Lymphome (Item 316)

Question 1

Définition ?

Answer 1

Proliférations lymphomateuses recouvrant l’ensemble de la patho tumorale clonale dvpée aux dépens des C du tissu lymphoïde secondaire : gg, mais parfois aussi extragg

Question 2

A quel âge surviennent les lymphomes ?

Incidence standard ?

Evolution de l’incidence ?

Answer 2

• A tout âge
• 12 / 100 000
• Augmentation constante de sa fréquence en pays dvpés

Question 3

Un FR ?

Answer 3

• Terrain d’IDp° (VIH), mais le +svt surviennent en dehors de toute IDp° connue

Question 4

Quels sont les tableaux cliniques pouvant révéler la maladie ? (6)

Answer 4

• ADP périph, unique ou non, +svt asymétrique
• Fièvre au long cours : T° >38° pdt plus de 3 semaines, inexpliquée
• Prurit inexpliqué

Tumeur extragg => symptomatologie liée à l’organe atteint, ex :

• Sd ulcéreux si estomac
• Sympt respi si poumon
• Sympt neuro si SNC

Question 5

Quelles sont les caractéristiques d’un nodule lymphomateux ?

Answer 5

• >2 cm
• Ferme, non infl, non adhérente aux plans superficiels et profonds
• Indolore : sauf exceptionnelles ADP douloureuses à l’ingestion d’OH dans le Hodgkin
• Non satellite d’une PE infectieuse ou lésion tumorale locorégionale, qui est recherchée
• Non contemporaine d’un épisode fébrile transitoire
• Ancienneté > 1 mois
• +/- splénoM

Question 6

Quels sont les 3 tableaux d’urgence révélateurs ?

Answer 6

• *Sd cave sup rapidement progressif :**
• Oedème «en pèlerine»
• Circulation veineuse collatérale thoracique
• Turgescence des jugulaires
• Orthopnée
• *Masse abdo d’évolution rapidement progressive :**
• Surtout si révélatrice d’un lymphome de Burkitt chez l’enfant ou l’adulte jeune : dlr abdo, sd occlusif, comp° veineuse

Sd neuro de comp° radiculo-médullaire associant :
- Dlr radiculaires, ↑ées par la toux, efforts et décubitus => nocturnes++
* +/- signes déficitaires dans territoire de la racine : renseignent sur niv lésionnel
- Signes de comp° médullaire, discrets au début : claudication médullaire intermittente → paraparésie ou paraplégie vraie, avec hypertonie élastique, déficit sensitivomoteurl, ROT vifs, diffusés et polycinétiques, signe de Babinski bilat’ et trouble sphinctérien = sd sous-lésionnel

Question 7

Quelle CAT devant une ADP suspecte ?

Answer 7

• Ponction ganglionnaire +/- biopsie exérèse ganglionnaire

Question 8

Quelles analyses sur le gg ?

Dans quels cas réalise-t-on une biopsie-exérèse après la pct° ? (2)

Answer 8

Analyses :

• Pus frans : analyse microbiologique
• Cytologie : C KC (méta ou non)

2 situations :

• C lymphomateuses : C de Sternberg d’un lymphome de Hodgkin
• Non contributive

Question 9

Quel gg choist-on pour la biopsie-exérèse ? (3)

Answer 9

• Le +suspect : surtout si pct° a confirmé qu’il était envahi par la tumeur
• Le +facile d’accès parmi les suspects
• Evitant autant que possible l’exérèse d’un gg inguinal (risque de lymphoedème)
• Envoie du gg non fixé au labo d’anapath

Rq: si 1 ou pls ADP pronfondes => Pct° guidée sous TDM ou chirurgie : décision multidisciplinaire

Question 10

Examen anapath : => diag lymphome + type histo

Quelles C retrouve-t-on dans le lymphome de Hodgkin ?

Dans les LNH, que précise l’examen morphologique (2), et immunohistochimique (2) ?

Examen cytogénétique : que met-il en évidence ?

Answer 10

• Hodgkin : C de Reed-Sternberg (CD15+ CD3Q+ CD4S-)

Examen morphologique précise :
- Architecture de la tumeur : folliculaire ou diffus
- Aspect des C tumorales : petites ou grandes
Etude immunohistochimique précise :
- Type B ou T
- Etudiera d’autres caractéristiques immunophénotypiques utiles au diag ou pronostic

Examen cytogénétique :
- Anomalies acquises, clonales, non aléatoires:
t(14;18) : lymphomes folliculaires
t(8;14) : lymphomes de Burkitt
t(11;14) : lymphomes du manteau, etc…
- Recherche transcrit de fusion, équivalent de translocation : possible par bio moléculaire

Question 11

Conserve-t-on le tissu tumoral ?

Answer 11

• Oui : congélation systématique

Question 12

Quel est le bilan d’imagerie d’extension ? (2+/-1)

Answer 12

• Cliché tho de face
• TDM-TAP
• TEP-scan dans certaines formes histo : lymphomes agressifs, Hodgkin

Question 13

Quel est le reste du bilan du lymphome ? (bio(4) + 3)

Answer 13

Biologie :
- Hémogramme :
* Plupart des lymphomes ne sont pas leucémiques (C tumorales non trouvées dans sang)
* Anémie infl, rarement hémolytique
* Lymphopénie et polynucléose neutrophile freq
- BH, bilan phosphocalcique, bilan rénal

Biopsie ostéomédullaire

• *PL** : si lymphomes agressifs et certaines localisations (cerveau, testicule, ORL)
• *+/- autres examens fct°** de certains signes d’appel : fibroscopie gastrique, coloscopie, examen ORL, radio osseuses, etc…

Question 14

Comment classe-t-on le lymphome au terme de ce bilan d’extension ?

Answer 14

Stades d’Ann Arbor :

• Stade I: 1 seul territoire gg atteint
• Stade II: au moins 2 territoires gg atteints du même côté du diaphragme
• Stade III : atteinte gg sus- et sous-diaphragmatique (ici rate considérée comme gg)
• Stade IV: atteinte viscérale (foie, poumon) ou médullaire
• Stade E : atteinte extraganglionnaire de contiguïté

Question 15

Que regroupe le bilan d’évolutivité ?

Answer 15

LDH
β2-microglobuline
VS/CRP / Fibrinogène
Électrophorèse des protides et immunofixation en présence d’un pic

Question 16

Quels sont les facteurs pronostics liés à la maladie ? (7)

Answer 16

Facteurs pronostiques initiaux liés à la maladie :
- Type anatomopathologique : pronostic meilleur pour :
* Lymphomes folliculaires p/r lymphomes diffus
* Lymphomes à petites C (« indolents, bas grade») p/r lymphomes à grdes C («agressifs)
* Lymphomes de Hodgkin comparés aux lymphomes non hodgkiniens
- Stade Ann Arbor
- Lymphomes agressifs : nombre d’atteintes viscérales
- Lymphomes de bas grade : nombre d’atteintes gg
- Masse tumorale volumineuse
- Anémie
- LDH ↑

Question 17

Facteurs pronostics liés au malade ? (6)

Answer 17

• Âge >60 ans
• AEG avec score OMS > 2 :
  * Stade 0 : abs de symptôme
  * Stade 1 : sujet symptomatique mais poursuivant une activité ambulatoire normale
  * Stade 2 : Sujet alité < 50 % de la journée
  * Stade 3 : sujet alité > 50 % de la journée
  * Stade 4 : sujet alité en permanence, nécessitant aide pour les gestes quotidiens
• Présence de signes généraux :
  * A : abs de signe
  * B : 1 des signes : fièvre, sueurs profuses, amaigrissement (>10 % poids sur 6 derniers M)
• Présence de signes bio d’infl :
  * a : abs de signes
  * b : présence de signes
• Lymphopénie, dans la maladie de Hodgkin
• Comorbidité associée

Question 18

Ces derniers facterus pronostics sont regroupés en 3 scores pronostics selon le type de lymphome, lesquels ?

Answer 18

• IPI (index pronostique international) pour lymphomes diffus à grandes C
• FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) pour lymphomes folliculaires
• Index pronostique des maladies de Hodgkin

Question 19

IPI (index pronostique international) pour lymphomes diffus à grandes C :

Quels sont les facteurs ? (5)

Comment sont classés les différents risques ?

Answer 19

Facteurs pronostics :

• Âge > 60ans
• Stade clinique (III ou IV)
• Index de performance ≥2
• Taux de LDH ↑
• Atteinte d’au moins deux sites extranodaux

Les risques :
Faible risque : 0, 1 facteur
Faible risque intermédiaire : 2 facteurs
Haut risque intermédiaire : 3 facteurs
Haut risque : 4 facteurs ou +

Question 20

FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) pour lymphomes folliculaires :

Quels facteurs pronostics ? (4)

Comment définit-on les risques ?

Answer 20

Facteurs pronostics :

• Stade (III-IV)
• LDH sanguine ↑
• Atteinte nodale > 4
• Hb < 120 g/I

Les riques :

• Faible : 0-1 facteurs
• Intermédiaire : 2 facteurs
• Haut : > ou = 3

Rq: voir taux de survie dans le cours

Question 21

Quels sont les facteurs pronostics de la maladie de Hodgkin ? (7)

Answer 21

Âge<: 45 ans
Sexe masculin
Stade IV
Albuminémie < 40 g/I
Hémoglobine < 10,5 g/I
Leucocytes > 15 x 109/L
Lymphopénie < 0,6 x 109/L ou <8 %

Question 22

Modalités de survie et de guérison :

Des LNH de bas grade de malignité ?

Des LNH agressifs ?

Lymphome Hodgkin ?

Answer 22

Lymphomes non hodgkiniens de bas grade de malignité :

• Durée de survie longue : 10ans
• Mais guérisons exceptionnelles

Lymphomes non hodgkiniens aressifs :
- Guérison 50% au prix de ttt lourds

Lymphome de Hodgkin :

• Espérance de guérison 90% si formes précoces
• Un peu >50 % seulement si formes étendues

Question 23

Traitement :

Les lymphomes relèvent-ils d’une PEC chirurgicale ?

Answer 23

• Non : ils sont très chimioSe

Question 24

Quels sont les lymphomes les +freq ?

Quels types de ttt est utilisé pour les traiter ?

Answer 24

• Lymphome non Hodgkinien B
• Ac monoclonaux anti-B (Rituximab) + chimioT

Question 25

Quelle surveillance propose-t-on dans un lymphome ?

Answer 25

• ExCl à périodes rapprochées pdt les 2 premières années suivant la fin du tt puis +espacées
• Imagerie après fin ttt, puis à 6 et 12mois

Question 26

Quel est le traitement du hodgkin ?

Quelle surveillance à long terme pour le hodgkin ?

Answer 26

• Association chimioT- radioT : svt utilisée car extension longtemps locorégional

Surveillance particulière à très long terme des complications suivantes (« rançon de la guérison ») :

• Pathologie thyroïdienne : hypothyroïdie
• Sténose des art coronaires
• LA et KC du sein IIR

Question 27

Lymphomes cutanés

Définition ?

Quel freq parmis les lymphomes ?

Quels sont les 2 sous-gropue les +impt ?

Answer 27

= proliférations lymphocytaires à point de départ cutané, sans atteinte extracutanée au diag

• 3ème lymphomes après lymphomes gg et digestifs
• Mycosis fongoïde + sd de Sézary
• Rq : ≠ des lymphomes systémiques IIrmt cutanés*

Question 28

Devant quels signes un lymphome cutané doit-il être évoqué ? (3)

Answer 28

Un lymphome cutané doit être évoqué devant : +++

• Plaques infiltrées prurigineuses d’évolution chro
• Erythrodermie
• 1 ou pls nodules

Question 29

Mycosis fongoïde :

Durée d’évolution ?

Evolution clinique ?

Answer 29

• longue : il évolue très lentement

Initialement :
- Plaques non infiltrées de pls centimètres érythématosquameuses, prédominant sur zones cachées de la lumière : seins, tronc et racine des membres (fesses++ en «caleçon»)
- Fixité, délimitation nette, aspect figuré de la plaque, prurit, résistance au ttt dermocorticoïde : très évocateurs du diag de mycosis fongoïde
Ultérieurement : lésions s’infiltrent (s’épaississent) => forme plaques figurées prurigineuses
Au fil des ans : nombre de lésions ↑ pouvant recouvrir totalité de la surface cut
Evolution possible → érythrodermie
Tumeurs cutanées peuvent aussi apparaître => pronostic +défavorable

Question 30

Histologie : caractéristiques au début ?

Pronostic ?

Traitement ?

Answer 30

• non spécifique : peut nécessiter répétition des biopsies
• Plutôt favorable, au stade localisé : espérance de vie = pop générale

Traitement :
- Sans atteinte extracutanée : ttt = : topiques locaux
* Dermocorticoïdes
* Badigeons de chlorméthine (Caryolysine®) ou
* Carmustine (BiCNU®) ou
* Photothérapie
- Cas résistant : ttt par interféron α, méthotrexate ou bexarotène

Question 31

Sd de Sézary :

Tableau clinique typique ?

Immunohistochimie ?

Histo ?

Pronostic ?

Answer 31

• Erythrodermie prurigineuse
• CD4/CD8 >10
• C de Sézary dans la peau et gg (on les retrouve aussi dans le sang)
• +défavorable que mycosis fongoïde

Question 32

Autres lymphome T cutanés :

Clinique ?

Pronostic ?

Papulose lymphomatoïde ?

Answer 32

• Papule-nodules ou tumeurs (unique ou multiple)

Pronostic :

• Excellent si lymphoprolif cut CD30+ (≠ de leur équivalent gg) : parfois spont régressives
• +réservé dans les autres formes

Papulose lymphomatoïde :

• Caractéristique clinique : papules érythémateuses, en nombre très variable, qui évoluent, chacune, spontanément → nécrose et disparaissent en laissant une cicatrice atrophique
• Evolution : sur pls années, voire 10aine d’années
• Majorité des cas : dermatose chro et bénigne
• 10% associée à : mycosis fongoïde, sd de Sézary ou Hodgkin
• Histologiquement : +svt, liée à la prolifération dans le derme de grands lymphocytes atypiques CD4+, CD3Q+

Question 33

Lymphome B cutanés :

Clinique ?

Answer 33

Clinique : papule-nodules, tumeurs ou plaques infiltrées

Anapaht => diag

Question 34

Diag différnetiel : pseudo lymphome cutanés :

Answer 34

Evolution : bénigne

Clinique : peut être exactement comme lymphomes T ou B sous forme de nodules ou plaques infiltrées

Eléments qui font la distinction :

• Confrontation anatomoclinique
• Immunophénotypage (perte d’expression de phénotype si lymphome)
• Mise en évidence d’un clone : monoclonalité n’est pas tjrs synonyme de malignité

Causes possibles : piqûres d’insectes, borréliose, ttt (pseudolymphomes médicamenteux)