lendemain de l’opération, on demande au patient de clipper le filtre en mousse (ou ECH : échangeur de chaleur et d’humidité, appelé aussi « nez artificiel» par certains labos) pour qu’il s’habitue à la résistance provoquée. Le filtre, qui joue le rôle des poils du nez, est à changer tous les jours.

3/ Ensuite, lorsque le trachéostome est bien calibré et ne risque pas de se resserrer on enlève la canule et on pose les adhésifs.

Question 5

Laryngectomie - Recommandations

Answer 5

• Il ne faut pas que le patient s’aspire en permanence, sinon il risque de provoquer une hypersécrétion de mucus.
• Toute activité aquatique doit être évitée sous peine de noyade.

Question 6

4 modes de réhabilitation vocale

Answer 6

➢ Voix chuchotée : tous les patients
➢ Voix œsophagienne ou oro-œsophagienne : uniquement quand le patient remange per os
➢ Voix trachéo-œsophagienne : si mise en place d’un implant
➢ Laryngophone externe : quand rien d’autre n’a fonctionné ou en attendant la mise en place de la
voix œsophagienne

On ne touche à rien au niveau sonore avant que le patient puisse remanger (15j à 3 semaines), toujours pour le temps de cicatrisation des sutures mais on peut commencer avec de la voix chuchotée à J2/J3.

Question 7

Voix chuchotée

Answer 7

Le patient n’a aucune arrivée d’air par la bouche, donc l’air sort par le cou. Sa voix chuchotée est différente d’une personne au larynx intact : l’expiration n’est plus liée à la phonation. Pour travailler la voix chuchotée avec le patient, l’orthophoniste doit se mettre en apnée pour déconnecter partie respiratoire et partie articulatoire, et ainsi travailler l’indépendance des souffles (difficile car inné).

Cette voix chuchotée constitue un pré-requis à la voix œsophagienne. Elle permet de reprendre une communication avec les autres rapidement. Au début on demande au patient de simplement bouger les lèvres, cela l’amène à la communication. On utilise uniquement l’air présent dans la bouche.

Question 8

Voix chuchotée - principes

Answer 8

• Indépendance des souffles : Le patient va produire un bruit expiratoire par la trachée, par réflexe. Il est donc important de l’entraîner à séparer ces deux souffles.
• Micro-respiration : on n’utilise que l’air présent dans la bouche donc la tenue des sons est impossible.
• Renforcement et précisions articulatoire
• Ralentissement du débit
• Permet le plus souvent l’arrivée d’éructations spontanées car pousse une bulle d’air vers l’œsophage. Il faut arrêter le travail en cas d’apparitions de ces éructations pour préserver les sutures en post-op (mais bon signe pour le travail futur de la voix œsophagienne).

Question 9

Voix chuchotée - mise en place

Answer 9

1/ Mobiliser la zone de phonation : le patient s’entraîne à faire des mouvements et petits bruits. On bruite l’air buccal.
2/ Produire des explosives : /p/, /t/, /k/.
3/ Produire des petits mots : « papa, papi, poupée, python… ». Pas trop de syllabes au départ. On
travaille l’hyperarticulation.
4/ Produire des sifflantes : /f/, /ch/, /s/ + mots commençant par ces sons.
5/ Importance d’avoir une voix chuchotée tonique, mais pas hypertonique.

Question 10

Voix oro-œsophagienne

Answer 10

La voix OO consiste en la production d’un son à l’entrée de l’œsophage. Elle s’appuie sur la vibration du SSO grâce au principe d’injection/éructation, c’est-à-dire l’aller-retour d’une bulle d’air maniée volontairement et qui ne va pas jusque dans l’estomac. On sent son arrivée au niveau de la bouche œsophagienne et de manière contrôlée on la fait remonter afin de pouvoir l’articuler (rot contrôlé).

Question 11

Difficultés - Voix oro-œsophagienne

Answer 11

Difficultés éventuelles à l’injection d’air pour le patient en séance : sténose le long de l’œsophage rendant le conduit trop serré, incompétence vélo-pharyngée, mais le plus souvent c’est une inhibition venant du patient. La base de langue fait alors obstacle au passage de la bulle d’air.

Le patient peut aussi être gêné par une hypertonicité au niveau du pharynx, au niveau de la langue : si la langue recule trop, elle empêche la bulle d’air de descendre et la renvoie vers le voile (bruit de nez semblable à un éternuement étouffé) –> massage, relaxation, détente.

Question 12

Voix oro-œsophagienne - 2 méthodes

Answer 12

• Méthode « hollandaise » : consonnes injectantes (pa…pe…pi…ta…to…ka) en faisant attention de bien allonger les voyelles.
• Méthode des blocages : injections par poussée de haut en bas du volume d’air contenu dans la cavité bucco pharyngée = presse glosso-pharyngienne.

Question 13

Avantage - Méthode « hollandaise »

Answer 13

Nécessite de petits volumes d’air, donc plus naturelle, et injection confondue avec la consonne.

Question 14

Inconvénient - Méthode « hollandaise »

Answer 14

Présence d’occlusive devant chaque mot « p-au revoir ».

Question 15

Méthode « hollandaise »

Answer 15

Méthode adaptée si voix chuchotée provoque éructations spontanées.

Question 16

Avantage - Méthode des blocages

Answer 16

Facilité d’obtention des voyelles

Question 17

Inconvénient - Méthode des blocages

Answer 17

Injection bruyante, indépendante de la parole

Question 18

Méthode des blocages

Answer 18

Méthode adaptée si aucune éructation spontanée et pour travailler les mots en voix chuchotée.

Question 19

Voix oro-œsophagienne - mise en place

Answer 19

1/ Décortiquer le principe d’injection/éructation
2/ Bulles d’air en bouche (« les 3 issues » : bulle d’air peut sortir soit par la bouche, soit par le nez
à l’aide de petits coups de voile, soit par le pharynx)
3/ Il est nécessaire de détendre le SSO sinon on obtient des « coups de voile »
4/ Expliquer la nouvelle anatomie et le trajet de l’air
5/ Mouvement de la pendule : happer l’air tête levée, écraser l’air et baisser la tête en fermant la
bouche, puis relever la tête en rotant

Question 20

Avant de commencer la voix oro-œsophagienne

Answer 20

• Voix chuchotée correcte (indépendance des souffles, précision articulatoire et débit ralenti)
• Souplesse cervicale, épaules
• Verre d’eau plate (une gorgée à chaque fois)

Question 21

Progression des séances en voix oro-œsophagienne

Answer 21

• Tester alternativement les deux méthodes jusqu’à trouver une préférence.
• Évaluer la difficulté de mise en place de la VOO : demander s’il existe des éructations spontanées
  après les repas ou sur la voix chuchotée.
• Alterner exercices et détente, massage, respiration
• Les premières séances sont répétitives, à la recherche des premiers sons. Ne pas se décourager !
  Il peut y avoir jusqu’à 4 ou 5 séances avant d’avoir un son. L’idéal est d’organiser une séance de rééducation par jour.

Question 22

Voix trachéo-œsophagienne

Answer 22

La voix TO est la réhabilitation vocale correspondant à un implant phonatoire, qui est un tube de silicone reliant un orifice dans l’œsophage à un orifice dans la trachée pour permettre le passage de l’air.

–> Le principe est de dévier l’air vers l’œsophage donc le patient inspire par le trachéostome puis empêche l’air de ressortir en plaçant un doigt au niveau de l’orifice ; l’air passe donc dans l’implant, ressort du côté du clapet, dans l’œsophage, puis remonte au niveau de la bouche œsophagienne et la fait vibrer.

–> On peut travailler le serrage/desserrage pour moduler les aigus et les graves. Il n’y a quasiment pas besoin de rééducation car le mécanisme se met en place de manière assez naturelle, il s’agit plutôt d’éducation à la technique, mais la voix est obtenue très rapidement.

Question 23

La voix OO fonctionne avec l’air

Answer 23

De la bouche

Question 24

La voix TO fonctionne avec l’air

Answer 24

Pulmonaire

Question 25

Implant phonatoire, à quel moment ?

Answer 25

L’implant peut être posé soit pendant la laryngectomie soit plus tard, après la cicatrisation du trachéostome.

Question 26

Implant phonatoire

Answer 26

L’implant est souple et doit être nettoyé quotidiennement à l’aide d’une petite brossette, pour éviter la prolifération de champignons et le débarrasser des dépôts alimentaires et autres saletés qui risqueraient de le boucher.

–> Lorsque l’implant commence à être trop détérioré, les patients risquent de faire des fausses routes. Les premières FR interviennent souvent sur du chaud qui ramollit le clapet de l’implant : les patients doivent être vigilants et consulter rapidement en cas de doute.

Certains ORL refusent ou déconseillent l’implant en raison de sa courte durée de vie (de 3 semaines à 18 mois environ) et du risque de fuite intra ou péri-prothétiques.

Question 27

Changement d’implant

Answer 27

Le changement d’implant s’effectue lors d’une consultation : le médecin découpe la collerette par le trachéostome et repousse la partie restante dans l’œsophage (le patient l’avale, le digère et l’évacue dans les selles). Un nouvel implant est ensuite posé grâce à un système semblable à une sorte d’applicateur de tampon, qui permet à la collerette de ne se déployer qu’une fois passée dans la fistule. C’est désagréable, ça peut faire tousser car la muqueuse est manipulée, mais ce n’est pas douloureux. Certains chirurgiens indélicats enlèvent l’implant en le tirant à l’extérieur avec une pince, ce qui pose problème car ça agrandit la fistule au fur et à mesure.

Question 28

L’échec de l’implant peut être dû à

Answer 28

• Du RGO
• Des sécrétions
• De l’acidité
• Un granulome déclenché par nettoyage fréquent

Question 29

Autre dispositif d’implant

Answer 29

Il existe également un dispositif de valve automatique qui, avec une simple expiration, vient fermer une membrane contre les fenêtres pour dévier l’air. À clipper sur l’adhésif, le patient n’a plus à appuyer avec ses doigts pour boucher le trachéostome. Ce dispositif augmente par contre le risque que l’adhésif se décolle.

Question 30

Dépression négative (implant phonatoire)

Answer 30

Certains patients développent une dépression oesophagienne car leur respiration est trop tonique –> à chaque déglutition le clapet est donc sollicité en ouverture : il finit par claquer et il faut alors changer l’implant ; si c’est trop fréquent, il faut travailler la détente et la prise de conscience de la zone.

Question 31

Deux marques principales d’implant phonatoire

Answer 31

• Prothèse Provox (implant)

- Prothèse Blom-Singer (Implant)

Question 32

Laryngophone

Answer 32

C’est une solution transitoire ou de dernier recours : quand l’implant est impossible, que le patient ne réussit pas voix OO. C’est une sorte de vibrateur à appliquer sur le cou : il faut ensuite seulement mimer l’articulation. À placer sur les parties molles pour que la vibration se propage bien et il ne faut pas de souffle parasite. C’est la vibration qui propage les sons. Même principe que la guimbarde. Solution transitoire ou en dernier recours.

Question 33

Laryngophone - Fonctionnement

Answer 33

• Générateur de son (membrane vibrante)
• Transmission du son par voie transcutanée ou embout buccal
• Articulation du son

Question 34

Laryngophone - Principes de rééducation

Answer 34

– Indépendance des souffles
– Trouver la meilleure localisation
– Précision de l’articulation
– Ralentissement du débit
– Coordination articulation/vibrateur