Syndromes myéloprolifératifs (Item 314) Flashcards
Définition ?
Sd myéloprolifératifs = hémopathies malignes chro caractérisées par Hproduction de C myéloïdes matures par la MO
Quels sont les 4 sd myéloprolifératifs ? Eléments de l’hémogramme ?
Quel est le risque commun à long terme ?
Quel élément clinique est commun ?
Quelle complication commune initale ?
- Leucémie myéloïde chronique (LMC) : neutrophiles => Hleucocytose avec myélémie
- Maladie de Vaquez : érythroblastes => ↑° prod des GR => ↑° Hb/Ht => polyglobulie
- Thrombocytémie essentielle : mégacaryocytes => ↑° prod des plaquettes => hyperplaquettose
- Myélofibrose primitive/splénoM myéloïde : fibrose médullaire + Hproduction médullaire
A long terme : tous ont un risque de transformation en leucémie aiguë (LA)
- SplénoM
- Augmentation du risque de thrombose veineuse et artérielle
Physiopathologie commune ?
Y a-t-il un blocage de la maturation ?
- Activation anormale signalisation intraCaire et dérégulation de la prolifération des C médullaires qui deviennent indépendantes des facteurs de croissance
- C sanguines prod en excès : morphologiquement N, pas de blocage de maturation
Epidémiologie :
Quel tranche d’âge ?
Quels sd myéloprolifératifs peuvent se voir chez l’adulte jeune (rarement enfant) ?
- Adulte 2nd moitié de vie
- Thrombocytémie essentielle/LMC peuvent se voir : chez adulte jeune et même, très rarement chez l’enfant
Quel examen systématique devant une suspicion d’un sd myéloprolifératif ?
2 principales circonstances évoquant un tel sd ?
- Hémogramme
- **SplénoM
- Thrombose**
Comme se caractérise leur survie ?
Quelle est la forme la +grave ?
- Survie prolongée : progré ttt + évolution lente
- Myélofibrose primitive = forme clinique la +grave mais aussi la +rare de sd myéloprolifératif
Leucémie myéloïde chronique
Quelle est l’anomalie oncogénétique tjrs présente ? (2)
Quelle est sa conséquence ?
- Translocation K réciproque et équilibrée t(9;22) et/ou équivalent moléculaire le gène de fusion BCR-ABL
- Gène ABL code : ptn tyrosine kinase cytoplasmique dont l’activité devient permanente par fusion avec gène BCR=> prolifération excessive des C de la lignée granuleuse + ↓° de l’apoptose + perte de l’adhérence Caire => Hleucocytose et myélémie
Epidémiologie :
Prédomine dans quelle tranche d’âge ?
Sex ratio ?
- 30-50ans, mais à tout age, très rarement cas pédiatrique
- un peu +freq chez l’homme
Devant quels tableaux cliniques peut-on évoquer la LMC ?
- Bilan de : splénoM, dlr abdo à type de pesanteur de l’hypochondre G
- Bilan de goutte, d’hyperuricémie
- +rarement : asthénie, AEG
Quels examens permettent le diagnostic de la LMC ? (2)
Une fois le diag(+) posé, quels sont les 2 autres examens systématiques et pourquoi ?
- Hémogramme évocateur + détection BCR-ABL sur sang=> confirmation diag
-
Myélogramme obligatoire :
* Vérifie l’abs d’excès de blastes (phase chro)
* Examen cytogénétique complet : recherche anomalies complexes ou additionnelles
- Bilan métabolique : uricémie, fct° hépatique/rénale
Rq: biopsie médullaire non nécessaire
Quelles anomalies à l’hémogramme ?
Comment évolue la CRP ?
Quelles sont les présentations atypiques d’une LMC à l’hémogramme ? (2)
Hleucocytose
- Svt > 50-100G/L, parfois bcp +impte
- PNN+++ et basophiles
- Myélémie abondante, équilibrée= constituée avant tout de métamyélocytes,
myélocytes, puis rares promyélocytes
- Faible % de blastes circulants possible mais pas de hiatus leucémique
Hplaquettose : svt modérée freq
Petite anémie normochrome normocytaire possible mais inconstante
Basophilie : signe impt devant évoquant LMC même si leucocytose modérée
Pas de blocage de maturation (comme tous les sd myéloprolifératifs)
- CRP négative: abs de sd infl
Rarement, LMC peut se présenter à l’hémogramme comme :
- Hplaquettose prédominante voire isolée ou
- Hleucocytose à PNN sans myélémie
Quelles sont les complicatins de la LMC ?
- Crise de goutte sur Huricémie freq au diag
- Rarement : thromboses
Quelles étaient les phases d’évolution avec les nouveaux traitements ? (3)
Phase chro : en moyenne 5 ans (majorité à cette phase au diag)
Phase d’accélération: (5-10% des diag)
- +inconstante (12-18 mois) et précède la phase de transformation aiguë
- Cliniquement : amaigrissement, fièvre sans INF, dlr osseuses, sueurs nocturnes, splénoM
- Hémogramme : basophilie, blastes sanguins qui réapparaissent >10% +++, thrombopénie 100G/L sont des signes évocateurs d’évolution
Phase de transformation aiguë, ou blastique <=> évolution → : (qq diag à ce stade possible, très mauvais pronostic)
- LA myéloblastiques aiguë : 2/3
- LA lymphoblastiques B : 1/3
=> Blastes >20% +++
Rq: les nouveaux ttt anti-tyrosine kinase permettent de maintenir la phase chronique <10ans
Quel % des LMC est secondaire ? quels étiologies ? (2)
- 5% des LMC sont IIR, le reste est d’étiologie inconnue
Etiologies :
- Expo chro au benzène
- Radiations ionisantes
Quels peuvent être les diagnostics différentiels devant :
Hleucocytose modérée avec ou sans myélémie ?
Hplaquettose prédominante ?
Hleucocytose avec myélémie déséquilibrée +/- éléments érythroblastique circulants (érythromyélémie) ?
Devant Hleucocytose modérée avec ou sans myélémie :
- Causes infl, infectieuses et iatrogènes recherchées par interrogatoire avec ExCl précis
- Régénération médullaire peut être évoquée selon le contexte clinique
Devant Hplaquettose prédominante :
- Thrombocytoses réactionnelles
- Thrombocytémie essentielle
Rarement : pb d’une splénoM isolée
- Hémogramme évocateur conduira à rechercher de BCR-ABL
Devant Hleucocytose avec myélémie déséquilibrée (= constituée d’un excès de C immatures (blastes) p/r aux C matures) +/- éléments érythroblastique circulants (érythromyélémie) :
- Spécialiste évoquera autre sd myéloprolifératif : myélofibrose primitive ou sd atypique
- Recherche de BCR-ABL (-)
Quel est le ttt symptomatique de la LMC ?
Quel est le ttt étiologique de la LMC ? quelles indications ? (3)
Traitement symptomatique:
- Inhibiteurs de BCR-ABL : (année 2000) = ttt ciblés type inhibiteur de TK (ITK) anti-ABL (ont supplanté myélosuppresseurs)
- VO
- 1ere génération = imatinib (GlivecR) : tjrs largement utilisé en 1ère intention
* Dose initiale : 400mg/j VO
- 2ème génération : dasatinib, nilotinib (apparus 5 ans + tard)
* +puissants et spécifiques : commencent à être utilisés en 1ère intention
* Mais parfois des EI graves
* Après qq années, chez certains patients en très bonne réponse : peuvent être arrêtés sans rechute de la maladie
* Trop tôt pour savoir s’ils sont potentiellement guéris mais cet objectif est ajd crédible
Ttt étiologique :
- Allogreffe de C souches ou de MO
- Seul ttt curateur jusqu’il y a 15ans, presque plus utilisée depuis l’ère des ttt ciblés par ITK
- Qq indications si :
* Transformation aiguë
* Résistance aux ttt ciblés
* Chez les enfants
Quel suivi propose-t-on ? (4)
- ExCl, avec palpation splénique
- Hémogramme, freq au début, pour suivre la ↓° puis disparition de la leucocytose, myélémie et autres anomalies présentes au diag → normalisation complète
- Surveillance cytogénétique : caryotype sur moelle /6mois → t(9;22) soit indétectable
- Surveillance moléculaire de la décroissance du taux de transcrit BCR-ABL sur prélèvement sanguin /3M puis /6M en principe poursuivie à vie, même si taux indétectable
Maladie de Vaquez
Définition ?
Physiopathologie ?
Quelle mutation est le +svt responsable ?
Quelles anomalies cytogénétiques retrouve-t-on le +svt ?
- Maladie de Vaquez = sd myéloprolifératif prédominant sur la lignée érythroblastique <=> polyglobulie primitive (=érythrocytose) +/- Hplaquettose, Hleucocytose et splénoM
- Progéniteurs hématopoïétiques autonomes vis-à-vis de I’EPO => formation de colonies érythroblastiques in vitro même lorsque C hématopoïétiques sont cultivées dans un milieu sans EPO
- Ces anomalies de prolifération Caire sont liées à : mutation du gène codant ptn TK JAK2 : mutation JAK2 V617F => Ptn JAK2 mutée : activité TK constitutive => dvpmt de la maladie
- Pas d’anomalie cytogénétique spécifique (caryotype svt normal) contrairement à la LMC
