CM5 - Mme Pillot-Loiseau

Question 1

Massages vocaux

Answer 1

• Le ronronnement
• Le chuchotement profond
• L’alternance entre le ronronnement et le chuchotement profond
• Le louré
• Le staccato chuchoté

Question 2

Objectif des massages vocaux

Answer 2

Assouplir le larynx.

• -> Ils peuvent proposés dès le début de la rééducation. Alors même que le patient ne maîtrise pas la posture, le comportement de projection vocale, la respiration abdominale.
• -> Se focaliser sur ce que l’on ressent quand on produit le son plutôt que sur le son qui est produit.

Question 3

Le ronronnement

Answer 3

Il consiste en une émission d’un son en mécanisme 0 (fry). Le fry permet une émission sonore produite avec une pression sous-glottique très faible, donc très peu tonique et assez relâchée, ce qui est très utile aux patients dysphoniques.

En effet, les patients dysphoniques sont souvent hyperkinétiques, c’est-à-dire qu’ils ont souvent tendance à utiliser une pression sous-glottique trop importante par rapport à la pression sus-glottique qui est du coup, trop faible.

Question 4

Physiologie du ronronnement

Answer 4

• Massage de la glotte postérieure

- Aryténoïdes avancés : vibration au niveau de la glotte cartilagineuse seule

Question 5

Intérêts du ronronnement

Answer 5

• -> Déconditionner l’habitude du patient qui consiste à utiliser une pression sous-glottique trop élevée
• -> Abaisser le larynx
• -> Phénomène vibratoire de la glotte cartilagineuse (= glotte postérieure, où se trouvent les aryténoïdes.) C’est la petite avancée des aryténoïdes qui permet la sonorisation lors de l’exercice et donc le massage de cette partie postérieure.
• -> Le massage de la glotte postérieure est bénéfique pour les lésions postérieures, comme le granulome. Ou en absence de lésions, ce massage est particulièrement indiqué si le patient a un œdème de la commissure postérieure, dû au reflux gastro-œsophagien ou reflux pharyngo-laryngé (reflux fréquent). Il calme les douleurs des patients.

Question 6

Ronronnement : si difficile à faire pour le patient

Answer 6

Bouche ouverte, bâillement, manipulation laryngée ou passage par le souffle

Question 7

Le chuchotement profond

Answer 7

–> Chuchotement laryngé.

Chuchoter un “a”.

Question 8

Physiologie du chuchotement profond

Answer 8

• Hyper-adduction du tiers antérieur avec participation des BV
• Abduction postérieure
• Pointe de la langue en avant

Question 9

Chuchotement profond : si difficile à faire pour le patient

Answer 9

On lui propose plutôt un « o » qu’un « a ».
–> Car la position laryngée est associée aux voyelles. Pour une voyelle postérieure, on a un plutôt un larynx abaissé, comme la base de langue est plutôt en arrière. Pour une voyelle antérieure, on a plutôt un larynx relevé, car la langue va vers l’avant, elle entraîne le larynx à sa suite.

Question 10

Intérêts du chuchotement profond

Answer 10

Cet exercice du chuchotement profond est toujours dans l’idée d’un massage en douceur mais il y a aussi une certaine tonicité.

• -> Il provoque une hyper-adduction du tiers antérieur et il peut même y avoir une petite participation des bandes ventriculaires. Il est donc à faire avec précaution pour un patient hyperkinétique, ce n’est pas au début des séances que l’on va faire ce chuchotement profond.
• -> Au niveau postérieur, en revanche, il y a une abduction. Il faut bien placer la pointe de la langue en avant, contre la racine des dents du bas, sinon on risque de créer un chuchotement pharyngé. Le chuchotement profond est indiqué pour des lésions plutôt antérieures (qui sont rares).

Question 11

Exercice de ronronnement en alternance avec un chuchotement profond

Answer 11

Le massage est tantôt un massage antérieur (chuchotement), tantôt un massage postérieur de la glotte (ronronnement).
–> L’alternance permet un massage total des plis vocaux. Il n’y a jamais de fermeture complète entre les deux états.

Question 12

Le louré

Answer 12

Le louré donne à l’oreille une modulation d’intensité (fort, faible, en continu). Il ne faut surtout pas faire une succession de /a/. On assure une modulation de la quantité d’air mais sans fermeture complète. Parfois le patient fait un peu l’accordéon avec la paroi abdominale. Ce n’est pas le niveau abdominal qui est à l’origine de la variation qu’on entend ; la source est au niveau glottique. C’est juste une micro modulation des aryténoïdes qui suffit à faire ce son.

Question 13

Intérêt du louré

Answer 13

• Masse plutôt les lésions du tiers moyen comme les nodules.

- Il assure un bon réglage de la tension qui permet aux plis vocaux de rester en ouverture (c.a.d. en abduction).

Question 14

Le staccato chuchoté

Answer 14

1/ Passer par fricatives pour mieux comprendre.
2/ Faire entendre le relâchement après la fermeture glottique.
3/ Plus de relâchement audible.

On expire et à la fin on ferme la glotte (pas au début). C’est-à-dire que l’attaque est soufflée, puis on réalise une fermeture glottique. Ce n’est pas une fermeture glottique nocive car il y a peu de pression sous-glottique au moment où la glotte se ferme.

Question 15

Intérêts du staccato chuchoté

Answer 15

–> Appelé « anti-coup de glotte » (pour rappel, lors d’un coup de glotte, il y a une importante pression sous-glottique).
–> Idéal pour les lésions du tiers moyen (surtout les nodules récents).
–> Affrontement en haut et pas en profondeur (quand les plis vocaux se ferment, c’est plutôt à la partie
supérieure), donc pas un affrontement trop puissant qui va nuire au patient. Mais là encore, un affrontement en douceur.
–> Cet exercice permet de retonifier la glotte sans forcer.

Question 16

Quand et à qui proposer le ronronnement et le louré ?

Answer 16

Ils pourront être proposés tout de suite au dysphonique hyperkinétique.

Question 17

Quand et à qui proposer le chuchotement profond et le staccato chuchoté ?

Answer 17

• Soit pour les patients hyperkinétiques qui ont réussi à retrouver une certaine détente et qui ont besoin d’aller vers de la tonicité, donc dans un deuxième temps de la PEC.
• Soit dès les premières séances pour les paralysies récurrentielles médianes, paramédianes.

Question 18

Méthode de la paille - Amy de la Bretèque

Answer 18

1/ Paille
2/ Sons intérieurs
3/ Consonnes constrictives-guides
4/ Voyelles

Question 19

Voix “rayonnée” (projetée)

Answer 19

Avec une voix produite avec une intensité plus forte et un timbre de voix plus clair.

Question 20

Qu’est-ce que la voix projetée ?

Answer 20

Attitude qui consiste à attirer l’attention de son interlocuteur vers soi, à emplir l’espace de sa présence.

Question 21

Sonorités fermées

Answer 21

m
n
ng

Question 22

Sonorités entrouvertes

Answer 22

on
in
an

Question 23

Consonnes constrictives-guides (ou occlusives)

Answer 23

j
p
t
z
K
R
v

Question 24

Voyelles fondamentales

Answer 24

ou
i
a

Question 25

Sons intérieurs = équilibre aérodynamique (pose de la voix)

Answer 25

• Sonorités fermées (m/n/ng)
• Sonorités entrouvertes (on/in/an)
• Paille
• Paille pincée (paille et bouche fermée)

Question 26

Interface entre les sons intérieurs et extérieurs

Answer 26

Constrictives-guides (ou occlusives)

Question 27

Sons extérieurs = équilibre résonantiel (rayonnement de la voix)

Answer 27

Voyelles fondamentales (ou/i/a)

Question 28

Découverte du souffle avec la paille

Answer 28

On fait de petites expirations dans la paille puis on essaie de les prolonger un peu, en essayant de conserver la même intensité d’expiration.

Question 29

Tenue de la paille

Answer 29

• Pas de fuite d’air
• D’une main, on tient la paille entre le pouce et l’index, et on place la paume de l’autre main à 5 cm de l’extrémité de la paille. On doit sentir sur la paume l’air (quantité, température) qui sort.

Question 30

Tenue de la paille - ce que l’on cherche à sentir sur la paume

Answer 30

• Une même intensité dans le souffle (même intensité d’expiration)
• Un jet d’air franc
• Un jet d’air frais

Question 31

Si le jet d’air est chaud, c’est le signe d’un

Answer 31

Débit d’air faible

Question 32

Lorsqu’on produit une voyelle tenue

Answer 32

• Les plis vocaux se ferment.
• En-dessous, il y a une pression sous-glottique (PSG), qui induit une résistance au moment où les plis vocaux se ferment.
  → L’air sort moins librement à cause de cette résistance.
• Le souffle qui arrive dans la bouche et rencontre la pression atmosphérique.

Question 33

Chez les patients dysphoniques, lorsqu’ils produisent un son

Answer 33

La pression de l’air sous les plis vocaux est beaucoup trop importante par rapport à la pression atmosphérique : il y a un déséquilibre des pressions.

–> Le but de la paille est de rétablir un quasi-équilibre des pressions.

Question 34

Lorsqu’on émet un son dans la paille

Answer 34

• Il y a toujours la pression sous-glottique et la résistance
• Il n’y a plus la pression atmosphérique, mais on a introduit (à cause de la paille en bouche) la pression atmosphérique qui est ici la pression dans la paille → Cela donne une résistance différente qui se produit dans la bouche.

–> Cela permet de rétablir une quasi-égalité des pressions. On parle de quasi-égalité car s’il y a égalité, il n’y a plus de son ! Il faut que la pression sous-glottique (P1) soit légèrement supérieure à la pression atmosphérique (P2) et la résistance (R1) est légèrement supérieur à l’autre résistance (R2).

–> La finalité est de faire ressentir au patient ce que cela fait quand il produit un son et que P1 est presque égale à P2, et quand R1 est presque égale à R2.

Ensuite, on peut augmenter P2 (en pinçant la paille) car on ne peut pas demander au patient de diminuer P1.

Question 35

Pourquoi la paille ?

Answer 35

➢ On soulage le larynx car on n’a plus cette grande différence de pression. Il n’a donc plus uniquement pour rôle de réguler la pression.
➢ On demande au patient de mettre beaucoup d’air car c’est le fait de lâcher de l’air qui rend l’émission vocale beaucoup plus libre.
➢ But : aboutir à ce quasi-équilibre des pressions.
➢ Il y a aussi un effet de massage quand le patient maîtrise la technique.

Question 36

Les avantages de la paille

Answer 36

• Séparer pédagogiquement dans le travail vocal ce qui a trait à la pose de la voix (les sons intérieurs) et à la voix extérieure
• Obtenir une grande amplitude des vibrations cordales
• Augmenter la capacité de souffle
• Variations tonales plus faciles
• Travail de la tonicité sans forcer par certains exercices spécifiques à proposer en fin de rééducation aux
  hyperkinétiques.
• Amélioration du geste vocal
• Modification de la voix au cours des exercices (Ils sont parfait comme échauffement avant une journée
  où la voix sera beaucoup sollicitée, à conseiller aux patients).
• Les massages améliorent le larynx et donc permettent la diminution des lésions.
• Obtention de sensations qui deviennent des références pour la suite
• Dans ces sons soufflés, le son est noyé dans le souffle. Cela signifie qu’il y a une moindre force d’adduction (pondérée).

Question 37

Prise de conscience de la colonne d’air

Answer 37

• Souffle seul –> Une fois qu’on arrive à mettre du son dans le souffle et à avoir cette quantité d’air
constante, on réalise plusieurs motifs mélodiques :
• Son soufflé recto-tono (= son sur une seule note) dans la paille en ré3 (femmes) ou ré2 (hommes), (plutôt la2 pour femmes et la1 pour hommes d’après Pillot).
• Modulations (sirènes) : on commence par ré3-la3 pour les femmes, et ré2-la2 pour les hommes, (plutôt la-do# d’après Pillot).

Question 38

Premiers exercices à la paille (partie phonétique)

Answer 38

• “Chalumeau” :

• Sons recto-tono
• Sirènes en tierces, quintes, octaves
• Sons en goutte d’eau : souffle seul dans lequel on introduit des petits gouttes de son.

• Protoconsonnes :

• Proto-occlusives (paille bouchée) : on bouche la paille tout en continuant de souffler.
• Protoconstrictives (paille pincée) : on souffle dans la paille en la pinçant, on crée une constriction plus importante.

Question 39

Modalités de production des sons à la paille

Answer 39

• Veiller à la verticalité et au souffle abdominal
• Ne pas faire varier le débit d’air, il doit être constant
• Le travail du corps ne doit pas changer au démarrage du son ni au changement de hauteur.
• Quand le geste est réussi, on ne sent alors pas le travail laryngé : le geste est bon quand aucun effort
  n’est ressenti par le patient.
• Mais on peut avoir une sensation de vibration laryngée, diffuse et non localisée.
• Pas de vibrations sensibles entre les lèvres.
• Jet de souffle ferme, frais, franc mais non violent, sans faiblir.
• Ne pas contrôler le son produit mais ses conditions de production.

Question 40

Un exercice peut être intéressant pour travailler le voile, pour les problèmes vocaux mais également dans certains troubles articulatoires (problème de mobilisation du voile)

Answer 40

Le « sandwich » –> il s’agit de faire une succession de « m » et de sons dans la paille.
Au départ, le voile est abaissé. On a les joues gonflées (grosse pression en bouche), ce qui provoque une augmentation de la pression atmosphérique et crée une élévation passive du voile.

Question 41

Petits soucis fréquents rencontrés dans la méthode à la paille chez les dysphoniques

Answer 41

• Le patient peut faire un effort exagéré : on n’insiste pas, on revient au ronronnement. On abaisse le larynx on réduit la pression sous glottique. On peut aussi faire les sons en goutte d’eau. On met de l’air et on fait des petits sons détachés sans que le souffle ne varie.
• Il peut y avoir un éraillement, un petit accident de vibration, « un trou » dans les sirènes.
• Patient qui dit avoir perdu « sa voix du milieu », ou « celle du milieu et du haut », ou qui a des problèmes sur le passage de registre et pour qui commencer par des sirènes avec des petits intervalles ne marche pas.
• -> Il suffit d’enjamber la zone critique en proposant un intervalle plus grand. Comme une quinte ou une octave. Il y aura un machin moche au milieu, mais ce n’est pas grave, il arrive au bout. Et à force, il va y arriver. Paradoxalement, procéder par un enjambement plus grand permet de récupérer la zone de chevauchement entre les 2 mécanismes.
• Le patient peut être fatigué. Il ventile beaucoup donc il vaut mieux travailler en position assise. Il est important d’avoir travaillé avant la respiration abdominale avant en position debout/assise voire allongée pour qu’il ait déjà une bonne technique et qu’il gère mieux son air. De toute façon, il faut absolument faire des pauses au début. Après moins, car le patient est plus efficace dans sa gestion du souffle.

Question 42

Gouttes d’eau

Answer 42

Sur plusieurs notes → on le fait à un stade plus avancé

Question 43

Si on prend une paille pincée ou une paille fine associée à une voyelle antérieure comme é ou i, on travaille avec une résistance

Answer 43

Plus importante

• -> On est plutôt sur le travail des fuites médianes liées à un sulcus ou une glotte ovalaire.
• -> On obtient le rapprochement des plis vocaux avec voisement, sans changement de mécanisme. Ce type d’exercice permet de retrouver une tonicité de la voix.

Question 44

Si on prend une paille grosse que l’on bouche (c.a.d. on souffle, on ajoute un son et on bouche la paille. Puis quand on débouche le patient doit avoir le même souffle et le même son.), c’est plutôt pour le travail des

Answer 44

Fuites postérieures (rapprochement des aryténoïdes sans voisement).
–> Ou pour le milieu et la fin de la rééducation des paralysies récurrentielles et des fuites paramédianes. —–> C’est très intéressant pour les déficits de résistance du sphincter glottique.

Question 45

Si on veut des résistances très faibles, on privilégie les

Answer 45

Consonnes nasales (n, m, ng)

Question 46

Si on veut des résistances moyennes, on privilégie les

Answer 46

Fricatives voisées (v, Z, j)

Question 47

Si on veut des résistances très importantes, on privilégie les

Answer 47

Occlusives et la paille bouchée

–> Parfait pour les déficits des sphincters glottiques et les émissions hypotoniques.

Question 48

En jouant sur les diamètres et les consonnes, on fait varier la

Answer 48

Résistance R2
–> Cela fait varier la résistance en bouche R1 qui crée une pression sur le larynx et qui provoque en retour une égalité des pressions.

Question 49

La plupart des patients dysphoniques sont hypertoniques. On utilise donc au départ

Answer 49

les /m/, /n/, /ng/
–> Dans un 2e temps, il faut introduire une certaine tonicité sans forçage, donc on va vers les constrictives-guides, la paille pincée, etc.

Question 50

Fin d’étape de pose de voix (sons intérieurs)

Answer 50

Le patient a acquis tous ses impératifs, la verticalité, le souffle abdominal. Les bases de la paille sont en place.

Maintenant, on va aller progressivement vers l’extérieur et pour ça, on va passer par des consonnes nasales.

Question 51

Paille et bouche fermée (les consonnes nasales)

Answer 51

1/ Paille - /m/
2/ Paille - /m/ en modulant
3/ /m/ - paille en modulant (préconisé pour les patients qui ont tendance à nasonner, avec des problèmes de mobilité vélaire)
4/ Paille - /ng/

Question 52

Entraînement des sonorités entrouvertes

Answer 52

Commencer par un /m/ en son recto-tono mais toujours avec un son diffus.

• « mmmman »
• « mmmmin »
• « mmmmon »
• -> n’utilise presque jamais le /in/ car il occasionne chez les patients une contraction de la musculature sus-hyoïdienne.

Question 53

Les constrictives-guides (ou fricatives-guides) - 3 combinaisons

Answer 53

j –> ou
z –> i
R –> a

On enchaîne recto-tono la consonne sourde, la consonne voisée puis la voyelle.

Question 54

Fin d’étape des constrictives-guides

Answer 54

Les 3 voyelles que l’on utilise /ou/, /i/, /a/ sont rayonnées et produites avec la même sensation que l’on avait à la paille. En gardant cette sensation, on va apprendre à faire rayonner les voyelles sans forcer.

Question 55

Comment passer des sons vocalisés rayonnés à la parole ?

Answer 55

On travaille les voyelles dans un texte (ce sera abordé au TD). Prenons par exemple la fable de La Fontaine « Le Corbeau et le renard » : le patient la récite en remplaçant toutes les consonnes par la paille. Il faut qu’il le fasse en s’arrangeant pour que les consonnes soient plus longues que les voyelles. Le but est que le patient puisse mieux gérer la production de ses consonnes, qui viennent perturber le flux d’air en s’aidant d’une béquille.

Puis, la même chose lentement avec des fricatives sonores (V Z J).
Puis, plus vite mais toujours avec des fricatives sonores.
Enfin, sans aucune aide.

On peut aussi utiliser d’autres consonnes, le but étant que le patient prenne du plaisir dans ces jeux vocaux et que tout se passe dans la détente et la souplesse au niveau de la gestion de son flux d’air.