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Hématologie > Syndromes myélodysplasiques (Item 313) > Flashcards

Syndromes myélodysplasiques (Item 313) Flashcards

1
Q

Définition du sd myélodysplasique ?

A

= hémopathies clonales : atteinte clonale et acquise de la C souche hématopoïétique médullaire

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2
Q

Phsyiopathologie ?

A
  • Anomalies cytogénétiques et génétiques (portant entre autre sur gènes de la régulation épigénétique et l’épissage) => apoptose excessive => défaut de prod de C matures => 1 ou pls cytopénies périph (hématopoïèse inefficace par avortement intramédullaire)
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3
Q

Epidémiologie :

A partir de quel âge est-il freq ?

Incidence globale ? incidence de 70-80ans ?

Age médian du diagnostic ?

A
  • Adulte >60 ans
  • Incidence globale : 4cas/100000/an mais → 70cas/100000/an de 70-80 ans
  • Médiane au diag = 65-70 ans
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4
Q

Quels peuvent être les signes révélateurs ? (6)

A
  • Anémie à 80 % : pas de tableau spécifique
    * Svt anémie progressive, symptomatique chez ces sujets âgés

Rarement :

  • Tableau hémorragique sur thrombopénie (avec ou sans thrombopathie)
  • Etat infectieux sur neutropénie

Parfois, tableau +général de maladie à composante dysimmunitaire, association à :

  • Polychondrite atrophiante
  • Vascularite systémique
  • Tableau de polyarthrite séro(-)
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5
Q

A l’examen clinique (hors signes d’insuffisance médullaire) : quel signe peut-on retrouver ?

A
  • SplénoM => évoque un groupe particulier : sd myélodysplasiques / myéloprolifératifs
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6
Q

Quel examen d’orientation ?

Quel examen pour confirmer le diag ?

A

Orientation : hémogramme

Confirmation : myélogramme

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7
Q

Quels caractéristiques de l’hémogramme d’une MDS ? (4)

A

Anémie presque constante :

  • Importance variable : 50% Hb<100g/L
  • Caractéristiques : Normochrome, normo/macrocytaire, non régénérative en maj

Thrombopénie :

  • Freq, modérée, rarement < 50G/L
  • Nbre N ou ↑é n’exclut pas sd myélodysplasique
  • Si modérée et saignements : évoquent thrombopathie

Leucocytes:
- Nbre N ou ↓é car neutropénie (< 1,5 G/L)
- Nbre monocytes est impt, car si : >1 G/L => leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), mtn classée dans un groupe nommé «sd myélodysplasiques/ myéloprolifératifs »
- Anomalies morphologiques des leucocytes freq, ex :
* PNN dégranulés ou avec noyau peu segmenté

Petit nbre de blastes: svt <5% présent 1/4

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8
Q

Myélogramme :

Quelles analyses sont faites ? (4)

A
  • Cytomorphologie
  • Cellularité
  • Technique cytochimique
  • Caryotype
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9
Q

Myélogramme :

Que met-on en évidence en cytomorphologie ?

A quel % ?

Quelles anomalies évoquent la myélodysplasie ?

A
  • Anomalies morphologiques<=> à dysmyélopoïèse
  • Dans 75 %

Anomalies :

  • Anomalies érythroblastes (dysérythropoïèse) : anomalies nucléaires diverses, cytoplasmes mal hémoglobinisés
  • Anomalies précurseurs granulocytaires (dysgranulopoïèse) : cytoplasme pauvre en granulations, neutrophiles matures mal segmentés
  • Anomalies mégacaryocytes (dysmégacaryopoïèse) : taille réduite, petit noyau
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10
Q

Myélogramme, Cellularité : => classification OMS

Comment est la cellularité ?

Les blastes sont augmentés dnas quel % de MDS ? en quelle quantité ?

A
  • N ou ↑é contrastant avec cytopénies périph<=> hématopoïèse inefficace
  • 1/4 : nbre des blastes ↑é : 5-19%
    Rq : blastes > 20 % dans MO ou sang = LAM
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11
Q

Myélogramme, Cytochimie :

Que met-elle en évidence ? par quelle coloration ?

Cela est caractéristique de quelle forme de sd MDS ?

A
  • Sidéroblaste “en couronne”= érythroblaste surchargé en fer non lié à l’Hb dans la mitochondrie
  • Coloration de Perls
  • Anémie réfractaire sidéroblastique
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12
Q

Myélogramme, Caryotype : indispensalbe au diag + pronostic

Existe-t-il des anomalies spécifiques des sd MDS ?

Propotion de caryotype anormale dans les MDS primitives ? secondaires ?

Quelle anomalies objective-t-il ? (2) sur quels K ? (3)

Quelle technique est recommandée si échec du caryotype conventionnel ?

A
  • Non
  • Primitives : 50%, secondaires : 80%
  • Délétion+++, translocation
  • K 5, 7, 8 : Délétion bras du long du K5, ou del(5q), monosomie 7 et trisomie 8
  • FISH :montre anomalies aggravant le pronostic (monosomie 7, trisomie 8)
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13
Q

Quelles autres recherches pour le pronostic ? (2)

A
  • Recherche mutations géniques acquises : surtout sur gènes impliqués dans la régulation épigénétique (TET2, ASXL 1), l’épissage de l’ARN messager (SF3B1), ainsi que les gènes RAS et TP53
  • Cytométrie de flux : recherche anomalie des Ag de surface des C médullaires
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14
Q

Quelles sont les différentes catégories de MDS d’après la classification OMS 2008 ? (4)

A
  • Anémie (ou cytopénie) réfractaire, simple ou avec dysplasie multilignée si 1/pls cytopénies
  • Anémie réfractaire sidéroblastique : sidéroblastes «en couronne» dans la MO > 15 %
  • Anémie réfractaire avec excès de blastes : si excès de blastes dans MO, mais < 20 % avec ou sans la présence d’un % limité de blastes circulants
  • Sd myélodysplasiques avec del(Sq) (ou « syndrome sq-» )
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15
Q

Quels facteurs sont de mauvais pronostics ? (3)

A
  • Blastes dans le sang et/ou
  • Excès de blastes dans la MO et/ou
  • Dysmyélopoïèse morphologique
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16
Q

Sd myélodysplasiques avec del(Sq) (ou « syndrome sq-» ) :

Atteint +quelle sexe ?

Quelle tranche d’âge ?

Caractéristiques hémogramme ? (2)

Aspect morpho particulier ?

Caractéristique caryotype ?

Quel % des MDS ?

Ttt spécifique ?

Pronostic ?

A
  • Atteint les femmes ++ à partir de 60 ans
  • Hémogramme : Anémie, svt macrocytaire et non régénérative + Hplaquettose → 1 000 G/L
  • Aspect morpho particulier : mégacaryocytes, géants et monolobés
  • Caryotype (mégacaryocytes): délétion du bras long du K5

- 5 % des sd myélodysp lasiques

  • Ttt spécifique = lénalidomide

- Pronostic : svt favorable

17
Q

Anémie réfractaire sidéroblastique :

Caractéristique hémogramme ? (1)

Définition ?

% des MDS ?

Médiane de survie ?

A
  • Anémie isolée
  • Nbre impt de sidéroblastes «en couronne» dans la MO >15%
  • 5 % des sd myélodysplasiques
  • Médiane de survie : élevée
18
Q

Quand évoque-t-on une LMMC ?

A quel groupe particulier de sd appartient cette pathologie ?

A

Devant une monocytose > 1G/L confirmée sur pls hémogramme sucessif

  • Sd myélodysplasiques/myéloprolifératifs
19
Q

Quelle survie ?

Causes du décès dans la MDS du sujet âgé :

Liées à la MDS ? (3)

Autres ?

A

Survie : de qq mois à pls années

  • Insuffisance médullaire progressivement croissante (aggravation cytopénies), prolongée et relativement indolente 70%
  • Complications de la surcharge ferrique hépatique ou cardiaque (posttransfusionnelle)
  • Evolution à 30% → LAM (par Hméthylation génique)
  • 50% décèdent d’autres maladies : ++ si formes de «faible risque»
20
Q

Quel est le score pronostique de la MDS ?

Quels en sont les 3 critères ?

Permet de les classer en 5 groupes, lesquels ?

A

Score IPSS

Critères :

  • Présence et la nature des anomalies cytogénétiques : classées par cytogénéticiens spécialistes en anomalies de pronostic «bon», « intermédiaire » ou «mauvais»)
  • % de blastes médullaires
  • Nombre de cytopénie(s)

Groupes pronostics :

  • «favorable», «intermédiaire 1 » : svt regroupés en «faible risque»
  • «intermédiaire 2 », «élevé» et «très élevé» : svt regroupés en « haut risque »
21
Q

Quels autres facteurs aggravent le pronostic ? (4)

A
  • Dépendance transfusionnelle en concentrés érythrocytaires
  • Surcharge en fer
  • La myélofibrose
  • Certaines mutations géniques (ASXLJ , RAS, TP53)
22
Q

Etiologies :

Quel % sont primitives/idiopathiques ?

Quel % sont secondaires ?

A
  • Primitives : 85%
  • Secondaires : 15%
23
Q

Quels sont les catégories de facteurs étiologiques de MDS secondaires ? (5)

A
  • ChimioT
  • RadioT
  • Toxiques
  • Maladies hématologiques acquises
  • Maladies constiutionnelles
24
Q

Quelles chimioT ? (5)

A
  • Agents alkylants prolongés ou
  • Analogues de purine ou conditionnements d’autogreffe (+récemment), 4-10 ans après ttt
    * +svt d’anomalies cytogénétiques (acquises) caractéristiques (svt K5 ou 7, svt complexes)
  • Pipobroman, azathioprine +exceptionnellement incriminés
    • Inhibiteurs des topoisomérases II (anthracyclines, VP16) => plutôt LAM IIR, non précédées d’un sd myélodysplasique*
    • MTX n’induit habituellement pas de sd myélodysplasique*
25
Q

Quels toxiques ? (2)

A
  • Benzène (rôle le mieux établi)
  • Tabagisme très probablement (par le biais des hydrocarbures benzéniques qu’il contient)
26
Q

Irradiations :

D’autant + impte que … ? (2)

Maladies pro si … ?

A
  • Débit est impt et le champ d’irradiation large
  • l’exposition pro aux radiations ionisantes, benzène et essais nucléaires effectués par la France de 1960-1995
27
Q

Quelles maladies hématologiques acquises ? (2)

A
  • Aplasie médullaire
  • Hémoglobinurie paroxystique nocturne
28
Q

Quelles maladies constitutionnelles ? (4)

Représentent quel % des MDS de l’enfant ?

A
  • T21, anémie de Fanconi, neutropénie de Kostmann, neurofibromatose
  • Ces maladies (hors T21) : toutes très rares, mais => 1/3 des sd myélodysplasiques enfant
29
Q

Quels diagnostics différentiels faut-il savoir éliminer ?

A
  • Aplasies ou hypoplasies médullaires (de toutes origines)

Autres causes d’insuffisance médullaire qualitative

  • Carence en vitB12 ou en folates +++: indispensable au diag de sd MDS
  • Certains ttt (RimifonR, chimioT) ou exposition à des toxiques (plomb, cuivre)
  • Hépatopathie ou effets toxiques de l’alcool
  • Infection virale : VIH, parvovirus B 19
  • Maladie infl chro
  • Infiltration médullaire par C leucémiques, lymphomateuses ou tumeur solide méta
  • Myélofibrose

(cytopénie(s) et MO de richesse N ou↑ée)

30
Q

Quelles stratégies thérapeutiques en fct° su score IPSS ?

A
  • «faible risque» (IPSS faible ou intermédiaire 1) => correction des cytopénies (anémie++)
  • «haut risque» (IPSS intermédiaire 2 ou élevé et très élevé) => retarder l’évolution, voire éliminer la maladie (allogreffe de moelle)
31
Q

Traitements des cytopénies des sd myélodysplasiques de faible risque :

Quels ttt médicamenteux pour l’anémie ? (2)

Quelle solution si échec de ces mlc ? quel objectif ?

A
  • *EPO recombinante** ou ses dérivés (darbépoiétine) à fortes doses => :
  • Correction ‘anémie chez 50% des patients
  • Durée médiane de 2 ans (/!\ : indication hors AMM)

Lénalidomide (immunomodulateur) : correction anémie dans sd Sq- 2fois/3

Après échec de ces produits :

  • Transfusions itératives en concentrés érythrocytaires phénotypés
  • Maintenir en permanence : Hb > 100-110g/L
  • => qualité de vie la +normale possible

Rq: la qualité de vie est très corrélée au d° d’anémie

32
Q

Quelle est la complication des transfusions itératives à long terme ?

Comment et quand la prévient-on ?

A
  • Surcharge en Fer
  • Prévention si : taux ferritine sérique> 1 000-2 000ng/ml par agent chélateur du fer
33
Q

Traitements des cytopénies des sd myélodysplasiques de faible risque, thrombopénie :

Quel ttt ?

Peut-on utiliser la transfusion plaquettaire itérative comme ttt de fond ?

A
  • Facteurs de croissance plaquettaires (NPLATE) mimant l’action de la thrombopoïétinesont en dvpmt avec efficacité à 50% des cas
  • Non : éviter transfusion de plq pour éviter l’allo-immunisation, sauf si :
    Hémorragies ou gestes chir
34
Q

Traitements des cytopénies des sd myélodysplasiques de faible risque, Neutropénie :

Quel ttt de fond ?

Quelle attitude si infection ou fièvre ?

A
  • Facteurs de croissance granulocytaires : peu efficaces
  • Si infection : ttt est identique aux patients neutropéniques :
    => ATB large spectre couvrant en 1ère intention BGN (car risque de choc septique)
  • Si fièvre : ttt comparable aux patients en agranulocytose toxique (cf item 293)
35
Q

Traitement spécifique des sd myélodysplasiques de haut risque :

Quels sont-ils ? (3)

A
  • Agents hypométhylants
  • ChimioT
  • Greffe de moelle allogénique
36
Q

Agents hypométhylants :

Quel agent ?

A
  • *Azacytidine** (+rarement décitabine) :
  • ↓° Hméthylation qui inactive de nombreux gènes et semble => progression → LAM
  • Ttt de réf même si anomalies chromosomiques
  • 60% répondent
  • Durée moyenne : 15-16mois, et survie allongée de façon significative
37
Q

Chimiothérapie :

Quelles mlc conventionelles ? (2)

Plutôt réservée à quels types de patients ?

A

ChimioT conventionnelle : anthracycline et cytosine arabinoside => résultats < aux LAM primitives en termes de rémission complète et de survie

Réservée à: des patients jeunes surtout si caryotype normal++

38
Q

Greffe de moelle allogénique :

Indications ?

A

Indications, svt limitée aux :

  • Patients avec sd MDS de haut risque, ≥70 ans, avec donneur HLA identique (familial ou non) => 10-15% des sd myélodysplasiques
  • Age svt élevé des patients => +svt greffes à conditionnement atténué, moins toxiques que celles à conditionnement myéloablatif

Hématologie (10 decks)

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