SỎI ỐNG MẬT CHỦ - CĐ, CĐPB, điều trị Flashcards
Chẩn đoán xác định Sỏi OMC?
Charcot
siêu âm + hình ảnh
máu
nước tiểu
- Dựa vào tam chứng Charcot: đau bụng + sốt + vàng da, xuất hiện theo một trình tự nhất định, kèm theo nếu tam chứng này bị tái diễn lại thì chẩn đoán càng rõ ràng hơn.
- Dựa vào siêu âm và các thăm dò khác kết luận có sỏi ống mật chủ
- Dựa vào xét nghiệm máu: Tăng Bilirubin, tăng men phosphatase kiềm
- Dựa vào các xét nghiệm nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật.
Chẩn đoán pb với thể vàng da và thể không vàng da?
vàng da: các nn khác gây tắc nghẽn như u đầu tuỵ, K vater (TC ko theo trình tự = ko Charcot; vàng da rõ trước); ngoài ra cđpb với VGB (bili gián tiếp cao).
không vàng da: loét hành tá tràng (nội soi dạ dày, chụp dd cản quang); sỏi túi mật (ko vàng; nếu có là phối hợp sỏi omc).
- Thể vàng da: phân biệt với u đầu tụy hoặc ung thư bóng vater. Trong trường hợp này không có tam chứng Charcot. Thường khi thấy vàng da rõ rồi mới có triệu chứng đau bụng, ít sốt, chỉ sốt nhẹ khi có bội nhiễm. Ngoài ra còn phân biệt với viêm gan siêu vi (lưu ý khi thấy bilirubin gián tiếp cao hơn là nghĩ đến viêm gan siêu vi). Xét nghiệm thêm AST, ALT (SGPT cao).
- Thể không vàng da: Phân biệt với loét hành tá tràng (cần chụp dạ dày cản quang hoặc nội soi dạ dày) để chẩn đoán. Còn phân biệt với sỏi túi mật: thường không vàng da, ngoại trừ sỏi túi mật kết hợp sỏi ống mật chủ.
Điều trị không phẫu thuật có đtrị thuốc và nội soi/tán sỏi. Có những điều trị thuốc nào?
đtrị bc tắc mật nhiễm trùng (luôn kèm or tắc mật làm dễ cho NT; sd KS chống G âm; giãn cơ trơn).
dùng hoá chất tan sỏi.
nội soi dd tá tràng, cắt cơ vòng oddi chỗ lấy sỏi.
- Điều trị nội khoa tạm thời trong tắc mật nhiễm trùng: Dùng kháng sinh: Trong tắc mật cấp tính bao giờ cũng kèm theo sự nhiễm trùng hoặc là: tắt mật làm cho vi khuẩn hoạt động và phát triển: hoặc là có sự nhiễm trùng đường mật bị phù nề và ôm sát hòn sỏi cản trở sự lưu thông dịch mật; điều trị chủ yếu là các loại kháng sinh chống Gram (-), thuốc giãn cơ trơn. Phương pháp này tạm thời điều trị triệu chứng để hạn chế biến chứng do sỏi gây bên.
- Dùng hóa chất làm tan sỏi mật:
+ Sử dụng các hoá chất làm tan sỏi như cho uống chenodeoxycholic và ursodeoxycholic.
+ hỗn hợp MTBE (methyl-tertiary-butyl-ether) bơm vào đường mật qua nội soi.
Kể tên các pp nội soi/tán sỏi
- Nội soi dạ tá tràng, cắt cơ vòng oddi lấy sỏi.
- Tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi đường mật.
- Tán sỏi ngoài cơ thể: hiện nay nhiều nước trên thế giới áp dụng tán sỏi OMC ngoài cơ thể, kết quả thành công khá cao.
Các cđ phẫu thuật ở bn sỏi omc?
cấp cứu: có biến chứng
cc trì hoãn: shock nt đợi hồi sức nội rồi ms mổ.
kế hoạch: chưa bc.
các bc: thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật, hoại tử đường mật ngoài gan, chảy máu đường mật, viêm tuỵ cấp do sỏi mật, choáng nhiễm trùng đường mật, viêm mủ và abcess đường mật, túi mật căng to đe doạ vỡ.
Mổ cấp cứu: thường chỉ định trên bệnh nhân có nhiều biến chứng nặng của sỏi đường mật như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật, hoại tử đường mật ngoài gan, chảy máu đường mật, viêm tụy cấp do sỏi mật, choáng nhiễm trùng đường mật, viêm mủ và abces đường mật, túi mật căng to đe dọa vỡ, v.v.
Tỉ lệ biến chứng sau mổ cao, tỷ lệ tử vong sau mô cao hơn mổ có chuẩn bị
Mổ cc trì hoãn: chỉ định trong các trường hợp sỏi đường mật kèm shock nhiễm trùng cần hồi sức nội một thời gian ngắn, khi tình trạng bệnh tạm ổn định, thực hiện phẫu thuật.
Mổ theo kế hoạch: được chỉ định ở các bệnh nhân có sỏi mật chưa có biến chứng.
Mục đích của PT?
lấy sỏi, dị vật
tạo lưu thông
làm thì đầu
Mục đích của phẫu thuật là lấy sỏi và dị vật đường mật, tạo sự lưu thông đường mật – ruột, dẫn lưu đường mật hoặc mổ nhẹ thì đầu cấp cứu để chuẩn bị cho lần mổ tiếp theo triệt để hơn.
Phương pháp lựa chọn khi PT?
chỉ định ít có bất đồng; việc lấy sỏi ít gặp khó khăn.
sỏi cắm chặt phần thấp lưu ý tránh tổn thương cơ oddi và tuỵ tạng.
+ sỏi trong gan bỏ sót (khi mổ, ko lấy được, thăm dò) dùng dụng cụ Merizzi or Desjardin để lấy (nhiều số đo). Súc rửa bằng nước ấm qua sonde nelaton.
+ sỏi nằm sâu trên cao, các ống hạ phân thuỳ => soi đường mật trong mổ or sonde dormia và forgaty.
+ gan trái: mở nhu mô lấy sỏi (do nhu mô mỏng, ko lấy qua đường omc được). bc: thường dò mật, viêm phúc mạc sau mổ. => ko cđ khi có nhiễm trùng đường mật.
Vấn đề sỏi ống mật chủ đơn thuần và sỏi túi mật đơn thuần cho đến nay ít có bất đồng về chỉ định và phương pháp phẫu thuật, việc lấy sỏi thường ít gặp khó khăn. Tuy nhiên đối với những viên sỏi cắm chặt và sỏi ở phần thấp của ống mật chủ, việc lấy sỏi cần được lưu ý hơn để tránh tổn thương cơ oddi và tụy tạng.
• Đối với sỏi đường mật trong gan dễ bị bỏ sót trong khi mổ hoặc không phát hiện hết khi thăm dò hoặc không thể lấy hết sỏi ra được. Hiện nay ở Việt Nam lấy sỏi chủ yếu vẫn là nhờ dụng cụ Merizzi hoặc Desjardin có các cỡ số độ cong thích hợp để xoay sở trong việc lấy sỏi. Dùng ống sonde Nelaton cho sâu vào trong gan rồi dùng nước ấm bơm súc rửa để lấy sỏi nhỏ và dị vật nhỏ.
• Đối với sỏi nằm sâu trên cao hoặc trong các ống gan hạ phân thùy, việc lấy sỏi cần có soi đường mật trong mổ hoặc dùng các sonde như Dormia và Fogarty để lấy sỏi dễ dàng hơn các dụng cụ cứng.
• Đối với sỏi gan trái: Nhờ nhu mô gan mỏng sờ thấy sỏi mà không thể lấy qua đường ống mật chủ, một số tác giả có khuynh hướng mở nhu mô gan lấy sỏi, nhưng thường bị dò mật, có khi gây viêm phúc mạc sau mổ cũng rất nguy hiểm. Do vậy, đối với trường hợp đường mật bị nhiễm trùng thì không có chỉ định này.
Sau khi giải quyết lấy sỏi và dị vật đường mật phải khâu ống mật chủ, để đảm bảo an toàn cho đường khâu ống mật chủ ta thường dẫn lưu đường mật bằng sonde Kehr. Mục đích chính là giảm áp lực đường mật, theo dõi diễn biến đường mật sau mổ và lợi dụng sonde Kehr để chụp kiểm tra đường mật trong hoàn cảnh mổ sỏi mật ở Việt Nam.
Chỉ định nối mật ruột trong mổ hở?
Tổng quan các pp?
Các pp: nối omc tá tràng (nhiều nhược điểm). xu hướng hiện nay là roux-en-y (nối omc hỗng tràng).
PT cắt gan, hạ phân thuỳ gan.
Phương pháp dẫn lưu dịch mật trong cơ thể bằng cách nội mật ruột với nhiều kĩ thuật. Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp có hẹp cơ Oddi, chít hẹp đường mật, sỏi mật kèm theo nang ống mật chủ. Ngoài ra sỏi mật trong gan rải rác nhiều nơi, nhiều sỏi hoặc sỏi mật đã phải mổ đi mổ lại nhiều lần.
- Có nhiều phương pháp nối mật-tiêu hoá khác nhau, việc lựa chọn phương pháp này tuỳ thuộc vào BỆNH LÝ cũng như THÓI QUEN của phẫu thuật viên.
Phương pháp đơn giản nhất là nối ống mật chủ-tá tràng, tuy nhiên đã có nhiều nhược điểm: để lại túi bịt ống mật chủ phía dưới là nguyên nhân của lắng đọng sỏi và ung thư hoá, nhiễm trùng ngược dòng. Xu hướng hiện nay là nối ống mật chủ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y với nhiều ưu điểm: tránh được nhiễm trùng ngược dòng, không có túi bịt ống mật chủ.
- Phẫu thuật cắt phân thùy + hạ phân thùy gan trong điều trị sỏi gan.
Các phương pháp nối mật ruột kiểu omc- tá tràng là?
- Phương pháp mở rộng cơ Oddi qua đường tá tràng (còn được gọi là nối ống mật chủ - tá tràng bên trong).
- Phương pháp nối ống mật chủ - tá tràng kiểu miệng nối bên bên: Dễ làm, ít biến chứng nhưng có nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng do các vi khuẩn đường ruột, giun, thức ăn trào lên đường mật.
Các pp nối omc- hỗng tràng?
- Phương pháp nối ống mật chủ - hỗng tràng kiểu Ronal-Smith: được áp dụng trong trường hợp ống mật chủ bị chèn ép và u đầu tụy gây hẹp tá tràng.
- Phương pháp nối ống mật chủ-hỗng tràng kiểu Roux En Y: có ưu điểm hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng đường mật ngược dòng do trào ngược.
Cắt cơ vòng Oddi qua nội soi? (ERCP)
- mới tiến hành ở tuyến TW
- sỏi nhỏ, 1 viên, ts đã mở bụng
- cân nhắc ở bệnh nhi
Ngày nay nhiều tác giả nước ngoài dùng phương pháp lấy sỏi qua đường nội soi tá tràng-cắt cơ vòng Oddi (ERCP). Hiện nay Việt Nam đã áp dụng phương pháp này, tuy nhiên chỉ mới tiến hành ở một số bệnh viện thuộc tuyến Trung ương. Chỉ định tốt trong những trường hợp sỏi nhỏ thường là một viên và ở những bệnh nhân đã được mổ bụng trước đó. Tuy nhiên chỉ định cần cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân nhi.
PT bằng pp nội soi ổ bụng?
- chưa phổ biến, để cắt bỏ túi mật, mở omc lấy sỏi.
- xu hướng nội soi mở omc, chỉ định sỏi đơn giản, mổ lần đầu.
Để cắt bỏ túi mật hoặc mở ống mật chủ lấy sỏi ở Việt Nam bước đầu đã áp dụng nhưng chưa được phổ biến rộng rãi.
- Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng, ngày nay ngoài mở ống mật chủ lấy sỏi bằng đường mở bụng xu hướng mới là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, mở ống mật chủ lấy sỏi bằng đường nội soi ổ bụng có những chỉ định cụ thể. Chỉ định chủ yếu trong trường hợp sỏi đơn giản và mổ lần đầu
