TD1 - Mme Charvériat Flashcards
La déglutition est une activité
Sensori-motrice physiologique
La déglutition permet
Le passage de corps étrangers par le pharynx vers l’estomac tout en mettant en place un processus de protection des voies aériennes.
Mécanisme de la déglutition
1/ Le bol alimentaire descend dans le fond de la gorge
2/ Fermeture des voies aériennes
3/ Bascule de l’épiglotte
4/ Ouverture du SSO
5/ Le bol alimentaire descend avec le péristaltisme pharyngé puis le péristaltisme oesophagien
Lors de la déglutition, tout se passe au niveau du
Carrefour aéro-digestif
Structures anatomiques pouvant être altérées et causer le trouble de la déglutition
- Lèvres
- Joues
- Dents
- Voile du palais
- Paroi pharyngée
- Larynx
Trouble de la déglutition - lèvres
Incontinence labiale (bavage permanent, fuites et difficultés à gérer les liquides lors de prises alimentaires)
Trouble de la déglutition - lèvres, quelle rééducation ?
- Exercices praxiques pour travailler sur les commandes volontaires, au miroir, grâce à la dissociation
automatico-volontaire préservée
–> Immobiliser le côté sain pour travailler essentiellement le côté lésé.
Trouble de la déglutition - lèvres, quelle compensation ?
- Mettre le doigt sous la lèvre
- Un mouchoir sur le bord de la lèvre
Trouble de la déglutition - joues
Hypotonie de la joue –> majore le risque de stases gingivales.
Le risque peut être infectieux, mais surtout, les stases vont s’insaliver et vont finir par couler en arrière, à distance de la déglutition : c’est la fausse route secondaire.
Trouble de la déglutition - dents
Si mauvaise occlusion, le patient risque d’être gêné pour mastiquer en alimentation normale.
Aussi, suite à un accident, s’ensuit généralement une perte de poids et des dentiers/prothèses dentaires qui ne sont plus adaptés.
Trouble de la déglutition - voile du palais
Risque de régurgitations nasales.
Il est possible de le vérifier grâce à un pistolet qui aspire les régurgitations via le nez : si on en retrouve, il y a donc une incompétence vélaire.
Trouble de la déglutition - voile du palais, quelle rééducation ?
Exercices de musculation du voile : souffle puissant avec ballons, pailles, bougies, etc.
A/AN
Trouble de la déglutition - paroi pharyngée
Paroi contractile qui produit un péristaltisme permettant au bolus de descendre vers le SSO.
Trouble de la déglutition - larynx
Fermeture pour protéger les voies aériennes.
Trajet de la déglutition
Lorsque je mets les aliments en bouche, j’ouvre les
sphincters labial et mandibulaire puis je les referme. Le glosso-vélique est lui aussi fermé. Je monte le dos de langue pour emmener l’aliment vers la base de langue. Celle-ci se cabre, devient verticale pour faire couler l’aliment. Le voile du palais remonte, se colle à la paroi pharyngée. Se déclenche alors le péristaltisme pharyngé. Fermeture des VA en avant et ouverture du SSO. Le péristaltisme œsophagien se met en place puis le SSO se referme une fois le bolus passé.
On sépare la déglutition en 3 temps
1/ Le temps buccal : automatico-volontaire
2/ Le temps laryngo-pharyngé : réflexe
3/ Le temps oesophagien : réflexe
Temps buccal - concernant les afférences
Le temps buccal est un temps de préparation à la déglutition afin que le bolus alimentaire puisse être ingéré : mastication, lubrification salivaire, gustation et olfaction.
Un ensemble d’informations est envoyé au cerveau via des capteurs buccaux (perception stéréognosique : palpation baresthésique des dents et proprioceptive des muscles masticateurs ; la température ; le goût ; la forme…).
Ces afférences essentielles sont dirigées par le nerf trijumeau (V). De ce fait, cela permet d’adapter/réguler de façon précise la rapidité de la fermeture laryngée et la force de la contraction pharyngée.
Ainsi, la déglutition est certes réflexe mais ce reflexe est modulé en fonction d’afférences.
Face à un patient ayant une déglutition fragile, quelle est la première chose que l’on va pouvoir stimuler pour l’aider ?
→ Le travail préliminaire à faire est de tester les afférences afin de relancer la boucle sensori-motrice.
→ Quand le patient n’est pas capable de déglutir de l’aliment, on fait donc un travail de réafférenciation : mettre des choses dans la bouche pour réactiver la boucle sensori-motrice de la déglutition.
Temps buccal - concernant la propulsion
- Élévation de la langue et recul de la base de langue.
- Quand le bol est amené vers le pharynx (fond de la gorge) : détection d’un corps étranger.
- Déclenchement du reflexe de déglutition modulé en fonction des informations buccales.
Face à un patient ayant un défaut de propulsion linguale, quels exercices peut-on proposer ?
- travail du dos de langue : → claquer la langue → ventouse bouche ouverte → travailler la contre-résistance → [k], [g], [R] en forçant ++ - travail du recul de base de langue
Temps laryngo-pharyngé : Le réflexe de déglutition s’organise autour de trois temps
→ La fermeture des VA
→ Suivie de la propulsion pharyngée
→ Ouverture du SSO
Cinq différences entre les positions des structures avant la déglutition et durant l’étape pharyngienne de la déglutition
- Voile du palais relevé
- Base de langue verticalisée
- Le bolus n’est pas au même stade
- Épiglotte relevée
- Larynx élevé en avant : fermeture CV
Protection des voies aériennes
- le recul de la base de langue
- la bascule de l’épiglotte
- la fermeture des bandes ventriculaires
- la fermeture des cordes vocales
- l’élévation en haut et en avant du larynx
–> Permettent également l’ouverture du SSO.
Ouverture du SSO
Le SSO est inhibé en permanence et se relâche uniquement au moment de la déglutition. C’est donc la tractation du larynx s’élevant en avant pour protéger les VA qui permet l’ouverture du SSO et donc le passage de l’aliment.
Si on est face à un patient qui a une ascension laryngée inexistante ou très faible, il sera à risque de
- Défaut d’ouverture du SSO
- De stases postérieuses
Comment faciliter l’ouverture efficace d’un SSO ?
- Projeter le menton vers l’avant
- Tirer la peau au niveau du larynx, en avant.
Lorsque le SSO ne se décontracte pas bien, on peut avoir une ouverture asymétrique de celui-ci. On peut alors proposer des postures en rotation pour faciliter l’ouverture : la rotation s’effectue
Du côté lésé (afin d’ouvrir le côté sain)
Que faire en présence d’hypertonies de l’oesophage ?
Utilisation de toxine
Que faire en présence de sténoses ?
Traitement chirurgical
L’examen permettant de bien pouvoir observer l’avancée du bolus est la
Radiocinéma de déglutition
Rôle des sinus piriformes
–> Réservoirs
Lors de la déglutition, ils se contractent pour faire passer le bol alimentaire vers le SSO puis se relâchent et permettent de recueillir une partie du bolus qui ne serait pas passée. Cette stase sera ensuite avalée à la déglutition suivante.
Sinus piriformes lors d’une lésion ?
Lors d’une lésion, au lieu de devenir des parois contractiles et des zones de sécurité, ces poches deviennent des zones de stockage.
Du fait de l’absence d’envoi de commandes motrices, ces poches vont s’affaisser et la nourriture va venir s’y accumuler jusqu’à déborder et glisser au-delà de la margelle laryngée, vers le larynx qui n’est pas fermé : ce sont des fausse-routes secondaires.
Il est donc très important lors de test de déglutition, de faire plusieurs prises alimentaires afin de vérifier que les sinus piriformes ne s’engorgent pas.
Lors de la phase laryngo-pharyngée, on peut avoir des stases dites postérieures pour quelle raison ?
- Soit à cause d’une diminution du péristaltisme pharyngée,
- Soit par manque de dégagement en haut et en avant du larynx, créant un défaut d’ouverture du SSO.
Si stases dans les vallécules
Défaut de retour de BDL
Si stases dans les sinus piriformes
- Déficit de la contraction de la paroi pharyngée
- Déficit d’ouverture du SSO
Que faire pour vider les stases ?
- Essayer de le faire tousser
- Essayer de le faire râcler
Que faire pour avoir un indice sur l’étendue des stases postérieures ?
Faire cracher le patient
Que proposer au patient pour qu’il ait moins de stases ?
En postulant qu’il a une atteinte au niveau de la paroi pharyngée sans déficit d’ouverture du SSO.
→ Masako : bouche ouverte, langue tirée et déglutir
→ [k], [g], [R] en forçant ++
→ souffle du sportif : pour tendre, tonifier la paroi pharyngée
→ posture : flexion-rotation du côté lésé
→ pushing : contre-résistance
→ boucle de déglutitions à vide
→ tirer la peau du cou en avant
→ appuyer sur la paroi du pharynx du côté où les stases sont fréquentes
→ manœuvre de vidange
Comment rééduquer le patient par l’adaptation de la texture ?
–> On commence par une texture homogène et lisse comme le yaourt.
D’abord quelques cuillères en le faisant cracher à chaque fois pour voir ce qu’il reste, ainsi qu’un [a] tenu ou bien racler la gorge.
Si les quelques cuillères passent (pas de stases ni de crachats), on teste l’endurance et la fatigabilité : on reste sur la même texture en augmentant les quantités.
Une fois les deux yaourts testés, on continue sur des textures lisses et homogènes de plus en plus compactes. On commence par du fromage blanc, puis des fromages type kiri, puis la purée… à chaque fois on valide la texture et la quantité.
On passe ensuite à la texture mixée. On la teste plutôt le midi car c’est l’heure où le patient est le plus vigilant, et en demi-portion pour éviter la fatigabilité : toujours penser en terme de fatigabilité et d’heures propices de la journée !
Puis, on passe à la texture moulinée afin d’augmenter la granulométrie (ex : poisson, omelette, légumes bien cuits moulinés, etc.)
Enfin, on passe à la texture normale.
Comment repérer les micro-inhalations salivaires qui peuvent créer des bronchites chroniques ?
Scintigraphie pulmonaire
En ce qui concerne les liquides ?
On commence avec un peu d’eau pétillante bien fraîche. Selon le résultat, soit on épaissit soit on passe à une autre texture.
But de la PEC orthophonique dans les troubles de la déglutition
L’autonomisation du patient dans sa vie quotidienne.
La toux réflexe : un système de protection
Des récepteurs au niveau du larynx et de la trachée relayent les informations sensitives via le nerf pneumogastrique (X) vers le bulbe qui envoie la commande motrice pour tousser.
Le temps œsophagien
- Fermeture du SSO
- Péristaltisme œsophagien
- Ouverture du SIO
- Fermeture du SIO
Passage du bol alimentaire de l’œsophage vers l’estomac
- Le péristaltisme œsophagien est une motricité neuro-végétative déclenchée par la motricité du pharynx.
- Nécessité d’ouverture du SSO puis du SIO
- Innervation assurée par le nerf vague (X)
Contrôle nerveux
- La régulation du réflexe se fait au niveau du tronc cérébral en étant assurée essentiellement par les noyaux du IX et du X
- La régulation extra-pyramidale avec les NGC
- Le cervelet
- Le néocortex
La régulation du réflexe se fait au niveau du tronc cérébral en étant assurée essentiellement par les noyaux du IX et du X
- Vigilance
- Coordination déglutition/apnée et coordination entre les 3 temps
- Réflexe tussigène
La régulation extra-pyramidale avec les NGC
- Automatisme
- Régulation de la tonicité
Rôle du cervelet dans la déglutition
Assure une part de la coordination entre les différents plans.
Rôle du néocortex dans la déglutition
Assure l’initiation et la modulation du réflexe de déglutition et de la déglutition volontaire.
