CHẤN THƯƠNG LÁCH - chẩn đoán & tđ xử trí Flashcards
Phần chẩn đoán cần mô tả những điểm nào?
ĐẠI CƯƠNG
- thương tổn lách thường dễ gặp hơn tạng khác.
- cơ chế:
+ đụng dập/kín (tác nhân trực tiếp, nguyên nhân giảm tốc).
+ vết thương (bạch khí thì vt đơn giản, hiếm rộng;
LS
- thể LS: rách bao hay không; phân độ nặng
- vỡ lách thì hai và phân độ LS
CLS
+ thường quy như XQ, siêu âm, CT
+ nội soi ổ bụng để chẩn đoán; chọc dò ổ phúc mạc, chọc rửa ổ phúc mạc.
XỬ TRÍ
- hồi sức
- bảo tồn và theo dõi
- phẫu thuật: chỉ định, kỹ thuật, điều trị sau phẫu thuật.
ĐẠI CƯƠNG?
vì sao thương tổn lách thường gặp
Trong chấn thương bụng, lách và gan là các tạng dễ bị tổn thương nhất do KÍCH THƯỚC, KHỐI LƯỢNG, TC GIÒN VÀ DỄ VỠ của chúng.
Thương tổn lách thường gặp hơn các thương tổn các tạng khác. Cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời.
ĐẠI CƯƠNG
Cơ chế tổn thương?
- bao nhiêu loại tổn thương?
- tác nhân cụ thể mỗi loại?
Cơ chế
Có 2 dạng chấn thương lách chính: chấn thương đụng dập (kín) và vết thương (vết thương thấu bụng - hở).
• Chấn thương đụng giập: do tác nhân tác động trực tiếp (té ngã, tai nạn giao thông, trâu húc, ngựa đá), hay do giảm tốc đột ngột.
• Vết thương: bạch khí (dao, kiếm, mảnh kính v.v với vết thương đơn giản, hiếm gây tổn thương rộng hay cuống mạch, vết thương ngoại biên hoặc trung tâm); hoả khí (đạn bắn, mìn nổ, bom nổ với vết thương thường phức tạp).
LÂM SÀNG
Các thể LS:
ko rách bao thì là tụ máu.
có rách bao thì HC chảy máu trong.
1.Thể tổn thương lách không rách bao
Thương tổn lách dưới bao: thương tổn tụ máu dưới bao, khối máu tụ trong nhu mô lách hoặc phối hợp.
2.Thể tổn thương lách kèm theo rách bao lách
Lâm sàng có hội chứng chảy máu trong do chảy máu tự do trong ổ phúc mạc
LÂM SÀNG
Phân độ tổn thương lách?
Comment.
Khối máu tụ/tổn thương mạch máu.
• Máu tụ dưới bao là độ I,II,III (dưới 10; 10-50; trên 50%).
• Máu tụ trong nhu mô > 5cm ít nhất độ III.
• Có tổn thương mm thì độ 4 (cần nhớ thiếu tưới máu > 25%). Đứt hoàn toàn cuống lách; lạch bị nhổ khói hố lách thì độ V.
Rách bao, vỡ nhu mô.
• Rách bao thì độ 1. Vỡ thì độ 1,2,3 (<1cm; 1-3cm; >3cm)
Có nhiều tổn thương thì tăng thêm một độ (tối đa độ III)
(Phân độ AAST, Moore 1994)
● Độ I:
Khối máu tụ dưới bao diện tích < 10%
Rách bao. Vỡ nhu mô < 1cm chiều sâu.
● Độ II:
Khối máu tụ dưới bao từ 10-50% diện tích.
Khối máu tụ trong nhu mô < 5cm đường kính,
Vỡ nhu mô 1 - 3cm chiều sâu nhưng không ảnh hưởng đến mạch máu
● Độ III:
Khối máu tụ dưới bao >50% diện tích. Vỡ khối máu tụ dưới bao hay khối máu tụ trong nhu mô.
Khối máu tụ trong nhu mô > 5cm.
Vỡ sâu nhu mô > 3cm chiều sâu.
● Độ IV:
Vỡ có tổn thương các mạch máu của các thùy hay rốn lách gây nên thiếu tưới máu nặng nề (> 25%)
● Độ V:
Lách hoàn toàn bị nhổ khỏi hố lách
Mạch máu bị tổn thương đứt hoàn toàn cuống lách
Nếu có nhiều tổn thương thì tăng thêm một độ (tối đa độ III).
LÂM SÀNG
Tổn thương tạng dưới bao gây vỡ lách thì hai
Triệu chứng và phân loại
- chính; không có; có thể
- khối máu tụ dưới bao có thể vỡ
Triệu chứng chính: Đau bụng vùng tổn thương
Không có các triệu chứng: gõ đục vùng thấp, túi cùng Douglas căng đau.
Mất máu cấp có thể không có hoặc có ở mức độ nhẹ.
Tuy nhiên, khối máu tụ dưới bao CÓ THỂ VỠ gây chảy máu vào ổ phúc mạc, bệnh nhân rơi vào tình trạng mất máu nặng gọi là chảy máu thì 2.
Các thể lâm sàng: Theo phân độ của Ủy ban đánh giá tổn thương cơ quan Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kì: 3 thể
- Thể LS nặng: nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong do chảy máu nặng, có sốc và huyết động không ổn, độ V có đa tổn thương, rối loạn đông máu và bệnh lý đi kèm
- Thể LS trung bình: nhóm bệnh nhân không có nguy cơ tử vong, tổn thương độ III và IV, có tổn thương tạng bụng đi kèm nhưng không nguy hiểm
- Thể LS nhẹ: nhóm bệnh nhân có vỡ lách độ I và II
CẬN LÂM SÀNG
✔ X quang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị, có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp của khối máu tụ ở trong lô lách hoặc trường hợp chảy máu dưới bao.
✔ Siêu âm: XN lựa chọn đầu tiên trong cấp cứu bụng và chấn chấn thương bụng, đặc biệt nếu nghi ngờ tổn thương tạng đặc. SA hướng dẫn chọc dò để chẩn đoán trong trường hợp khó.
✔ CT: nhạy, chính xác hơn SA. Nhưng khó thực hiện thường quy .
✔ Nội soi ổ bụng để chẩn đoán.
✔ Chọc dò ổ phúc mạc, chọc rửa ổ phúc mạc
XỬ TRÍ
Cấp cứu hồi sức là làm gì?
- 2 đường truyền, 1 sonde tiểu
- huyết động (mạch) mỗi 15-30ph
- XN máu
- bù dịch, máu
- bilan cđ thương tổn
- Thiết lập các đường truyền, tối thiểu 2 đường truyền, một trung ương một ở ngoại biên, đặt sonde tiểu giữ lại để theo dõi lượng nước tiểu.
- Theo dõi huyết động 15-30 phút lần, chủ yếu là mạch.
- Xét nghiệm HC, Hb, Hct, nhóm máu.
- Bù máu và dịch thay thế nếu cần.
- Bilan chẩn đoán thương tổn.
XỬ TRÍ
Điều trị bảo tồn và theo dõi:
- cđịnh
- làm gì? (nghỉ tại giường, truyền dịch, máu, theo dõi)
- thời gian 14 ngày, kiểm tra lại bằng siêu âm lách; giữ 2 tháng.
- thất bại?
- Trong chấn thương lách đơn độc, huyết động ổn định.
- Truyền dịch và các chất thay thế, nếu cần truyền máu.
- Theo dõi sát Mạch, Huyết áp, tình trạng bụng, HC, Hb, Hct, hình ảnh SA
- Nghỉ ngơi tại giường trong thời gian điều trị.
- Thời gian điều trị bảo tồn: 14 ngày, bệnh nhân nằm trong khoa chăm sóc đặc biệt của ngoại khoa. Sau đó kiểm tra bằng siêu âm lách. Trong 2 tháng không làm việc nặng và chơi thể thao.
- Nếu huyết động không ổn định, bụng chướng, hình ảnh siêu âm thấy dịch ổ bụng tăng lên, hồng cầu và Hct giảm chứng tỏ điều trị bảo tồn không có kết quả
XỬ TRÍ
Phẫu thuật:
Chỉ định điều trị?
- thất bại
- huyết động (choáng mm, ko ổn định)
- phối hợp tạng khác
- III, IV
- V
- Điều trị bảo tồn thất bại.
- Chỉ định mổ cấp cứu khi vỡ lách choáng mất máu nặng.
- Huyết động không ổn định.
- Có thương tổn phối hợp các tạng trong ổ bụng như gan, ruột non…tùy theo mức tổn thương của lách mà có xử trí thích hợp.
- Trong tổn thương lách độ III, IV được chỉ định khâu lách hoặc cắt bán phần lách.
- Độ V chỉ định cắt lách toàn bộ.
PHẪU THUẬT
Kỹ thuật phẫu thuật
đường mở bụng phương pháp: \+ cắt lách toàn bộ \+ bán phần \+ khâu cầm máu \+ bọc lách \+ cấy lách \+ truyền máu hoàn hồi
- Đường mở bụng : đường giữa.
- Phương pháp phẫu thuật:
o Cắt lách toàn bộ: tổn thương rốn lách, lách vỡ nhiều mảnh (độ IV, V)
o Cắt lách bán phần: trong tổn thương một phần cực lách (cực trên hoặc cực dưới)
o Khâu cầm máu lách bảo tồn: trong độ I,II,III điều trị bảo tồn thất bại hoặc chỉ định mở bụng khi có thương tổn phối hợp
o Bọc lách: sử dụng màng vicryl hoặc collagen để bọc lách trong các thương tổn độ I,II,III.
o Cấy lách: được áp dụng sau cắt lách toàn bộ.
o Truyền máu hoàn hồi: chỉ định
● Chấn thương bụng kín không có thương tổn tạng khác phối hợp
● Bệnh nhân đến sớm <12 giờ
● Không có vỡ hồng cầu
XỬ TRÍ
Phẫu thuật
Điều trị sau phẫu thuật?
Theo dõi trong 24 giờ đầu:
- Bù dịch, máu, kháng sinh và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
- Ống dẫn lưu: theo dõi lượng máu chảy qua ống
- Kiểm tra lại công thức máu: HC, Hct, Hb
