CM1 - Mme Sauvignet Flashcards
5 cartilages du larynx
• Le cartilage cricoïde • Les deux aryténoïdes • Le cartilage thyroïde • L’épiglotte \+ L'os hyoïde
Le cartilage cricoïde
C’est ce cartilage qui permet de maintenir la filière respiratoire ouverte. C’est un anneau cartilagineux suffisamment rigide pour qu’il n’y ait pas de fermeture possible de la trachée. Lorsqu’il est atteint, on ne peut plus assurer cette filière respiratoire.
Les deux aryténoïdes
Ils sont posés sur la partie postérieure du cartilage cricoïde. Ce sont les cartilages qui sont responsables de la mobilité des cordes vocales. Ils ont une forme de pyramide avec une petite pointe antérieure qui est l’apophyse vocale.
–> Ce sont les deux seuls cartilages qui sont réellement mobiles dans le larynx, puisqu’ils vont glisser sur le cartilage cricoïde pour ouvrir ou fermer les CV.
Cette articulation entre le cartilage cricoïde et au moins un des cartilages aryténoïdes est appelée
Unité crico-aryténoïdienne
–> Dans les chirurgies, il est essentiel de préserver au moins une de ces unités pour conserver la capacité à fermer la filière respiratoire, toujours dans le cadre de l’objectif vocal, mais surtout et avant tout pour assurer la protection des voies respiratoires lors de la déglutition.
Si une tumeur laisse libre de toute invasion au moins une unité crico-aryténoïdienne, on envisagera une chirurgie
Partielle
Si les deux unités crico-aryténoïdiennes sont touchées, on envisagera une opération
Totale
Le cartilage thyroïde
Il est situé au-dessus du cartilage cricoïde et vers l’avant. C’est un bouclier, en forme de livre ouvert posé sur la tranche, qui protège les CV. Il vient contenir les CV. C’est ce cartilage qui forme la pomme d’Adam chez l’homme.
–> La commissure antérieure des CV se trouve juste derrière la pointe du cartilage thyroïde.
L’épiglotte
Le pied de l’épiglotte (qui a une forme de pétale) arrive juste au-dessus de la commissure antérieure mais n’est pas visible car recouvert de muscles et de muqueuse.
L’os hyoïde
(En forme de fer à cheval) est « inséré » dans la langue. Il n’est pas directement en contact avec les autres cartilages du larynx mais y est rattaché par des muscles. C’est le « trapèze » auquel est suspendu le larynx.
Les 3 étages pour la configuration laryngée
1/ Étage supra-glottique
2/ Étage glottique
3/ Étage sous-glottique ou supra-cricoïdien
Étage supra-glottique
Au-dessus de la glotte, des cordes vocales. On retrouve (de bas en haut) : les ventricules de Morgagni (espace entre les CV et les bandes ventriculaires), les bandes ventriculaires et l'épiglotte en avant. Il constitue le tiers supérieur du cartilage thyroïde.
Étage glottique
Plan des CV
Étage sous-glottique ou supra-cricoïdien
Il s’agit de l’espace entre le cartilage cricoïde et les cordes vocales.
Les muscles du larynx
1/ Les muscles intrinsèques
2/ Les muscles extrinsèques
Les muscles intrinsèques du larynx
–> Ils relient les cartilages entre eux et permettent la fermeture des plis vocaux.
Ils servent à donner une cohésion au larynx. S’ils n’étaient pas présents, les cartilages se baladeraient à droite et à gauche. Ce sont aussi ces muscles qui vont permettre aux cartilages de faire des micro-mouvements ou mouvements plus importants.
Les muscles extrinsèques du larynx
–> Ils permettent l’ascension du larynx.
Ils permettent de suspendre le larynx dans le corps, notamment à l’os hyoïde, et de l’os hyoïde à la base du crâne vers le haut et à la ceinture scapulaire vers le bas. Ils relient le larynx aux structures environnantes + muscles suspenseurs du larynx.
La vascularisation lymphatique - Les étages sus et sous-glottique
Riches en réseaux lymphatiques, donc on a une possibilité de migration de cellules cancéreuses plus importante.
La vascularisation lymphatique - Le plan glottique/les CV
Peu lymphophiles et il y a donc peu de chances
de migration de cellules cancéreuses.
Autres structures très lympophiles
- La cavité buccale
- La filière digestive
Le larynx est innervé par un seul nerf
Le pneumogastrique (X)
Innervation du larynx - branche supérieure
Nerf laryngé supérieur :
- Rôle essentiellement sensitif
- Un tout petit rôle moteur pour le passage en voix chantée, en voix de tête (Mécanisme 2)
Innervation du larynx - branche inférieure
Nerf laryngé inférieur/récurrent :
- Rôle surtout moteur
- Assure la mobilité du larynx
- Asymétrique à droite et à gauche
Trajet du nerf récurrent à gauche
Il descend pour passer sous la crosse de l’aorte, puis remonte le long de la trachée et passe sous la glande thyroïde pour rentrer dans le larynx. Une atteinte du nerf est donc possible au cours d’une chirurgie thoracique.
Trajet du nerf récurrent à droite
Le nerf descend et passe sous l’artère sous-clavière, remonte pour passer sous la glande thyroïde et entre dans le larynx. Le trajet est donc beaucoup plus haut.
Innervation du pharynx
Nerf glosso-pharyngien (IX) –> il sert notamment pour la vidange pharyngée.
Un constricteur du pharynx est innervé par le IX. S’il ne se contracte pas, le pharynx ne se vide pas. Le bol alimentaire passera mais il restera des résidus.
Innervation de la langue
Nerf grand hypoglosse (XII) –> il sert pour la propulsion du bolus alimentaire.
3 paires de nerfs crâniens les plus importantes pour la déglutition
- Nerf glosso-pharyngien (IX)
- Nerf pneumogastrique (X)
- Nerf grand hypoglosse (XII)
+ V (goût) et VII (muscles de la face)
Paire crânienne importante pour la voix
Nerf pneumogastrique (X) --> en sachant qu'une atteinte du IX pourra entraîner un nasonnement.
Classification TNM
T –> correspond à la taille de la tumeur et sa localisation.
N –> correspond aux adénopathies/ganglions.
M –> correspond aux métastases.
Classification TNM - T
De T1 (petite tumeur, limitée à une corde vocale ou à une zone réduite, qui va se traiter avec une chirurgie relativement limitée) à T4 (tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou étendue aux structures extra- laryngées, par exemple aux sinus piriformes. Les chirurgies sont alors beaucoup plus conséquentes).
Classification TNM - N
Les chaînes ganglionnaires qui nous intéressent sont situées dans le cou et un peu dans le plancher buccal. Quand la cellule cancéreuse arrive dans le ganglion, elle va être stoppée par celui-ci et va donc s’y développer. Plus les cellules cancéreuses se développent, plus il y a un risque de rupture du ganglion.
De N0 (quand il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire), jusqu’à N3 lorsque le/les ganglions sont supérieurs à 6cm. La cotation se fait en fonction de la taille du ganglion et du risque de rupture. Quand le ganglion est rompu, les cellules cancéreuses peuvent migrer vers le reste du corps. Les cellules cancéreuses isolées ne seront pas détectables à l’imagerie. On se rendra compte de la migration qu’une fois que plusieurs cellules se seront agglomérées pour former une nouvelle tumeur (métastase).
Classification TNM - M
De Mx (métastases non encore recherchées) à M1 (une ou plusieurs métastases à distance).
Les chirurgies de la cavité buccale
- Glossectomies partielles/totales
- Pelvectomies
- BPTM (Bucco-Pharyngectomie Trans-Mandibulaire) interruptrice ou non interruptrice
- Maxillectomies, chirurgies du palais
Glossectomies partielles/totales
–> Ablation d’une partie ou de toute la langue.
On fait de moins en moins de glossectomies totales car l’incidence fonctionnelle est très importante. Elle est vraiment trop invalidante, aussi bien pour la déglutition que pour la parole. Les traitements par radiothérapie/chimiothérapie sont préférés.
Pelvectomies
–> Qui concernent le plancher buccal.
Il existe aussi des pelvi-glossectomies (par exemple pour des tumeurs de la face inférieure de la langue où une partie du plancher buccal pourra aussi être touchée). Ces chirurgies pourront donner lieu à des reconstructions avec des lambeaux.
BPTM (Bucco-Pharyngectomie Trans-Mandibulaire) interruptrice ou non interruptrice
–> Ce sont des chirurgies qui concernent des tumeurs plutôt postérieures au niveau du coin de la bouche/ gorge (au niveau d’une amygdale) :
De grosses tumeurs ont envahi une partie de l’oropharynx, une partie du voile du palais (en général) avec les piliers, la langue et suffisamment en profondeur pour aller éventuellement toucher la mandibule.
En fonction de l’atteinte de l’os, soit on le gratte, soit l’atteinte est trop importante et on doit en enlever une partie.
De façon générale, l’interruption de la mandibule pourra se faire pour accéder au site tumoral : on sectionne la mandibule au niveau du menton (avec ouverture de la lèvre au centre), pour écarter tout un côté et accéder au fond de la cavité buccale, quand une autre voie d’abord n’est pas possible.
Une fois que la tumeur qui est carrefour entre l’oropharynx, la bouche, la langue et le voile du palais a été retirée, il va y a voir une suture qui va tirer sur toutes ces structures et les attacher ensemble.
On a donc un point d’ancrage du côté où la tumeur était située. La mobilité de ces structures est donc très réduite, ce qui va avoir une répercussion sur la déglutition.
Il peut également y avoir des troubles de la sensibilité très importants, d’autant plus quand on est dans un contexte post-radique.
Maxillectomies, chirurgies du palais
–> Chirurgies des os de la face (entre les sinus nasaux et maxillaires) et tout ce qui concerne le palais dur (et plus ou moins le palais mou).
Il y a parfois de grosses exérèses du plancher dur qui peuvent amener à un trou dans le palais. Dans ce cas, notre intervention est limitée. C’est souvent le stomato qui va mettre une plaque pour boucher le trou. On fera une réalimentation sans trop pouvoir proposer de remédiation si ce n’est des postures facilitatrices et une adaptation des textures.
Les chirurgies de l’oropharynx
- Oropharyngectomie
- BPTM (bucco pharyngectomie trans-mandibulaire)
Oropharyngectomie
–> Qui peut aller d’une toute petite exérèse d’une tumeur de l’amygdale (comme une amygdalectomie chez l’enfant), qui a donc très peu de conséquences sur la déglutition, à une grosse tumeur qui peut concerner tout l’étage oropharyngé, nécessitant une reconstruction avec lambeau.
On peut avoir une cavité creusée par l’exérèse dans l’oropharynx où il pourra donc y avoir des dépôts alimentaires ou alors au contraire, s’il y a un lambeau, une grosse masse qui fait obstruction. Le côté opéré sera donc très peu fonctionnel pour la déglutition, très difficile à vider, ou il y aura un obstacle au passage alimentaire sur le plan oropharyngé.
BPTM (bucco pharyngectomie trans-mandibulaire) est classée dans deux types de chirurgie
- Chirurgie de la cavité buccale
- Chirurgie de l’oropharynx
Oropharyngectomies - Vers le haut
Problèmes de reflux par le nez, surtout les liquides. Il faudra faire adapter la position pour que le patient puisse prendre les liquides : dans ce cas, ne pas pencher la tête en avant, mais plutôt la reculer un peu vers l’arrière si on est sûr que le larynx est correctement protégé.
Oropharyngectomies - Symptômes médians/vers le haut
Risque de reflux nasal + voix nasalisée, la déglutition occasionne des stases.
Oropharyngectomies - Vers la BDL
Problèmes de propulsion, moins voire pas de reflux nasal. Ici, on NE demandera PAS au patient de mettre sa tête en arrière (risque de fausse route), mais on utilisera un autre type de posture.
Deux types de laryngectomies
- Les laryngectomies horizontales
- Les laryngectomies verticales
Les laryngectomies partielles verticales
1/ Les cordectomies
2/ La laryngectomie partielle frontolatérale
3/ La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie ou intervention de Kambic-Tucker
4/ L’Hémi pharyngo-laryngectomie partielle supra-cricoïdienne (HPLSC)
Combien existe-t-il de types de cordectomies ?
6
Cordectomie de type I ou épluchage
→ On enlève uniquement l’épithélium, la muqueuse (respect du ligament vocal).
→ Pour carcinomes in situ.
Il reste un peu de tissus graisseux en dessous avant d’arriver au muscle.
Cordectomie de type I, chez quel patient ?
Souvent chez les patientes grosses fumeuses dysphoniques avec œdème de Reinke
Cordectomie de type I, quelle conséquence ?
L’opération peut entraîner des troubles de la voix (atteinte faible) mais pas de la déglutition → peut altérer la qualité vibratoire de la muqueuse mais en aucun cas la qualité sphinctérienne.
Cordectomie de type II
→ Comprend l’épithélium, l’espace de Reinke et le ligament vocal.
→ Pour carcinomes micro-invasifs.
Ce qui reste, c’est le muscle seulement. Il s’épidermisera par la suite, mais plus on aura enlevé de couches, plus il restera raide.
Cordectomie de type II, quelle conséquence ?
On commence à avoir des troubles plus importants au niveau vocal (voix + voilée car la qualité de l’ondulation est moins bonne). Mais toujours pas de trouble de la déglutition.
Cordectomie de type III
→ Épithélium, espace de Reinke, ligament vocal et la partie supérieure du muscle vocal.
→ Pour les carcinomes superficiels extensifs.
Dans ces chirurgies, on respecte la commissure antérieure qui est très importante pour la qualité vocale.
Cordectomie de type III, quelle conséquence ?
Théoriquement, pas de trouble de la déglutition ou alors très léger, mais on commence à avoir des répercussions vocales assez importantes avec une vibration qui va être moins efficace à cause de l’absence de plan de glissement et surtout à cause d’une épaisseur moins importante.
–> Atteinte de la qualité vibratoire mais la fermeture sera plutôt efficace car la commissure antérieure n’est pas touchée.
Cordectomie de type IV
→ Type III + tout le muscle vocal + processus vocal aryténoïdien + commissure antérieure.
→ Pour carcinomes infiltrants.
Cordectomie de type IV, quelles conséquences ?
Le sphincter commence à être véritablement atteint, ce qui occasionne des troubles de la voix et des troubles de la déglutition.
- Voix : Pour les cordectomies de type IV, on est typiquement sur des voix qui peuvent être soufflées, rauques, éventuellement éraillées (l’évaluation ne pourra plus se faire par le GRBAS à partir de la cordectomie de maintenant –> on basculera vers d’autres types d’évaluation, comme pour les laryngectomies totales).
- Déglutition : début des fausses routes, surtout sur les liquides et la salive car on retrouve un défaut de fermeture du larynx.
1/3 (au niveau de la commissure antérieure) de la CV
C’est la partie la plus importante pour la qualité de la voix.
2/3 (au centre) de la CV
Zone des forçages vocaux, granulomes etc.
3/3 (arrière) de la CV
Glotte respiratoire, l’espace pour que l’air passe pour le souffle.
Cordectomie de type IV, que faire avec la CV saine ?
Le manque de volume va donner un passage d’air, une fuite d’air importante, donc la voix va être carrément soufflée, voix chuchotée, sans son.
–> Pour recréer du son dans ces conditions, on va devoir envoyer la corde vocale saine beaucoup plus loin pour qu’elle vienne directement se coller sur le cartilage thyroïde.
On est alors à la frontière de l’esthétique vocale. On va bientôt être sur du sphincter uniquement.
Dans la mesure où le sphincter est le même pour parler et pour déglutir, notre premier réflexe, si une personne arrive avec une voix chuchotée, sera de demander comment la personne déglutit (liquides et solides).
Si la personne arrive sans aucune voix : on vérifiera la déglutition automatiquement.
Cordectomie de type V
→ Ablation de la corde vocale complète + commissure antérieure OU aryténoïde complet OU structures au-dessus (région supra-glottique) OU en-dessous (région sous-glottique).
Cordectomie de type V, quelles conséquences ?
–> Plus de troubles de la déglutition et encore plus de troubles vocaux.
Les possibilités au niveau vocal commencent à être un peu compliquées, car pour la corde vocale restante, il faudrait qu’elle franchisse la ligne médiane ++ pour aller vibrer contre quelque chose d’absent en face.
On peut être amené, à partir de ces cordectomies de type V, à favoriser la mise en place d’une voix qui ne sera plus cordale, car on aura du mal à utiliser la CV restante. On pourra donc être amené à créer une voix de substitution mettant en jeu les BV.
La voix de substitution pourra parfois même être nécessaire pour la cordectomie de type
IV
Cordectomie de type VI
→ On reste sur la base une CV entière mais l’exérèse peut aller jusqu’à un gros tiers voire la moitié de la CV controlatérale, donc plus de commissure antérieure, avec éventuellement un petit bout d’aryténoïde en moins.
→ On est donc proche d’une laryngectomie partielle mais avec une exérèse plus fine au niveau du plan glottique (VS tranche complète pour la laryngectomie partielle). Le temps d’hospitalisation est moins long que pour une laryngectomie partielle.
La laryngectomie partielle frontolatérale - Exérèse
- Une corde vocale, parfois étendue au cartilage aryténoïde
- La commissure antérieure, avec un fragment de cartilage thyroïde
- 1/3 antérieur de la corde vocale controlatérale
La laryngectomie partielle frontolatérale - Conservation
- Une portion de corde vocale controlatérale
- Deux aryténoïdes
- Deux bandes ventriculaires
- L’épiglotte
