CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Flashcards
Đánh giá độ trầm trọng CT ngực kín trong cấp cứu?
SHH, suy tuần hoàn
Cơ chế, tổn thương phối hợp, cơ địa và tiến sử bệnh nhân.
Suy hh: thờ nhanh >35L.ph; xanh tím, thở gắng sức (co kéo hõm ức, co kéo khoảng liên sườn, hô hấp đảo nghịch.). Đôi khi xanh tím che lấp biểu hiện thiếu máu.
Suy tuần hoàn: hạ HA, mạch nhanh. Quan trọng TMC (pb chèn ép tim cấp và shock giảm V. Nổi + choáng là chèn ép tim cấp).
Nguyên tắc điều trị cấp cứu bn CT ngực kín?
2 mục tiêu: Oxy máu và huyết động.
2 việc: thông khí hỗ trợ và dẫn lưu.
+ Thông khí: không có chèn ép phổi/đã dẫn lưu ngực; chỉ định.
+ Đặt dẫn lưu:
băng ép vt ngoại vi, 2 đường truyền tm;
chuyền máu hoàn hồi (vô trùng, bộ phận lọc đúng, ccđ thấu bụng & thủng);
đặt nội khí quản chọn lọc?
- Để quá trình trao đổi oxy được đảm bảo cần giải phóng đường hô hấp trên và oxy liệu pháp.
+ Thông khí hỗ trợ chỉ được bắt đầu khi đảm bảo không có chèn ép phổi hoặc sau khi đặt dẫn lưu ngực.
+ Chỉ định hô hấp hỗ trợ khi Glasgow < 8 điểm, tình trạng huyết động và hô hấp (tần số > 35 lần/phút, SaO2 < 90% khi thở O2) - Đặt dẫn lưu màng phổi khi có tràn máu màng phổi, chọc hút khí hoặc đặt dẫn lưu khí màng phổi khi có tràn khí màng phổi.
+ Để đảm bảo tình trạng huyết động ổn định cần băng ép cầm máu đối với các vết thương ngoại biên, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn.
+ Đối với trường hợp tràn máu màng phổi số lượng lớn, có thể đặt ra vấn đề truyền máu hoàn hồi lượng máu dẫn lưu. Cần đảm bảo vô trùng và bộ phận lọc máu đúng quy cách.
Chống chỉ định truyền máu hoàn hồi khi có vết thương thấu bụng hoặc có thủng tạng rỗng.
Khi có ho ra máu nhiều cần đặt ra vấn đề đặt nội khí quản chọn lọc.
Theo dõi trong bối cảnh cấp cứu?
CLS: máu, ECG, SA, CT Scan.
1h đầu: khám lại, SA lại. Chỉ định mở ngực?
24h đầu: thương tổn phối hợp (XQ cổ, CT sọ).
Bổ sung CLS dựa vào LS. v.d CT ngực, bụng.
- Cần làm : máu (CTM, nhóm máu, Rhesus, khí máu, các men tim), ECG, Echo tim và bụng, CT Scanner để có chỉ định phẫu thuật kịp thời.
- Trong giờ đầu tiên : tái khám lâm sàng, Echo bụng, ngực, tim. Chỉ định mở ngực khi số lượng máu trong khoang màng phổi đánh giá trên 1200 ml hoặc ống dẫn lưu ngực số lượng máu ra > 200 ml/ 1 giờ
- Trong 24 giờ đầu : Chụp X quang ngực kiểm tra phát hiện các thương tổn phối hợp, nhất là cột sống cổ. Nếu có các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn tri giác cần chụp CT Scanner sọ não.
- Tùy thuộc vào các dấu hiệu và bệnh cảnh lâm sàng để đề nghị các xét nghiệm bổ sung khác nhau như : Scanner ngực có chụp mạch phối hợp, Scanner bụng.
Nguyên tắc điều trị CT ngực kín? (4 thể LS)
Gãy xương sườn, Tràn khí máu màng phổi, Đụng dập phổi, Vỡ phế quản.
Điều trị gãy xương sườn?
Gãy sườn đơn thuần: bổ trợ (giảm đau, cải thiện hô hấp).
+ Giảm đau vùng hiệu quả; tại chỗ (gây tê liên sườn) sợ quá liều; sợ tràn khí mp; toàn thân thận trọng bệnh nhi, bệnh SHH, có thương tổn phối hợp.
Mảng sườn di động: cố định đặc hiệu.
Vỡ cơ hoành (nhỏ thì khâu nội soi, vỡ lớn thì mở bụng).
Các phương tiện giảm đau trong chấn thương ngực gồm: giảm đau tại chỗ, giảm đau vùng và giảm đau toàn thân.
+Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp cực kỳ hiệu quả, làm giảm đau cả hai bên lồng ngực, nhưng chú ý trong trường hợp có chấn thương bụng phối hợp vì có thể khó phát hiện có thương tổn phối hợp.
+ Gây tê khoảng liên sườn cũng hiệu quả nhưng có nguy cơ quá liều lượng thuốc tê cho phép vì cần phải gây tê hiệu quả khoảng liên sườn và biến chứng tràn khí màng phổi.
+Giảm đau toàn thân cần thận trọng khi có thương tổn phối hợp khác; cần thận trọng đối với bệnh nhân nhỏ và có bệnh lý suy hô hấp mãn tính trước đó.
- Mảng sườn di động.
- Đối với vỡ cơ hoành là một chỉ định điều trị ngoại khoa, vấn đề là chọn lựa đường mổ. Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kinh điển là mở bụng khâu cơ hoành hoặc phẫu thuật nội soi khi kích thước chỗ vỡ nhỏ
Điều trị đặc hiệu mảng sườn di động?
thở máy; treo trên khung chỉnh hình; khx bằng đinh, bằng agrafage nếu có can thiệp ngoại khoa
-Các phương tiện để điều trị mảng sườn di động:
+ Thở máy hỗ trợ. Phương pháp này có hiệu quả trong những trường hợp có mảng sườn di động ở phía trước
+ Treo mảng sườn di động trên khung chỉnh hình
+ Hoặc các phương tiện kết hợp xương bằng đinh, bằng agrafage được chỉ định khi có can thiệp ngoại khoa, lồng ngực hoặc trong trường hợp biến dạng lồng ngực trầm trọng.
Điều trị tràn dịch và tràn khí màng phổi?
(dẫn lưu ngực).
+ ngyên tắc: vô trùng; chụp XQ trước sau đặt;
+ các bước: gây tê => rạch từng lớp => đặt dẫn lưu qua trocar => nối với hệ dẫn lưu kín, hút liên tục với áp lực âm.
+ biến chứng: tổn thương nhu mô phổi, tạng ổ bụng.
+ vị trí: ở cao và trước trong tràn khí, ở sau và thấp trong tràn dịch. gian sườn II trung đòn or gian sườn IV nách trước.
+ chỉ định nội soi ngực và mổ ngực cấp cứu phù hợp.
Dẫn lưu ngực là thao tác cơ bản trong chấn thương ngực.
+ Tất cả dẫn lưu ngực phải đảm bảo trong điều kiện vô khuẩn
+ Cần chụp X quang ngực trước và sau khi thực hiện dẫn lưu màng phổi
+ Vị trí dẫn lưu ngực: khoảng liên sườn II trên đường trung đòn hoặc khoảng gian sườn IV trên đường nách trước.
+ Tiến hành gây tê tại chỗ, từng lớp, rạch da khoảng 2cm phẫu tích từng lớp từ da đến màng phổi. Đặt ống dẫn lưu qua trocat vào khoang màng phổi. Nối ống dẫn lưu với hệ thống dẫn lưu kín, hút liên tục với áp lực âm.
+ Biến chứng chính là tổn thương nhu mô phổi hoặc các tạng trong ổ bụng
Đối với tràn khí màng phổi: Vị trí ống dẫn lưu nằm ở cao và phía trước khoang màng phổi. Theo dõi ống dẫn lưu nếu thấy khí ra nhiều, hút không có hiệu quả cần chỉ định nội soi ngực để chẩn đoán và điều trị.
Đối với tràn máu phổi: Vị trí ống dẫn lưu đặt phía sau và thấp.
+ Nếu số lượng máu qua ống dưới 100ml/h cần theo dõi sát bệnh nhân.
+ Nếu số lượng máu trong khoang màng phổi được đánh giá lúc ban đầu khoảng 1000ml hoặc số lượng máu chảy qua ống từ 100-200ml cần chỉ định nội soi ngực lấy máu cục và đánh giá thương tổn.
+ Nếu số lượng máu đánh giá ban đầu trên 1200ml hoặc máu chảy qua ống trên 200ml chỉ định mở ngực cấp cứu
Điều trị đụng dập phổi và vỡ phế quản?
đụng dập phổi: thông khí hỗ trợ dưới áp lực dương.
vỡ phế quản: dẫn lưu mp + đặt nội kq vượt đoạn tổn thương + khâu (phục hồi với rách bên, tận vs đứt toàn bộ) + cắt bỏ phân thuỳ phổi thương tổn.
chậm nhất ngoại khoa là trong vòng 3-4 ngày, sau đó nguy cơ nhiễm trung cao.
Điều trị đụng dập phổi
Đầu tiên là oxy liệu pháp qua masque. Nếu không có hiệu quả thì hô hấp hỗ trợ dưới áp lực dương liên tục
Điều trị vỡ phế quản
Điều trị cấp cứu bao gồm dẫn lưu màng phổi, đặt nội khí quản vượt quá đoạn tổn thương. Các phương pháp điều trị bao gồm:
+ Khâu khí quản đối với rách bên
+ Khâu tận đối với đứt toàn bộ
+ Cắt bỏ thùy hoặc phân thùy phổi dưới thương tổn
Điều trị ngoại khoa chậm nhất là ngày thứ 3-4 sau chấn thương. Vì sau thời gian này nguy cơ nhiễm trùng cao.
