CHẤN THƯƠNG THẬN - phân độ AAST, thái độ xử trí Flashcards
Phân độ chấn thương thận theo AAST 1989?
Dựa vào tổn thương trên cđ hình ảnh chia làm 5 độ.
3 yếu tố:
nhu mô (không rách => rách vỏ dưới 1cm => rách vỏ >1cm => rách rộng vào tuỷ và đường bài tiết) => rách sâu chia tách thận.
Mạch máu (tụ máu dưới bao => tụ máu khu trú sau phúc mạc => tụ máu lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận => tổn thương mm không hoàn toàn => tổn thương mm hoàn toàn.
Thoát nước tiểu: đến độ 4 có thoát nước tiểu cản quang quanh thận.
Độ 1: Đụng dập chủ mô thận hoặc tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận. Lâm sàng biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò hệ tiết niệu bằng chẩn đoán hình ảnh bình thường.
Độ 2: Tụ máu quanh thận không lan rộng, chỉ khu trú ở một vùng sau phúc mạc. Rách vùng vỏ thận (nhu mô) sâu < 1cm, không thoát nước tiểu ra xung quanh thận.
Độ 3: Tụ máu quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận. Rách chủ mô thận hơn 1cm, không có thoát nước tiểu ra xung quanh thận sau phúc mạc.
Độ 4: Có rách nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tuỷ thận vào đường bài tiết và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận. Có tổn thương mạch máu ở mức độ không hoàn toàn (một nhánh động mạch thận) và có thể có huyết khối động mạch thận.
Độ 5: Đường rách chủ mô thận sâu chia tách thận thành nhiều mảnh, mất cấp máu. Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoàn toàn hoặc đứt rời cuống thận.
Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào các yếu tố nào?
- Diễn biến của đái máu.
- Tiến triển của khối máu tụ quanh thận.
- Kết quả của UIV, siêu âm hoặc CT Scan.
Chỉ định điều trị nội khoa?
: chấn thương thận độ I, II, III: Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, nhiệt, huyết áp, hồng cầu, Hct ít thay đổi.
Đái ra máu giảm dần. Khối máu tụ không tăng hơn.
CT-Scan thấy thận còn tiết thuốc tốt, thuốc cản quang có thể tràn ra quanh thận nhưng không đáng kể.
Ngoài bất động tại giường, truyền máu, truyền dịch nếu cần, giảm đau kháng sinh, thì điều trị nội khoa còn cần xử trí gì?
Trường hợp nguy cơ biến chứng (đb chấn thương thận độ III-V) thì kiểm tra lại sau bao lâu; trường hợp thường thì sau bao lâu.
Bất động bệnh nhân tại giường. Truyền máu, truyền dịch nếu cần, giảm đau, kháng sinh. Dùng LỢI TIỂU nhẹ Lasix 20mg 1-2 ống/ngày. Sau 10 ngày nên kiểm tra lại bằng siêu âm. Chụp CT Scan để đánh giá kết quả điều trị. Đối với trường hợp có nguy cơ biến chứng thì xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh nên thực hiện lại vào ngày thứ 2 – 4 sau chấn thương, đặc biệt là với các chấn thương độ III tới V.
Chỉ định điều trị can thiệp xâm lấn tối thiếu?
- biến chứng gì ?
- chảy máu thứ phát
điều trị THỨ CẤP sau thời gian điều trị nội khoa diễn biến không thuận lợi xuất hiện các BIẾN CHỨNG (chảy máu, giả phình mạch, thông động – tĩnh mạch, khối máu tụ tăng lên, thoát nước tiểu ra quanh thận …). Trong trường hợp chảy máu thứ phát (nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân) can thiệp làm tắc mạch có thể được chỉ định làm cấp cứu.
Các phương pháp điều trị can thiệp xâm lấn tối thiểu?
Các phương pháp
- Gây tắc mạch thận chọn lọc: Chỉ định trong trường hợp chảy máu từ MẠCH MÁU THUỲ THẬN, giả phình mạch, thông động – tĩnh mạch.
- Đặt stent trong lòng mạch
- Dẫn lưu khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ngược dòng.
Nguyên tắc trong điều trị ngoại khoa?
Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật chấn thương thận là bảo tồn tối đa nhu mô thận, lập lại lưu thông đường bài xuất, dẫn lưu tốt khối máu tụ và nước tiểu khoang sau phúc mạc.
Chỉ định mổ tuyệt đối thăm dò thận sớm trong 24h? (độ V)
huyết động
tổn thương cuống mạch thận (độ V)
mở bụng cc thấy khối máu tụ lớn sau phúc mạc thoe nhịp mạch (dự bào độ V)
vỡ thận mảnh lớn mất nuôi dưỡng => thăm dò thận. đánh giá yếu tố kèm: ổn định, lan rộng chấn thương. ko thăm dò thì chụp CT khảo sát.
- Huyết động không ổn định do chảy máu nặng, đe dọa tính mạng có nguyên nhân từ tổn thương cuống thận hay nhu mô thận dập nặng.
- Tổn thương cuống mạch thận (độ V) được phát hiện trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Khi huyết động không ổn định, xu hướng tụt huyết áp nhanh thì cần phải phẫu thuật cấp cứu.
- Phát hiện trong thời điểm mở bụng cấp cứu, khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng, đập theo nhịp mạch và không có giới hạn, dự báo một chấn thương thận tiềm tàng độ V cần phải thăm dò thận và khoang sau phúc mạc.
- Chẩn đoán có mảnh vỡ thận mất nuôi dưỡng lớn kết hợp với tụ máu sau phúc mạc lan rộng thì cần thiết phải thăm dò thận. Những yếu tố được đánh giá kèm theo bao gồm tình trạng ổn định của bệnh nhân và mức độ lan rộng của chấn thương phối hợp. Nếu không thăm dò máu tụ sau phúc mạc trong mổ thì cần thực hiện chụp cắt lớp vi tính sau mổ.
Chỉ định mổ tươgn đối (độ III, IV tuỳ diễn biến)?
mất nuôi dưỡng quá 20% thoát nước tiểu thì thăm dò ngay. phân độ không đầy đủ. phối hợp chấn thương khác. thất bại pp khác (thoát nước tiểu kéo dài, khối tụ nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận, can thiệp mạch thất bại). trên thận bệnh lý: dị dạng bẩm sinh.
- Vùng nhu mô thận mất nuôi dưỡng quá 20% kết hợp với vỡ nhu mô thận hay thoát nước tiểu, có tụ máu sau phúc mạc lan rộng hay đi kèm chấn thương tụy và ruột kết hợp thì cần phẫu thuật sớm.
- Thoát nước tiểu ra ngoài. Chỉ định thăm dò thận ngay trong trường hợp thoát nước tiểu ở vùng giữa hay quanh thận. Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay cắt lớp vi tính không thấy thuốc cản quang trong niệu quản cùng bên.
- Phân độ tổn thương không đầy đủ do tính không ổn định của các chấn thương phối hợp. Chấn thương thận là rõ ràng trên lâm sàng nhưng chưa được phân độ tổn thương chính xác.
- Chấn thương thận thường gặp cùng chấn thương phối hợp khác được chỉ định mổ thăm dò nếu có biểu hiện chấn thương thận nặng độ IV, V với tụ máu sau phúc mạc lan rộng, chảy máu không kiểm soát được, có thoát nước tiểu hay mảnh thận vỡ lớn mất nuôi dưỡng.
- Thất bại của can thiệp qua da hay nội soi khi có thoát nước tiểu kéo dài, khối tụ nước tiểu nhiễm khuẩn, áp xe quanh thận và những can thiệp mạch thất bại trong chấn thương mạch thận.
- Chấn thương thận bệnh lý. Dị dạng bâm rsinh tiết niệu sinh dục phát hiện ở bệnh nhân chấn thương thận có tỉ lệ từ 1-23%. Những dị tật này làm tăng nguy cơ bị chấn thương với mức độ nặng hơn và ít cơ hội cứu thận.
Các phương pháp phẫu thuật?
bảo tồn mạch máu, chỗ nối bể thận; bể thận - niệu quản; phục hồi bệnh lý/chấn thương.
Cắt bỏ.
- Phẫu thuật bảo tồn thận: Khâu thận bảo tồn; phục hồi chấn thương mạch máu thận, phục hồi chấn thương bể thận và chỗ nối bể thận – niệu quản; phục hồi thận bệnh lý chấn thương; cắt thận bán phần.
- Phẫu thuật cắt bỏ thận bị chấn thương
