Syndromes myéloprolifératifs (Item 314) Flashcards

Question

Quelle démarche si mutation JAK 2 absente ? (4 étapes)

Answer 1

1/ affirmation la polyglobulie vrai par détermination isotopique du vol globulaire 2/ Recherche d'éléments cliniques et bio en faveur d'une maladie de Vaquez 3/ Examens nécessaires pour rechercher les critères mineurs (cf supra) 4/ Rechercher une cause de polyglobulie IIR

Answer 2

_Examen non nécessaire si :_ **Ht \>60 %** (homme) ou **\>56%** (femme) _Polyglobulie vraie_ = volume globulaire **\>125 % volume théorique** _Réalisée par médecine nucléaire :_ tech de **dilution** isotopique d'hématies autologues marquées au **chrome 51** ou au **technétium 99**

Answer 3

_Cliniques :_ - Abs de signes en faveur d'une polyglobulie IIR - Prurit à l'eau - SplénoM _Biologie :_ - Hyperleucocytose - Thrombocytose

Answer 4

- **Imagerie abdominale :** svt écho recherchant tumeur, avec mesure de la rate - **GDS artériels** ou au **minimum** mesure **saturation** artérielle périphérique

Answer 5

- **Thromboses veineuses** et **artérielles** : 1ère complication, 1ère cause de mortalité/morbidité, Hviscosité - **Hémorragies** : +=si thrombocytose impte, favorisé par anti-agrégant \* Si à bas bruit =\> carence martiale =\> diag initiale parfois un peu difficile - **Myélofibrose IIR** : après 10-20 ans, ne touche pas la majorité des patients - **LA myéloblastique** : idem

Answer 6

- 75% à 10ans : survie reste globalement diminuée par rapport à la pop générale

Answer 7

_Fausses polyglobulies :_ - **Hémoconcentration** : \* ↑° // de l'Hb, de l'Ht et du nombre d'hématies \* Tableaux cliniques particuliers : grande déshydratation, brûlures étendues, diurétiques, réanimation **- Etat de pléthore, ou sd de Gaisbock:** *\* Svt hommes jeunes, sédentaires, avec surcharge pondérale et autres FRCV associés \* Mesure de la masse globulaire : normale* **- Sd thalassémiques hétérozygotes** : \* ↑° isolée des hématies, mais microcytose associée (VGM ↓) et Ht/Hb non ↑ \* Diag repose sur : origine géographique, enquête fam et l'électrophorèse de l'Hb \* Ne doit pas être confondu avec : maladie de Vaquez associée à carence martiale =\> ici bilan martial normal

Answer 8

_Polyglobulie IIR :_ - **_Cause hypoxiques_** : \* Toutes les **hypoxémies** **prolongées** et impte qq soit la cause \* **IRespi chro +++** mais aussi : - Sd d'apnées du sommeil - Cardiopathies cyanogènes - Polyglobulies d'altitude - Tabac impt - Shunts artérioveineux - Hb hyperaffines pour l'oxygène - **_Causes tumorales :_** \* **Rein** : KC surtout, avec peu de signes cliniques \* **Foie** : surtout le KC IIR du foie sur cirrhose parfois des tumeurs bénignes \* **Fibrome utérin** et autres tumeurs utérines ou ovariennes \* **Hémangioblastome** du **cervelet** : exceptionnel, avec signes cliniques d'HTIC et sd _Polyglobulies consitutionnelles :_ - Exceptionnelle : polyglobulies congénitales parfois héréditaires liées à : \* Mutations du gène du R de l'EPO \* Mutations gènes impliqués dans la réponse à l'hypoxie \* Hb hyperaffines pour l'oxygène déjà cités _Autres sd myéloprolifératifs :_ - Mutation V61 7F de JAK2 retrouvée dans d’autres sd myéloprolifératifs hors LMC, retrouvée à 50%, mais pas de polyglobulie associée: \* **Thrombocytémie essentielle** \* **Myélofibrose primitive** (splénoM myéloïde)

Answer 9

_Objectifs :_ prévenir accidents thromboemboliques - **Maintenir l’Ht \<45 %** - **Contenir l'hyperplaquettose** _Moyens thérapeutiques_ **Saignées** : - ttt d'urgence si patient symptomatique + 1er ttt de fond de tout patient **Aspirine** : systématique en association avec ttt de fond **Anticoagulants** : si 1er épisode de thrombose veineuse **Myélosuppresseurs** : - Patients **\>60 ans** et/ou ayant **ATCD de thrombose** (patients de «haut risque») - Patients n**e tolérant pas les saignées** au long cours ou dvpant une **thrombocytose impte** + tjrs **ttt des FRCV**

Answer 10

- Pas de CI _Inconvénients en ttt de fond :_ - =\> **carence martiale** qu'il conviendra de **respecter** (prévenir patient et médecin référent) car =\> freinage de l'érythropoïèse - Favorisent **l'hyperplaquettose** qui peut en soi justifier ttt cytoréducteur - Parfois **difficiles à maintenir** en ttt au long cours _Chaque saignée_ = pct° veineuse de **300-400 ml** : - **2-3x/semaine** en ttt d'attaque→ **_Ht\<45%_** - Puis **/1 à 3 mois** fct° de l'Ht

Answer 11

- Inconvénient : potentiel **leucémogène** à long terme _Molécules :_ - **Hydroxyurée** ou **hydroxycarbamide** (Hydrea®) - Pipobroman (Vercyte®) - interféron alpha : mais pas d'AMM - inhibiteur de TKanti-JAK2 si évolution en myélofibrose IIR

Answer 12

Gélules de 500 mg : - 2-4gélules/j en ttt d'attaque - Contrôle hémogramme : 1x/semaine au début - Puis poso fct° de l'hémogramme (contrôle NFS 1x/mois) =\> macrocytose sans conséquences particulières _Principaux EI :_ **Cutanés** : sécheresse cut, ulcères de jambe, favorise dvpmt tumeurs cut

Answer 13

- = sd myéloprolifératif prédominant sur lignée mégacaryocytaire =\> thrombocytose/hyperplaquettose _Physiopathologie:_ - Mutation **JAK2** : 50% - Mutation gène **CALR** pour les non mutés JAK2 : 25% - **Pas d'anomalie cytogénétique** spécifique, caryotype médullaire +svt normal

Answer 14

1/ S'assurer la **nature chronique** de la thrombocytose : antériorité 2/ **éliminer cause simple** : sd infl / carence martiale 3/ Rechercher **mutation** sur pélèvement sang : JAK2, CALR

Answer 15

_Signes vasculaires :_ - **Erythromélalgies** (très évocatrices) = dlr des extrémités très intenses, type de brûlure + rougeur de la peau : \* Dues à des occlusions de la microcirculation artérielle \* Disparaissent immédiatement après prise d'aspirine - **Thromboses artérielles** : cérébrales, coronaires, membres - **Thromboses veineuses** - Rarement : **sd hémorragique** Discrète **splénoM** possible

Answer 16

- **Thrombocytose \> 450 G/L** : +svt isolée, parfois très impte → 2 000/3 000 G/L - +/- discrète Hleucocytose à PNN - Hb normal

Answer 17

- **Thromboses veineuses** et **artérielles** - **Hémorragies** - **LA** - **Myélofibrose**

Answer 18

- Faux : Hplaquettose participe au risque, mais le risque est présent même pour une augmentation modérée des plaquettes car **anomalies qualitatives** - Hplaquettose extême : \>1500G/L - antiagrégants - Risque \< autres sd myéloprolifératifs : minorité de patients après pls 10aine d'années d'évolution

Answer 19

Espérance de vie normale si bonne PEC

Answer 20

_Thrombocytose IIR :_ rarement \>600-800G/L - **carence martiale** - **Sd infl** (contexte infectieux, KV, VS/CRP augmentée) - **splénoM** =\> thrombocytose modéré chro + crops de Jolly sur frottis sanguin _Autres sd myéloprolifératifs :_ - **LMC** : rarment thrombocytose au 1er plan - Maladie de **Vaquez** : carence martiale associée ou certaines thromboses - **Myélofibrose primitive** : différence par érythromyélémie sur frottis (erythroblaste + myélémie) et slénoM freq, BOM confirme le diag **Sd myélodysplasiques**

Answer 21

- Ttt des **FRCV systématiquement** - **Aspirine** : 75-100mg/j (pas d'étude montrant bénéfice) - **Anticoag** si **1er épisode thrombotique** (curée mal codifiée) _- Myélosuppresseur :_ \* **\> 60ans** \* **ATCD thrombotique/hémorragique** \* **Plaquettes \> 1500G/L** * *Hydroxyurée** : potentiel leucémogène (macrocytose sans conséquence) * *Anagrélide** : 2ème intention si intolérance/résistance hydroxyurée - EI : inotropes (+) =\> palpitations, IC =\> surveillance cardio étroite Interféron alpha : parfois sujets jeunes, femmes enceintes (pas d'AMM) Rares myélofibrose : ruxolitnib = inhibteur de TK anti-JAK2