Leucémie aiguë (Item 312) Flashcards
Dénition de leucémie aiguë ?
Leucémies aiguës (LA) = ensemble d’hémoP malignes caractérisées par l’expansion clonale des blastes dans la moelle osseuse (précurseurs des C sanguines bloqués à stade précoce de ≠°)
Incidence /100.000 ?
Incidence en France ?
Incidence standardisée : 4-5/100.000/an
Incidence : 3 000 nouveaux cas/an en Fr
Quels sont les 2 grands types de LA ?
Dans quelle population sont-elles respectivement +freq ?
LA myéloïdes (LAM) : freq ↑ avec l’âge (médiane : 65 ans)
LA lymphoblastiques (LAL) : ++chez l’enfant (1/3 KC de l’enfant), mais aussi l’adulte >50-60 ans
Les signes cliniques résultent de 2 conséquences de la maladie, lesquelles ?
Insuffisance médullaire
Syndrome tumoral
Quels sont les signes liés à l’insuffisance médullaire ? (3)
- Anémie (=> asthénie, paleur…) : installation rapide => svt mal tolérée
- Signes infectieux (car neutropénie) : sphère ORL ++ (→ angine ulcéro-nécrotique), svt sans caractère clinique spé : fièvre résistant aux ATB, sepsis grave
- Sd hémorragique cutané ou muqueux (car thrombopénie): purpura+++, ou hémorragies extériorisées +/- aggravée par CIVD
Quels sont les signes du syndrome tumoral ? (8)
- Hypertrophie organes hématopoïétiques : ADP et spléno/hépatoM (dans les LAL++)
Localisations particulières (d’emblée ou pdt évolution, parfois rechutes isolées) :
- Méningées => céphalées, paralysies des nf périph/crâniens
- Cutanées : sous forme de leucémides (LA monoblastiques)
- Gingivites hypertrophiques (LA monoblastiques)
- Osseuses => dlr (LAL de l’enfant ++) prédominant aux diaphyses proximales
- Atteinte testiculaire dans les LAL (enfant++)
Hleucocytose :
- Traduction clinique uniquement si majeure, >100 G/L
- Sd de leucostase dans capillaires pulmonaires et cérébraux
* Signes pulmonaires : hypoxie réfractaire parfois sévère, avec détresse respi
* Signes cérébraux : troubles de conscience → coma/convulsions
Quels examens paracliniques vont permettre le diagnostic ? (2)
Hémogramme
Ponction médullaire
Quelles anomalies retouve-t-on sur les différentes lignées à l’hémogramme ? (Hb, plq, PNN, leuco, blastes)
- Anémie presque constante et parfois sévère (Hb= 5-13 g/dl), normocytaire ou modérément macrocytaire (surtout LAM avec dysplasie multilignée), non régénérative
- Thrombopénie: très freq, parfois <10 G/L
- Neutropénie freq (< 1,5 G/L) ou agranulocytose d’emblée
- Leucocytose très variable : leucopénie (< 3G/L) → Hleucocytose majeure (> 100G/L)
-
Blastes circulants :
* Formes Hleucocytaires : représente l’essentiel des leucocytes
* Formes leucopénique : abs ou très rares
* Aspect morphologique varie d’une LA à l’autre : identification peut être difficile
La ponction médullaire est-elle nécessaire s’il existe des blastes circulants ?
Quel % de blaste au myélogramme par définition dans une LA ?
Quelles caractéristiques morphologiques au myélogramme ? (3) (LAL/LAM)
Quel élément de l’étude cytochimique affirme la nature myéloïde ?
- Oui, elle est systématique ++
- 20% +++, svt +, → 100%
- Moelle +svt richement Caire, pauvre en mégacaryocytes
LA lymphoblastiques : blastes taille petite/moyenne, cytoplasme peu abondant
LA myéloides: blastes contenant svt qq granulations, parfois 1/pls bâtonnets rouges (azurophiles) = « corps d’Auer » - étude cytochimique : activité enzymatique myéloperoxydase => LAM si (+) => forme de grains sombres (marron-vert) dans les blastes
Quels autres examens réalise-t-on sur les blastes ? (3)
Quelle précaution prend-t-on au cas où l’on est besoin de réétudier le matériel cellulaire ?
- Immunophénotypage des blastes
- Cytogénétique
- Biologie moléculaire
- Cryoconservation de blastes et matériel cellulaire systématique ++
Immunophénotypage :
Par quelle technique ?
Quels sont ses objectifs ? (2)
Pour quelle LA est-elle indispensable ?
- Cytométrie de flux
- Confirme la lignée (lymphoïde ou myéloïde) + apprécie le stade de ≠°
-
LAL : indispensable pour diag et classement
LAM : utile dans les qq cas de LAM cytologiquement très in≠ées
Cytogénétique:
Quel % d’anomalie du caryotype ?
Quelles anomalies peut-on retrouer ? (2)
Que permet-elle ? (2)
Anomalies caryotype : 50-60%
Anomalies: nbre ou structure (délétions, translocations)
Permettent de :
- *Classer** +précisément les ≠ types de LA
- *Définir** le pronostic
Biologie moléculaire = PCR
Quels sont ses 2 intérêts ?
Pronostic (recherche de certaines mutation) et suivi
Quelle place pour la biopsie de moelle ?
Inutile sauf si aspiration médullaire impossible et évoque LA avec myélofibrose associée
Quelles sont les 2 classifications possibles des LAM ? et leurs caractéristiques ?
Classification FAB: classe sur la morphologie en 8groupes de 0 à 7
Classification OMS 2008 :
Regroupe éléments cliniques, morpho, cytogénétiques et moléculaires => 4 catégories :
- LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes (30 % des LAM); Svt associées à un bon pronostic
Inclut :
* LA promyélocytaire avec t(15;17)
* LA myélomonocytaire avec inversion du K16
* LA myéloblastique avec t(8;21)
* LA monoblastique avec anomalie du gèneMLL
- LAM avec dysplasie multilignée (10-15 % LAM): C myéloïdes hors des blastes sont morphologiquement anormales; Pronostic : péjoratif
- LAM IIR à une chimioT (10-15 % LAM) ; Pronostic : mauvais pour une partie d’entre elles
- Autres types de LAM (40-50 % des LAM) : non incluable dans les 3 premières catégories => classification suivant formulation du groupe FAB
Quelle classification pour les LAL ?
Quel % de LAL B et T ?
Quel classement pour les LAL B ?
- Classification immunologique par cytométrie de flux : fct° expression d’Ag => LAL B ou T, et définit aussi leur stade
- LAL-B : 85% et LAL-T : 10-15%
- Classement des LAL B fct° : des anomalies cytogénétiques associées =>fort impact pronostique
Rq: Anomalies cytogénétiques et moléculaires : indispensables sur le plan pronostic et thérapeutique
LA promyélocytaire (LAM3):
Quelle anomalie freq à l’hémogramme ?
Quelle complication freq ?
Quelle translocation caractéristique ? quelle conséquence ?
Quel traitement ? (2)
- Pancytopénique svt
- CIVD
- t(15;17) =>limitation Caire au stade de promyélocyte
- ATRA (ac. tout trans-rétinoïque) + chimioT => survie sans rechute de 80% à 5 ans
LA monoblastique :
Quelle forme fréquente à l’hémogramme ?
Quelles localisations fréquentes ?
- Très svt formes Hleucocytaires
-
Localisations extramédullaires (méningées, cutanées, gingivales) : assez freq
=> ttt comporte une prophylaxie méningée
LAM du sujet âgé (>60ans) :
Quels signes svt associés ? (2)
Quelle Se au traitement ?
- Svt associées à : signes de myélodysplasie et anomalies caryotypiques complexes
- Svt moins chimiosensibles
LAM IIR à chimio-radioT :
Quel genre de caryotype ?
Quel pronostic ?
- Caryotype complexe
- Mauvais pronostic
LAL à K “Philadephie” :
LAL B ou LAL T ?
Quelle translocation caractéristique ?
Quel % des LAL adulte et LAL enfant ?
Quel pronostic ?
Quel ttt spécifique ?
- C’est une LAL B
- t(9;22)
- 30% des LAL adultes, <5% LAL enfant
- mauvais pronostic
- chimioT + inhibiteur tyrosine kinase
LA type Burkitt :
A -t-il un lien avec le lymphome de Burkitt ?
Svt associé à quel syndrome ?
Si ce sd est évité, quel pronostic ?
- Oui, <=> phase leucémique du lymphome de même nom
- sd de lyse tumorale majeur qui peut => décès en qq heures si non traité
- Si sd de lyse tumoral évité : forme de bon pronostic chez l’enfant et son pronostic s’améliore chez l’adulte grâce à des programmes de chimioT spé
Quelles sont les complications à rechercher systématiquement ? (3)
- CIVD
- Sd de lyse cellulaire
- localisation méningée
CIVD :
Svt dans quels types de LA ? (2)
Svt présente dans LA promyélocytaires et LA très hyperleucocytaires
Rq :↑ le risque hémorragique lié à la thrombopénie,++ lors du début de la chimioT
Rapidité d’un ttt adapté = urgence vitale
Sd de lyse cellulaire :
Quelles perturbations métaboliques ? (5)
A quel moment ce phénomène est augmenté ?
- => Huricémie, HK+, hCa2+ et Hphosphorémie => IRénale
- => ↑° LDH ∞ sd de lyse
- Phénomènes accru au début de la chimioT => réanimation hydroélectrolytique nécessaire
- Rq : au bilan bio une perturbation du BH signe svt une localisation spécifique*
La PL (à la recherche d’une localisation méningée) est systématique dans quelle LA ? (3)
Systématique (même si abs de signes d’appel), dans :
LAL, LA monoblastiques et LA Hleucocytaires
Quelle espérance de vie sans traitement ?
Quand une attitude uniquement symptomatique est-elle proposée ?
Pronostic des LA traitées est fct° de quels facteurs ? (5)
- Quelques semaines : décés par complication hémorragique ou infectieuse
- Si > 75 ans (chimioT trop toxique)
Facteurs pronostics :
- Age
- Comorbidités
- Cytogénétique
- Leucocytose
- Réponse au ttt initial
Quels sont les 3 groupes pronostics selon l’étude cytogénétique dans les LAM ?
Quelle anomalies cytogénétiques sont de bons (2) ou mauvais (2) pronostic dans les LAL de l’enfant ?
Quel facteur est de très mauvais pronostic dans les LAL de l’adulte ?
Dans les LAM, l’étude cytogénétique => 3 groupes pronostiques :
- « favorable » : t(15;17), t(8;21), inv(16)
- «intermédiaire» : LAM avec caryotype normal, ultérieurement étudiées en biologie moléculaire, à la recherche d’anomalies génomiques de bon ou mauvais pronostic
- «défavorable » : caryotypes complexes, anomalies des K5 et 7
Dans les LAL de l’enfant :
- Hyperdiploïdie (> 50 K) ou certaines translocations : bon pronostic
- Hypodiploïdie (<45 K) et la t(9;22) : mauvais pronostic
Dans les LAL de l’adulte :
- Pronostic moins bon que l’enfant
- t(9;22) : > 1/3 des adultes → très mauvais pronostic=> nécessite ttt spé
L’étiologie est le +svt inconnue.
Mais quels sont les principaux catégories de facteurs favorisants ? (6)
- ChimioT anticancéreuse
- Radiations ionisantes
- Facteurs génétiques
- Facteurs viraux
- Toxiques
- Hydrocarbures benzéniques
Quel % de LAM est lié aux chimioT ?
Quels sont les 2 principaux agents de chimioT qui => LA ? et quel délai avant apparition de la LA ?
Quelles anomalies génétiques favorisent les LA ? (3)
Quels sont les 2 virus liés respectivement à 2 formes de LA ?
- 10%
- Agents alkylants : délai 5-7ans, svt après phase de myélodysplasie
- Inhibiteurs de topoisomérase II : délai <2ans
Facteurs génétiques :
- Anomalies chromosomiques constitutionnelles (T21, maladie de Fanconi)
- Déficit de p53 (Sd de Li-Fraumeni)
- Déficits immunitaires constitutionnels (ataxie-télangiectasie)
Facteurs viraux :
- HTLV1 et leucémies-lymphomes T du Japon et des Antilles
- EBV et certaines leucémies de type Burkitt
De quels syndromes la LA peut-elle être l’acutisation ? (2)
- *Sd myéloprolifératifs chro ou néoplasies myéloprolifératives :**
- Leucémie myéloïde chro surtout avant l’apparition des inhibiteurs de tyrosine kinase
- Maladie de Vaquez
- Splénomégalie myéloïde
- Thrombocytémie essentielle +rarement
Sd myélodysplasiques
= formes particulières, de très mauvais pronostic
Quels peuvent être les 2 diagnostic différentiel ? (pose peu de pb si hémogramme bien réalisé et interprété)
Sd mononucléosiques de l’adolescent :
- Mononucléose infectieuse : clinique peut être inquiétante si elle associe : asthénie impte, polyADP et angine fébrile
Hémogramme : Hleucocytose de lymphocytes basophiles à tous les stades de l’immunostimulation, à bien ≠er des blastes leucémiques (cf Item 213)
Sd myélodysplasiques se ≠ie des LAM par une blastose médullaire et sanguine <20%
Sur quoi repose principalement le traitement des LAM et LAL ?
Quelle est la conséquence à la phase aiguë du traitement ?
- *ChimioT intensive tjrs associés** pour bénéficier de ≠ mécanismes d’action et empêcher certaines résistances:
- Anthracyclines et cytosinearabinoside : base du ttt des LAM
- LAL : idem + autres drogues +spé de cette maladie : vincristine, asparaginase, MTX (IV / intrathécal) et corticoïdes
- Insuffisance médullaire sévère/prolongée au moins dans sa phase initiale
Quelles sont les indications de la radiothérapie ? (2)
- Localisations neuroméningées : irradiation prophylactique/curative des (LAL de l’adulte et LA monoblastiques)
- Irradiation corporelle totale : préparation aux greffes de C souches hématopoïétiques
Chez qui sont prélevées les C souches hématopoïétique ? (3)
Cela correspond à quel type de greffe ?
Quel EI fait qu’on ne la propose pas aux sujets trop âgé ? quel % de survenu ?
C prélevées chez donneur sain :
- HLA familial génotypiquement identique ou, en son absence
- Volontaire non familial HLAcompatible ou
- Sang de cordon placentaire compatible
- Allogreffe
- EI : mortalité toxique ↑ (autour de 15%) => non proposée aux sujets trop âgés
Rq: Allogreffe permet :
Préparation chimio- et/ou radiothérapique à visée cytotoxique
+ effet curatif propre par réaction immunitaire antileucémique du greffon
Donner 2 exemples de thérapies ciblées ?
Agents à visée différenciatrice : ac. rétinoïque dans LAM 3
Agents bloquants spécifiquement un signal intraCaire dérégulé : inhibiteurs de tyrosine kinases dans les LAL avec K Philadelphie
Quelles sont les 3 grandes phases du traitement ?
Phase d’induction
Phase de consolidation
Phase d’entretien
Phase d’induction :
Quel traitement ?
Quelle conséquence sur les 2-3semaines qui suivent ?
Quel objectif ? comment est-il défini ?
- ChimioT intensive
- => aplasie sur 2-3semaines
-
objectif = rémission :
* moelle <5% de C jeunes ET
* Hémogramme normal
Phase de consolidation :
3 moyens possibles ?
Quelles préférence chez l’adulte et l’enfant ?
ChimioT ou autogreffe ou allogreffe
Adulte : allogreffe en 1ère rémission sauf si bon pronostic
Enfant : attente de rechute ou réservé à très mauvais pronostic pour l’allogreffe
Phase d’entretien :
Quels sont les 2 LA pour lesquelles on l’utilise svt ? cb de temps ?
LAL ou LA promyélocytaire sur environ 2 ans
Résultats :
Taux de rémission complète de LAL chez l’enfant ? taux de guérison ?
Taux de rémission complète de LAL chez l’adulte jeune ? taux rémission persistante ?
LAM : taux de rémission complète ? taux de rémissions prolongées ?
LAL de l’enfant : 90% de rémission complète et >70 % de guérison
LAL de l’adulte : taux de rémission complète chez l’adulte jeune = 80% (bcp +faible chez le patient âgé) mais rechutes freq avec seulement 20-30 % de rémissions persistantes (50 % si on peut faire une allogreffe)
LAM : 70% de rémissions complètes (80 % <60 ans, 50 % au-delà) et 30-40% de rémissions prolongées (50 % si allogreffe, < 25 % après 60 ans)
Quand se fait le +svt les rechutes ?
Comment évolue de le taux de nouvelles rémissions ?
- Dans les 2 premières années de rémission
- +faible et durée +courte que dans la 1ère poussée, sauf si utilisation de modalités de ttt ≠
Dans quelle LA retrouve +svt des atteintes cutanées et gingivites hypertrophiques ?
Dans quelle LA retrouve-t-on +svt une atteinte osseuse ou testiculaire ?
Quelle localisation préférentielle pour l’atteinte osseuse ?
- LA monoblastique
- LAL (enfant ++)
- Diaphyse proximale
