TĂNG SINH LÀNH TÍNH TLT - chẩn đoán, điều trị ngoại khoa Flashcards
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán tăng sinh lành tính TLT ntn?
xác định, phân biệt, giai đoạn bệnh.
xác định dựa vào gpb (không thường chỉ định) nên dựa vào LS, CLS (PSA là cần thiết)
Chẩn đoán bao gồm cđ xác định bệnh, cđ phân biệt và cđ giai đoạn bệnh
Chẩn đoán xác định cần dựa vào kết quả GIẢI PHẪU BỆNH LÝ, tuy nhiên thực tế không phải trường hợp nào cũng có chỉ định sinh thiết, cho nên trong trường hợp không có chỉ định sinh thiết thì dựa chủ yếu vào các triệu chứng LS VÀ CLS trong đó PSA là xét nghiệm cần thiết.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng cơ năng Tăng sinh lành tính TLT?
- xếp chung nhóm triệu chứng đường tiểu dưới.
- TLT lớn cản trở; yếu tố thần kinh => 7 triệu chứng trong 3 nhóm triệu chứng:
+ tống xuất (tiểu do dự, tiểu gắng sức, tia tiểu yếu),
+ chứa đựng (tiểu rắt, tiểu gấp, tiểu nhiều lần),
+ sau đi tiểu (bq không hết nước tiểu) - Đánh giá các triệu chứng trên theo IPSS
- Các triệu chứng trong TSLT tiền liệt tuyến được xếp vào một nhóm chung đó là các triệu chứng đường tiểu dưới.
- Khi tuyến tiền liệt lớn, có thể làm cản trở dòng nước tiểu và gây ra triệu chứng. Các dây thần kinh trong tuyến tiền liệt và bàng quang cũng có thể đóng một vai trò trong việc gây ra các triệu chứng thường gặp sau:
+Tiểu nhiều lần.
+Tiểu gấp
+Tiểu do dự: khó khăn bắt đầu đi tiểu, dòng nước tiểu bị gián đoạn, tia tiểu yếu.
+Bàng quang không hết nước tiểu – cảm giác luôn còn tồn đọng nước tiểu, không phụ thuộc vào số lần đi tiểu.
+Tiểu gắng sức – phải gắng sức để có thể bắt đầu cũng như duy trì đi tiểu nhằm gắng tống hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.
+Tia tiểu yếu.
+Tiểu rắt – lượng nước tiểu ít trong mỗi lần đi và nhiều lần.
Đánh giá các triệu chứng dựa trên thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt IPSS (international prostate symtom score): Nếu tổng điểm 0 – 7 : mức độ nhẹ 8 – 19 : mức độ trung bình 20 – 35 : mức độ nặng
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng thực thể?
- tình trạng đi tiểu đgiá mức độ khó khăn và hình thái rối loạn.
- thăm trực tràng đánh giá khối lồi.
- thăm hệ tiết niệu: thận lớn, cầu bàng quang.
- toàn thân: tim mạch, tiêu hoá.
- Trước tiên cần đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Điều này cho phép đánh giá được ít nhiều mức độ khó khăn của sự đi tiểu và các hình thái rối loạn.
- Thăm trực tràng: là động tác cơ bản không thể thiếu. Thăm trực tràng sẽ thấy TLT tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào trong lòng trực tràng, to đều hơi tròn, mật độ chắc, đàn hồi, không đau, còn ranh giới rõ ràng.
- Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục: thận lớn, cầu bàng quang. [bỏ điểm niệu quản – đề cương nội trú]
- Khám toàn thân: ngoài ra cũng cần phải thăm khám các bộ phận khác như tim mạch, tiêu hóa. [đề cương nội trú 2020 bỏ ý ni]
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng khi có biến chứng?
- bí tiểu hoàn toàn/ko hoàn toàn, gđ2, sau rl tiểu tiện tăng dần.
- tiểu không tự chủ, tiểu tràng (gđ3)
- tiểu máu
- nhiễm khuẩn
- sỏi, túi thừa
- suy thận: biểu hiện toàn thân hơn là biểu hiện tiểu tiện.
- Bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, thường xảy ra ở giai đoạn 2. Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian dài rối loạn tiểu tiện và tiểu nhiều lần kèm theo tình trạng tăng lên các rối loạn tiểu tiện, nhưng cũng có khi khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm tàng dài.
- Tiểu không tự chủ, tiểu tràng thường xảy ra ở giai đoạn 3.
- Tiểu máu: ít gặp hơn, thường ở đầu bãi, nhưng cũng có khi nhiều và có cả cục máu đông.
- Các triệu chứng nhiễm khuẩn như viêm bàng quang, viêm mào tinh hoàn, hoặc biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu thường là nguyên nhân làm bệnh nhân đến khám bệnh.
- Sỏi bàng quang hoặc túi thừa.
- Suy thận thường biểu hiện bằng những rối loạn toàn thân hơn là những rối loạn tiểu tiện và có thể ngay từ lần đầu tiên khi đến khám bệnh đã có biểu hiện suy thận.
CHẨN ĐOÁN
Cận lâm sàng?
- siêu âm: dễ làm, giúp xđ: V tlt, nước tiểu tồn, biến chứng (sỏi, túi thừa, giãn thận nq), báta thường khác.
- xét nghiệm: PSA; 10TSNT (có thể cấy), khác (urea, crea)
- thăm dò niệu động học: đo niệu dòng đồ đánh giá tình trạng đi tiểu, <10ml/s là tắc nghẽn nặng; niệu động học: đgiá cn bàng quang.
- XQ: nghi ngờ bệnh kèm (sỏi)
a. Siêu âm:
- Xét nghiệm tương đối có giá trị và dễ thực hiện
- Tính được thể tích tuyến tiền liệt
- Đo thể tích nước tiểu tồn dư
- Phát hiện được một số bất thường khác có liên quan đến tăng sinh TTL như sỏi bàng quang, túi thừa, thận và niệu quản giãn do ứ nước…
- Phát hiện được các bất thường khác trong ổ bụng
b. Xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu:
- PSA: không thực hiện tầm soát, tuy nhiên đối với bệnh nhân vào khám vì có triệu chứng đường tiểu dưới nghi do từ TTL cần phải xét nghiệm. Bình thường giá trị < 4ng/dl
- Tổng phân tích nước tiểu: nếu thấy có nhiều bạch cầu cần thiết phải cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
- Xét nghiệm khác cần làm nếu nghi ngờ có ảnh hưởng đến chức năng thận như ure, creatinin máu…
c. Các thăm dò niệu động học:
- Đo niệu dòng đồ: là xét nghiệm nên làm nếu có điều kiện. Xét nghiệm cho pháp đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Nếu Qmax <10ml/s có thể xác định bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nặng.
- Đo niệu động học: chỉ làm trong một số bệnh nhân cần thiết để đánh giá chức năng của bàng quang.
d. X quang: thường chỉ sử dụng khi nghi ngờ có các bệnh lý kèm theo như sỏi bàng quang, sỏi đường tiết niệu…
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán phân biệt
- TLT lớn: ung thư, viêm
- TLT không lớn: hẹp chỗ khác (niệu đạo, cổ bq), không hẹp (bq tk, viêm bq)
- TLT lớn lúc thăm trực tràng
- Ung thư TLT: khám TLT rắn hoặc nhân rắn không đồng nhất, không có ranh giới. Khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩn đoán.
- Viêm TLT: TLT lớn và đau, đặc biệt dùng KS thì các biến chứng giảm rõ rệt. - TLT không lớn
- Hẹp niệu đạo hoặc xơ cứng cổ bàng quang: cần soi BQ, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang thì đi tiểu.
- Không có chướng ngại vật: cần thăm khám hệ thần kinh (BQ thần kinh) xét nghiệm VK (viêm BQ)
ĐIỀU TRỊ
Chỉ định đtrị?
tuyệt đối: có biến chứng tái diễn (bí tiểu, sỏi, tiểu máu, túi thừa, suy thận do tắc nghẽn do TLT), giãn nq, nk.
tương đối: nội khoa ko hiệu quả.
Chỉ định điều trị ngoại khoa tuyệt đối:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn
- Sỏi bàng quang tái phát
- Tiểu máu tái diễn
- Bí tiểu cấp tái diễn
- Giãn niệu quản do trào ngược bàng quang niệu quản
- Túi thừa bàng quang
- Suy thận do trào ngược nguyên nhân tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính
Chỉ định ngoại khoa tương đối: Điều trị nội khoa không hiệu quả
ĐIỀU TRỊ
Mổ mở?
chỉ định: có TC, V lớn >80; kèm túi thừa, kèm sỏi BQ lớn, nội soi thất bại.
pp: bóc nhân qua đường sau xương mu hay đường vào bq.
Phương pháp: có thể sử dụng đường vào bàng quang hoặc đường sau xương mu bóc nhân tăng sinh tuyến tiền liệt
Chỉ định:
-Bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có triệu chứng đường tiểu dưới và thể tích TTL > 80 mL
- Kèm túi thừa bàng quang có chỉ định cắt bỏ
- Phẫu thuật nội soi thất bại
- Kèm sỏi bàng quang lớn
ĐIỀU TRỊ
Các pp cắt đốt nội soi qua niệu đạo?
- bằng dao điện đơn cực, lươngx cực.
+ chỉ định giống nhau: V <80mL
+ phương tiện: dụng cụ nội soi, dao cắt.
+ lưỡng cực có một số ưu điểm, đơn cực là tiêu chuẩn vàng điều trị. - xẻ rãnh; bốc hơi
+ cđ: V <30mL, ko có thuỳ giữa lớn, nên ở bn <60t.
+ ít bc. nhược điểm bốc hơi: dài, ko có bệnh phẩm.
Cắt đốt tăng sinh lành tính TTL nội soi qua niệu đạo bằng dao đơn cực
- Phương pháp này được thực hiện đầu tiên vào năm 1935, nhưng cho đến nay được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật tăng sinh lành tính TTL
- Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo. Dao cắt đơn cực
- Chỉ định: cho những trường hợp tăng sinh lành tính TTL có thể tích < 80mL
Cắt đốt tăng sinh TTL nội soi qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực
- Phương tiện: Dụng cụ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt. Dao cắt lưỡng cực
- Chỉ định: như đối với cắt đốt bằng dao đơn cực
- Ưu điểm: so với cắt đốt bằng dao đơn cực thì hiệu quả tức thời tốt hơn. Có thể sử dụng nước muối sinh lý trong quá trình cắt đốt cho nên có thể hạn chế biến chứng hội chứng nội soi cũng như có thể kéo dài thời gian phẫu thuật nếu cần
Xẻ rãnh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo
- Chỉ định: TTL < 30mL và không có thùy giữa lớn. Nên chỉ định cho bệnh nhân <60 tuổi
- Phương pháp này ít biến chứng hơn so với cắt đối nội soi qua niệu đạo
Bốc hơi tuyến tiền liệt
- Chỉ định và biến chứng: tương tự xẻ rãnh, tuy nhiên thời gian phẫu thuật dài và không có bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý
ĐIỀU TRỊ
Nhiệt vi sóng và huỷ TLT bằng kim nhiệt qua niệu đạo (TUNA) (dễ hiểu là hoại tử động)?
+ nhiệt vi sóng: bức xạ vi sóng qua anten trong niệu đạo; nhiệt >45 gây độc tb.
+ TUNA: hoại tử động
+ chỉ định:
+ ưu điểm
Điều trị bằng nhiệt vi sóng qua niệu đạo
Điều trị bằng nhiệt vi sóng dựa trên nguyên lý sử dụng bức xạ vi sóng phát ra từ thiết bị an-ten đặt trong niệu đạo nhằm làm tăng nhiệt độ ở tuyến tiền liệt. Mô sẽ bị phá hủy khi nhiệt độ tăng lên trên ngưỡng gây độc tế bào (> 45OC)
Chỉ định: ưu tiên chỉ định cho trường hợp tiền liệt tuyến chỉ có thùy giữa lớn hoặc niệu đạo TTL ngắn. Không nên chỉ định cho bệnh nhân có thể tích TTL lớn (>75mL)
C4.Hủy tuyến tiền liệt bằng kim nhiệt qua niệu đạo (TUNA)
TUNA hoạt động trên nguyên tắc gây hoại tử bằng sự hoại tử đông ở vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt.
Chỉ định: - Bệnh nhân không muốn điều trị bằng cắt nội đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với ưu thế làm giảm tỉ lệ phóng tinh ngược dòng
- Chú ý: Cần cảnh báo cho bệnh nhân về tỉ lệ phải điều trị lại cao và ít cải thiện về triệu chứng cũng như chất lượng sống. Phương pháp này không chỉ định cho bệnh nhân có kích thước tuyến tiền liệt lớn (>75mL)
ĐIỀU TRỊ?
Sử dụng laser trong đtrị tăng sinh lành tính TLT?
bóc nhân; bốc hơi bằng laser ánh sáng xanh.
Bóc nhân TTL bằng laser Holmium
- Sử dụng laser Holmium: Yttrium - Aluminum Garnet với bước sóng 2140nm để bóc hoặc cắt TTL. Đây là loại laser rắn ;
- Cắt TTL nên chỉ định đối với tuyến < 60mL ;
- Bóc TTL có thể áp dụng đối với tuyến lớn hơn
Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser ánh sáng xanh
- Mô TTL sẽ bị bốc hơi nhờ năng lượng của laser ; - Chỉ định: Bóc hoặc cắt TTL bằng laser được chỉ định như cắt đốt nội soi qua niệu đạo ; - Nhược điểm: không có mẫu mô để làm GPB.
