CM2 - Mme Ruglio Flashcards
Prises en charge en gériatrie
Pluridisciplinarité
Pluri professionnalité
Pluridisciplinarité
Travail entre différents médecins : ORL, neurologue, gastroentérologue, pneumologue, gériatre, MPR, endocrinologue, etc.
Pluri professionnalité
Médecins + autres professions : ortho, kiné formé, aides-soignants, infirmiers, cuisiniers formés, etc.
Quels professionnels ne sont pas en mesure d’évaluer les troubles de la déglutition (mais de participer à la PEC) ?
- Les ergothérapeutes
- Les diététiciens
Qu’est-ce que la déglutition ?
Ensemble des mécanismes qui vont permettre de propulser les aliments, boissons, médicaments, secrétions orales, nasales et bronchiques depuis la bouche, le nez, etc. vers l’œsophage.
Tout ce qui est dégluti ne passe pas forcément par la
Bouche
Le processus de déglutition commence par la (1), puis il est suivi de la (2) depuis nez/bouche/pharynx vers (3), et nécessite des capacités (4) en cas de FR.
(1) protection des VA
(2) propulsion de la sécrétion/aliments
(3) l’oesophage
(4) d’explusions
À quoi sert la déglutition ?
La déglutition sert surtout à nettoyer le pharynx en permanence pour que la respiration ait lieu sans risque. La respiration étant vitale elle ne peut être évitée ou trop différée, tandis que la déglutition n’est pas vitale, elle peut être évitée et différée.
La déglutition est un acte
–> Moteur répétitif qui se produit toute la journée et toute la nuit.
La physiologie de la déglutition est cachée et l’expérience proprioceptive échappe à la conscience.
C’est un mécanisme occulte (ainsi l’interrogatoire des patients est compliqué à décoder).
Activité laryngo-pharyngée : Le réflexe de déglutition se déclenche avec des
Simuli qui la plupart du temps ne concernent pas la bouche, plutôt des stimuli pharyngés et intra laryngés qui vont déclencher une déglutition même s’il n’y a rien dans la bouche.
Sans alimentation on observe des déglutitions réflexes : chez le nouveau-né
Réflexe de Santmayer = projeter un jet d’air sur les joues du nourrisson déclenche directement un réflexe de déglu –> préservation très archaïque.
Sans alimentation on observe des déglutitions réflexes : chez l’adulte
Sonde nasale, ou sérum physiologique, déclenche immédiatement un réflexe de déglutition.
La descente du larynx : chez les grands singes
- -> Pas la même que chez l’humain adulte
- -> Larynx plus court donc protection des VA plus facile et rapide
- -> Plus proches du nourrisson dont l’anatomie permet de boire tout en respirant
La descente du larynx : chez l’adulte humain
- -> Hauteur laryngée plus importante pour créer une caisse de résonance (anatomie se conforme pour une meilleure production phonatoire)
- -> Déglutition à plus haut risque de FR
- -> Sacrifice de la sécurité alimentaire au profit du code verbal
Fausses routes chez l’humain
Risque non supprimable, il est physiologique, cela arrive à tout le monde. Banal à tout âge.
Pendant ou après la déglutition, nombreuses possibilités. En cas de surprise alors qu’on est en train de manger, on inhale fort et tousse.
Qu’est-ce qu’une FR ?
Quelque chose qui n’est pas de l’air frais est entré dans les voies aériennes. Ne donne pas d’indication sur la gravité et la profondeur de l’entrée de ce corps étranger.
Qu’est-ce qu’une pénétration (FR) ?
Petite FR qui ne descend pas sous le degré glottique, reste dans le vestibule laryngé au-dessus des cordes vocales.
Qu’est-ce qu’une inhalation (FR) ?
Entrée dans la trachée (ou aspiration en anglais) = passage sous le degré glottique. On va recracher mais ce sera plus difficile.
Autre type de FR possible
Obstruction des VA –> partielle ou totale.
Toutes les inhalations n’aboutissent pas à une
Infection pulmonaire
Les capacités de sensibilité et de motricité du sujet sain mettent en place une
Toux réflexe qui va être suivie de déglutitions à vide.
–> Capacité d’expulsion curative
3 capacités fonctionnelles de la déglutition
Protection
Propulsion
Expulsion des pénétrations/inhalations
Presbyphagie
La déglutition du sujet âgé n’a pas la même allure que chez le jeune, cette capacité évolue avec l’âge, cela ne veut pas dire que la personne est malade.
Le vieillissement entraine des modifications physiologiques : pénétrations plus nombreuses mais capacités d’expulsion toujours fonctionnelles grâce à l’adaptation cognitivo-comportementale.
Malgré la fréquence des pénétrations, la déglutition est toujours fonctionnelle, pas de prise en charge indiquée. Il n’y a absolument pas d’augmentation de fausse route par rapport au vieillard normal.
Maladie d’Alzheimer et mécanisme de déglutition
Si une maladie d’Alzheimer intervient, l’équilibre fonctionnel est mis en danger par les troubles cognitivo-comportementaux.
Il n’y a pas de trouble moteur ou sensitif mais une mise en danger tout de même car le sujet est déconnecté par rapport aux bons gestes d’alimentation. Avec la perte de l’adaptation spontanée du comportement il y a notamment un risque accru d’asphyxie.
Édentement et déglutition
- -> Phénomène banal
- -> Progressif donc les personnes âgées peuvent très bien s’adapter physiologiquement.
Effet de viscosité
Plus de FR aux liquides en cas de dysphagie
Effet de profondeur
Pénétrations laryngées généralement peu profondes chez sujets normaux alors qu’elles vont + facilement atteindre les CV chez pathos.
Effet sur la clairance pharyngée
La presbyphagie laisse passer des petites pénétrations spontanément expulsées, alors que dysphagie → entrée dans le larynx et pas forcément expulsions de ces pénétrations.
Gériatrie, âge ?
À partir de 75 ans –> ne fait qu’augmenter, car allongement de la durée et de la qualité de vie. Moyenne d’âge des patients : 85 ans.
Dysphagies oropharyngées
Causes neurologiques : trouble de la sensibilité, trouble de la motricité, parfois discrets voire minimes, et trouble du comportement. Souvent les 3.
L’état physique du jour influe : infection urinaire, grippe, etc. → patient patraque, déglutition amoindrie transitoirement.
Bien souvent à l’hôpital : 1 jour mal, mange mal → on passe en mouliné et ne revient jamais à alimentation normale.
Dysphagie en gériatrie - Étiologies
- Neurologiques centrales : vasculaire, dégénératif, tumoral, traumatique, etc.
- Causes neurologiques périphériques : paralysies récurrentielles, traumatismes cervicaux (fracture os odontoïde).
- Les myasthénies, polyarthrites, amyotrophies, etc. peuvent causer des troubles de déglutition, c’est assez rare en gériatrie.
- Causes iatrogènes = suite à une intervention médicale (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, médicaments, etc.)
Les plus gros fournisseurs de dysphagies
Parkinson et maladies apparentées
En cas d’AVC - Territoire carotidien à droite (hémiplégie gauche)
Tester la déglutition
En cas d’AVC - À gauche, plutôt aphasique
Moins de chance d’avoir des troubles de la déglutition
En cas d’AVC - Territoire vertébro-basilaire
Difficultés sévères de déglutition
Étiologies fréquentes en EHPAD
Majorité : lésions vasculaires (AVC).
- Syndromes pyramidaux (lésions vasculaires - AVC unique), et extra-pyramidaux (Parkinson, démences vasculaires),
- Troubles cognitivo-comportementaux (démences de type Alzheimer).
Etiologies médicamenteuses
- Antibiotiques, psychotropes et anticholinergiques : diminuent la sécrétion salivaire et baissent la perception gustative.
- Neuroleptiques et benzodiazépines : sont nécessaires pour les démences et les troubles psychiatrique –> ils imprègnent le système, de façon permanent et stable. Le patient reste raide même s’il ne prend plus de neuroleptique. Il n’y a dans ces cas-là, aucun bénéfice de rééducation, la prise en charge sera juste compensatoire/réadaptative.
Ils agissent aussi sur la cognition et créent un effet de latence aux réponses neuro-musculaires + effets extrapyramidaux (dyskinésies tardives = patients mâchouillent tte la journée, mouvements linguaux).
Parkinson et dysphagie
Dysphagie relativement inéluctable même si non immédiate.
Syndrome Parkinsonien et dysphagie
Dysphagie très tôt, ralentissement au niveau de la parole, voix et déglutition.
Les traitements médicamenteux pour le syndrome Parkinsonien sont peu efficaces sur les signes axiaux et donc on en retire peu de bénéfices sur la déglutition.
Médicaments (L-dopa) 30 minutes avant le repas = inutile au niveau déglutition en soit (pas de bénéfice axial) mais agit au niveau distal : donc les tremblements sont diminués, le patient est plus à l’aise pour manger, il a moins de blocage, plus autonome/indépendant au repas.
Patient en fin de vie, que mettre en place ?
–> Instauration d’une alimentation plaisir.
Jamais de sonde dans ces cas-là. Accepter que le patient ingère ce qu’il veut, même si cela part dans ses poumons à coup sûr, c’est une décision éthique et médicale prise ensemble. Situation hyper fréquente !
En fin de vie, il faut éviter que la déshydratation soit trop rapide. Le médecin va poser une perfusion sous-cutanée la nuit pour que la déshydratation ne soit pas trop rapide.
Syndromes parkinsoniens/extrapyramidaux
- Dysarthrie, dysphonie et dysphagie : signes “axiaux”
- Dysphagie fréquente : 18,5 à 100 % des malades parkinsoniens
- Plainte «_space;anomalies fonctionnelles observées à tous stades : 88%
- Patient gériatrique : stade avancé + déficits neurophsychologiques (dysexécutif) et parfois neuropsychiatriques (démence park.)
- Perturbations akinétiques et hypertoniques + troubles cognitivo-comportementaux
Dysfonctionnements œsophagiens ajoutés
- Achalasies
- Hypertonie crico-pharyngienne
- Diverticules de Zenker et obstructions organiques (tumeurs)
Ouverture oesophagienne proportionnelle à
L’élévation laryngée
Achalasies
Resserrement à diverses hauteurs de l’oesophage –> accumulations au-dessus du resserrement.
Hypertonie crico-pharyngienne
Obstrue l’ouverture oesophagienne
Diverticules de Zenker et obstruction organiques
Souvent associés à RGO chronique : acidité
tellement accumulée que le sphincter se ferme le plus possible.
–> À la longue reste dur et fermé.
Du diverticule de Zenker peuvent ressortir des surprises régulièrement (repas d’avant-hier, etc.) de manière capricieuse et irrégulière.
–> Consulter gastro ou ORL.
Dysfonctionnements œsophagiens ajoutés, quels examens sont indiqués ?
Fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) et transit OGD + Manométrie oesophagienne (évalue les contractions musculaires)
TCC - Comportement d’utilisation
Patient qui ne peut pas se retenir d’utiliser ce qu’il y a à sa portée, donc de manger tout et n’importe quoi.
TCC - troubles d’inhibition, problèmes d’exécution
Gloutonnerie : mise en bouche de gros morceaux, ne vident pas avant de re-remplir la bouche.
–> Ce n’est pas psy mais exécutif, ne pas confondre (≠ de manger très vite).
Déficits fonctionnels de la déglutition
- Troubles de la propulsion
- Troubles de la protection des VA
- Troubles de l’expulsion
- Troubles du comportement
- -> Les quatre
Les signes qui orientent vers la dysphagie sont finalement les signes
D’infections respiratoires
Inutile en gériatrie
- Prises de températures (patient peut être infecté sans la moindre fièvre)
- Courbes de poids
- Mesure de saturation en 02
- Tester le réflexe nauséeux
- Tester la toux volontaire (pas un bon repère)
Symptômes d’emblée évocateurs de troubles de la déglutition
- Gêne pour avaler
- Reflux alimentaire par le nez
- Blocages alimentaires
- FR évidentes
- Toux au repas
- Modification de la voix au repas
Symptômes souvent mal interprétés
- Réduction des prises alimentaires
- Raclements de la gorge
- Augmentation de la durée des repas
- Modifications respiratoires au repas
- Refus de repas en commun
- Diminution du poids, dénutrition, déshydratation, AEG
- PNP récidivantes
- Épisodes fébriles inexpliqués
- Encombrement bronchique
Textures - les fragmentés
Comme les petits pois vont se comporter comme des liquides et pouvoir faire des stases, rester collés,
etc.
Textures - les mixtes
Mélanges solides-liquides comme croquer dans les agrumes juteux, pastèques, etc.
Avaler des médicaments avec un liquide = situation à haut risque.
Les grumeaux ou pâtes dans la soupe sont difficiles à traiter aussi. Les morceaux même petits dans un liquide sont à risque augmenté.
Textures - les filandreux
Carottes râpées, salade, etc.
Température
Les liquides froids sont + faciles, + stimulants → se méfier des liquides chauds qui doivent être testés indéfectiblement en bilan sinon examen incomplet. Très fréquent que le patient ne fasse des fausses routes qu’avec les liquides chauds ou tièdes (FR silencieuses).
Saveurs fades
Moins de stimulation sensitive donc + risqués. Les épices et le sucré restent + souvent détectables comme des aliments à ingérer au niveau gnosique.
Éléments à risque augmenté
- Textures : liquides, fragmentés, mixtes, filandreux.
- Températures : chauds, tièdes.
- Saveurs : fades.
- Volume par bouchée/gorgée
- Quantité par repas
Une déglutition juste après une stimulation au froid est
Meilleure
FR au café
Nombreuses ++
Plus grave : FR + silencieuses
Les complications infectieuses sont à facteurs de risques multiples : la dysphagie est un facteur important mais généralement insuffisant pour causer une pneumopathie sans autre facteur comme
- La dépendance pour la toilette orale et l’alimentation
- Le nombre de dents malades
- Le nombre de traitements médicamenteux
- L’alimentation artificielle
- Polypathologies
- Le tabac
Objectifs de la PEC
Chercher un équilibre entre :
- Sécurité
- Nutrition
- Qualité de vie
Dépistage médical non orthophonique : les infirmiers sont formés pour observer un patient buvant un verre d’eau plate à température ambiante entièrement.
–> Test positif (patient doit voir une ortho pour effectuer un bilan) si
À l’issue de ce verre, on remarque une toux ou une voix non claire
Bilan orthophonique dans le cadre d’un trouble de la déglutition
Observation d’un repas complet en situation écologique.
Evaluation : rester en observateur sans dire « attention », « tenez-vous droit », etc.
–> Repas entier pour observer remplissage et potentiels troubles œsophagiens en fin de repas.
Bilan - Outils clinique
Le MASA
Principe bioéthique premier
- -> Respect de l’autonomie du patient :
- “Interdit” et “autorisé” : éviter
- Position paternaliste : éviter
- Principe de non malfaisance
- Thérapeutique ne tenant pas compte de tous les facteurs en jeu : risque de nuire
- Indispensable collaboration et codécision avec le patient (et ses aidants)
- Discussion, éducation, décisions tracées : responsabilité ortho couverte
IMM (Interventions minimales massives)
- Évaluation précoce et PEC des 3 Facteurs de Risques principaux
- Adaptation des boissons et aliments
- Supplémentation nutritionnelle si besoin
- Hygiène bucco-dentaire
Postures de tête - défauts de protection
- Légère flexion antérieure de tête
- Rotation latérale vers le côté déficitaire
- Rotation + flexion antérieure
Postures de tête - défauts de propulsion
- Hyperextension
- Inclinaison vers le côté sain
Posture : Légère flexion antérieure de tête
Protection des VA
Pourquoi se placer en bas du patient ?
- Entrer en relation
- Voir l’élévation du larynx
- Induire la flexion de tête
Pourquoi s’installer du côté paralysé ?
Induire la rotation vers le côté déficitaire
Techniques d’aide
- S’installer plutôt en bas, face à face ou côté paralysé
- Aider/encourager le patient à manipuler les ustensiles si possible
- Limiter les ordres verbaux
Pourquoi faire manipuler les ustensiles au patient ?
- Autonomiser
- Sécuriser
- Activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance
- Induire la flexion de tête
Ustensiles à proscrire
- Verres à bec
- Pailles
Ustensiles à préférer
- Verre normal, plutôt évasé et bien rempli
- “Dysphagia cup”
- Verre à découpe nasale
- -> flexion antérieure de tête, même pour finir le verre
- -> voir le bolus
- -> contact bolus + lèvres (stimulation précoce)
- -> non infantilisant
Pourquoi la paille est-elle à éviter ?
- Sujet couché ou mal assis
- Volume mal contrôlé (cog-comport.)
- Projection bolus en fond de gorge
- Motif séquence déglut/respi
- Empêche contact bolus + lèvres
- Utile seulement pour mouvements anormaux parasites ++, postures vicieuses irréductibles.
- « Objet magique » : idées reçues, chez tout le monde
- Confusion orthophonique pédiatrie (reflexe succion), rééducation vocale, rééducation des PF, ORL
Les adaptations alimentaires doivent être
Personnalisées
Intérêt des bulles dans les liquides
Grosses bulles (perrier, badoit) plus efficaces car mieux perçues ! Fanta, coca aussi très bien car c’est acide.
Eaux gazeuses riches en bicorbonate = très bien pour les mucosités. A conseiller donc ++ notamment à la maison en petites bouteilles avec bouchon à vis.
Consommation d’eau plate
Possible malgré risque inhalatoire : à distance des repas avec bouche ultra propre : protocole de Frazier.
Peuvent boire de travers sans augmentation du risque d’infection pulmonaire. Donc meilleure hydratation et qualité de vie.
–> Hygiène buccodentaire = élément essentiel !
Adaptations alimentaires
- Limiter les volumes des bouchées
- Fractionner les repas
- Mélanges solides-liquides possibles si consommés à la fourchette car égouttement naturel.
- Lubrifier les textures sèches (≠ humidifier) = corps gras, sauce épaisse, ketchup/mayo.
- Les choses collantes peuvent faire des bouchons, et sont trop difficiles à propulser. Donner aliments + souples.
- Epaissir légèrement
- Eliminer le « Gelodiet » (produit d’épaississement) car se liquéfie en bouche.
Un orthophoniste évalue la
Déglutition
Un nutritionniste évalue la
Nutrition
